1、桥本甲状腺炎1中国甲状腺疾病诊治指南中华医学会内分泌学分会桥本甲状腺炎2Chronic lymphocytic thyroiditis桥本甲状腺炎内容n概 述n流行病学n病因和发病机制n病理n临床表现n实验室检查和辅助检查n诊断与鉴别诊断n治疗n预后桥本甲状腺炎内容n概 述n流行病学n病因和发病机制n病理n临床表现n实验室检查和辅助检查n诊断与鉴别诊断n治疗n预后桥本甲状腺炎Dr. Hakaru Hashimoto 桥本甲状腺炎概 述日本学者Hashimoto于1912年首先报道n桥本病 Hashimotos disease (HT)n慢性淋巴细胞性甲状腺炎 Chronic lymphocyt
2、ic thyroiditis (CLT) n自身免疫性甲状腺炎(AIT) Chronic autoimmune thyroiditis桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎 Hashimotos thyroiditis 萎缩性甲状腺炎atrophic thyroiditis 慢性淋巴细胞性甲状腺炎chronic autoimmune thyroiditis 无痛性甲状腺炎painless thyroiditis 产后甲状腺炎postpartum thyroiditis 自身免疫性甲状腺炎自身免疫性甲状腺炎autoimmune thyroiditis 概述-自身免疫性甲状腺炎分类桥本甲状腺炎分型特点1型自身免
3、疫性甲状腺炎(桥本病1型)1A 有甲状腺肿甲状腺功能正常促甲状腺激素(TSH)水平正常,常有抗甲状腺球蛋白(Tg)和甲状腺过氧化物酶(TPO)抗体存在。1B 无甲状腺肿2型自身免疫性甲状腺炎(桥本病2型)2A 有甲状腺肿(经典桥本病) 持续存在甲减TSH水平升高,常有抗Tg和TPO抗体存在，一些2B型伴有阻断型TSH受体抗体存在。2B 无甲状腺肿(原发性粘液性水肿，萎缩性甲状腺炎)2C 暂时加重的甲状腺炎可能开始表现为暂时的甲状腺毒症(血清甲状腺激素升高伴有甲状腺摄碘率减低), 然后经常出现暂时性甲减。但患者也可表现为暂时性甲减而没有之前的甲状腺毒症。抗Tg和TPO抗体存在。3型自身免疫性甲状
4、腺炎(Graves病)3A甲状腺功能亢进的Graves病甲状腺功能亢进或甲状腺功能正常而TSH被抑制，有刺激型TSH受体抗体存在，抗Tg和TPO抗体也常存在。概述-自身免疫性甲状腺炎分类桥本甲状腺炎Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2003;348:2646-2655. 桥本甲状腺炎内容n概 述n流行病学n病因和发病机制n病理n临床表现n实验室检查和辅助检查n诊断与鉴别诊断n治 疗桥本甲状腺炎流行病学n国外报告AIT患病率2%3%(按出现甲低病例计算)n发病率男性 0.8/1000，女性 3.5/100
5、0 患病率 F : M = 89 : 1n由甲状腺的病毒感染或病毒感染后情况引发n高发年龄在3050岁n年龄越大，患病率越高桥本甲状腺炎流行病学nHT是导致甲减的最常见病因，每年5%递增n女性多见，女性 : 男性 9-10 : 1n好发于3050岁，产后、儿童n流行率：0.4-1.5%(中国)n发病率：150/100 000(美国), 0-0.5%(中国)n高碘地区发病率增高n占甲状腺疾病的20-25%Teng W, Shan Z, Teng X, et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China. N Engl J Med.
6、 2006, 354(26):2783-93.桥本甲状腺炎内容n概 述n流行病学n病因和发病机制n病理n临床表现n实验室检查和辅助检查n诊断与鉴别诊断n治疗n预后桥本甲状腺炎病因和发病机制n遗传因素：HLAn环境因素：高碘、压力、污染等n自身免疫因素：Th1免疫异常，TPOAb、 TgAb、TSBAb；Fas, FasL, Bcl-2, CD86 与其它AIT(SLE、SS、慢活肝、恶性贫血等)并存n其它：与出生的季节、乳腺癌、甲状腺恶性淋巴瘤有关Teng W, Shan Z, Teng X, et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases
7、in China. N Engl J Med. 2006, 354(26):2783-93.桥本甲状腺炎Figure1.TheTAZ10transgenicmousemodel10andtheimmunologicalbasisforHashimotothyroiditis.(a)Thyroidfollicleandthelocationofthemajorthyroidautoantigens:thyroidperoxidase(TPO),thyroglobulin(Tg)andthethyroid-stimulatinghormonereceptor(TSHR).(b)Immunologi
8、calmechanismsleadingtothespectrumofhumanautoimmunitywithdifferingpathologicalandclinicalcharacteristics.GraveshyperthyroidismiscauseddirectlybyTSHRautoantibodiesthatactivatetheTSHR.HypothyroidisminHashimotothyroiditisisassociatedwithautoantibodiestoTPO(andlesscommonlytoTg),buttherelativecontribution
9、stothyrocytedamagebyautoantibodies,TPO-specificTcellsand/orcytokinesisunknown.TheTAZ10modelofQuaratinoet al.showsthatTPO-specificTcellsaresufficienttoinducethehistopathologicalandclinicalfeaturesofHashimotodisease.However,howCD8+TcellsandcytokinessecretedbyCD4+Tcellscontributetodestructionhasyettobe
10、determined.T3,triiodothyronine.桥本甲状腺炎内容n概 述n流行病学n病因和发病机制n病理n临床表现n实验室检查和辅助检查n诊断与鉴别诊断n治 疗n预后桥本甲状腺炎病理n肉眼：甲状腺弥漫性对称性肿大，稍呈结节状，质较韧，60g200g 左右，被膜轻度增厚，与周围组织无粘连，切面呈分叶状，色灰白灰黄n光镜：实质组织破坏、萎缩，大量淋巴细胞及不等量的嗜酸性粒细胞浸润、淋巴滤泡形成、纤维组织增生，有时可出现多核巨细胞 桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎The specimen in Panel A shows typical changes of Hashimotos
11、thyroiditis, including lymphoid follicles with germinal centers (G), small lymphocytes and plasma cells (P), thyroid follicles with Hrthle-cell metaplasia (H), and minimal colloid material (C). Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2003;348:2646-2655. G : 生发中心生发中心P : 浆细胞浆细胞H
12、 : H-c 化生化生C : 胶质物胶质物Hrthle-cell :许特尔细胞许特尔细胞, 大大嗜酸细胞嗜酸细胞桥本甲状腺炎内容n概 述n流行病学n病因和发病机制n病理n临床表现n实验室检查和辅助检查n诊断与鉴别诊断n治疗n预后桥本甲状腺炎临床表现n发病隐匿，早期无特殊表现n颈部增粗的表现：咽部不适、局部压迫等n甲状腺功能异常的表现： 甲亢:心慌、出汗等 甲减:怕冷、乏力、皮肤干燥、胸闷、心包积液等n特殊表现：桥本脑病、不孕、甲状腺淀粉样变、淋巴细胞性间质性肺炎等n合并症：淋巴瘤、其他自身免疫疾病等桥本甲状腺炎GRETINISM : 呆小症呆小症; MYEXEDEMA : 粘液性水肿粘液性水肿
13、桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎Identical male twins with Hashimotos thyroiditis were photographed at age 12. At age 8, they had the same height and appearance. During the intervening 4 years, small goiters developed and the growth of the twin on the right almost stopped. Biopsy indicated Hashimotos thyroiditis in each
14、 twins thyroid. 桥本甲状腺炎内容n概 述n流行病学n病因和发病机制n病理n临床表现n实验室检查和辅助检查n诊断与鉴别诊断n治疗n预后预后桥本甲状腺炎实验室检查和辅助检查n甲状腺功能：20%甲减，5%甲亢，余可正常n自身抗体： TPOAb， TgAb 明显增高n甲状腺超声：甲状腺肿大呈弥漫性病变,低回声区域(可多发，不均)或甲状腺结节n核素扫描：分布不均的 “破补丁” 现象，不作为诊断常规nFNAB：滤泡细胞嗜酸性变特征性改变,见浆细胞、巨细胞，背景较多淋巴细胞浸润桥本甲状腺炎甲状腺超声甲状腺超声桥本甲状腺炎Pathology of Hashimotos thyroiditis.
15、 In this typical view of severe Hashimotos thyroiditis, the normal thyroid follicles are small and greatly reduced in number, and with the hematoxylin and eosin stain are seen to be eosinophilic. There is marked fibrosis. The dominant feature is a profuse mononuclear lymphocytic infiltrate and lymph
16、oid germinal center formation. FNAB &Biopsy桥本甲状腺炎Hashimotos Thyroiditis The chronic inflammation includes lymphocytes and plasma cells FNAB &Biopsy桥本甲状腺炎Image Description: A dense infiltrate of plasma cells and lymphocytes with germinal center formation is seen in this thyroid. Cells of the individu
17、al colloid follicles often display abundant pink granular cytoplasm, which is referred to as oncocytic change, in this setting. These cells are referred to as Hurthle cells or oncocytes - these are metaplastic. (Oncocytes：嗜酸瘤细胞嗜酸瘤细胞)FNAB &Biopsy桥本甲状腺炎Fluorescent thyroid scan in thyroiditis. The norm
18、al thyroid scan (left) allows identification of a thyroid with normal stable (127I) stores throughout both lobes. A marked reduction in 127I content is apparent throughout the entire gland involved with Hashimotos thyroiditis (right). 桥本甲状腺炎实验室检查和辅助检查nRAIU(摄碘率)：一般低于正常，也可高于正常(合并Graves病)，早期可在正常水平 只用于鉴
19、别诊断和病期判断 n过氯酸钾排泌试验：60%患者阳性， 因假阳性率过高，一般不用桥本甲状腺炎内容n概 述n流行病学n病因和发病机制n病理n临床表现n实验室检查和辅助检查n诊断与鉴别诊断n治疗n预后桥本甲状腺炎诊断n甲状腺肿大、韧、有时峡部大或不对称、或伴结节n临床凡患者具有典型的临床表现,只要血中TgAb或TPOAb阳性，就可诊断n表现不典型者,需要有高滴度的抗甲状腺抗体测定结果才能诊断，即两种抗体用放免法测定时，连续2次结果大于或等于60%以上n同时有甲亢表现者，上述高滴度的抗体持续存在半年以上n甲状腺穿刺活检方法简便，有确诊价值n超声检查对诊断本病有一定意义桥本甲状腺炎诊断-诊断标准 n典
20、型的HT病例诊断并不困难，临床不典型病例容易漏诊或误诊nFisher于1975年提出5项指标的诊断方案甲状腺弥漫性肿大，质坚韧，表面不平或有结节TgAb或TPOAb阳性TSH 升高甲状腺扫描有不规则浓聚或稀疏过氯酸钾排泌试验阳性5 项中有2 项者可拟诊为HT，具有4 项者可确诊桥本甲状腺炎DiagnosisofHashimotosthyroiditis(chronicthyroiditis ) t *桥本甲状腺炎甲亢表现甲状腺肿大甲减表现和或和或甲状腺功能TPoAb，TgAb甲状腺超声或ECT临床诊断临床诊断HTFNAB确诊确诊HT临床表现典型，抗体升高临床表现不典型，抗体显著升高甲减伴甲状腺
21、萎缩临床诊断ATFNAB确诊ATHashimotos thyroiditis等慢性淋巴细胞性甲状腺炎的诊断流程等慢性淋巴细胞性甲状腺炎的诊断流程桥本甲状腺炎鉴别诊断n结节性甲状腺肿n单纯甲状腺肿nRiedel甲状腺炎(慢性纤维增生性甲状腺炎)nGraves病n甲状腺癌n甲状腺恶性淋巴瘤n无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎桥本甲状腺炎Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2003;348:2646-2655. 化脓性桥本甲状腺炎内容n概 述n流行病学n病因和发病机制n病理n临床表现n实验室检查和辅助检查n诊断与鉴别
22、诊断n治疗n预后桥本甲状腺炎治疗-治疗措施n治疗原则n内科治疗n手术治疗n中医中药n局部治疗 桥本甲状腺炎治疗-治疗原则n目前尚无法根治n纠正甲状腺功能异常及缩小显著肿大甲状腺n一般轻度弥漫性甲状腺肿又无明显压迫症状,不伴有甲状腺功能异常者勿需特殊治疗，可随诊观察n对甲状腺肿大明显并伴有压迫症状者,采用L -T4制剂治疗可减轻甲状腺肿n如有甲减者，则需采用TH替代治疗n一般不宜手术治疗,除非考虑恶性或解除压迫桥本甲状腺炎治疗-内科治疗n病因治疗属于自身免疫性疾病一般不主张全身应用糖皮质激素等免疫抑制药物可局部使用桥本甲状腺炎治疗-内科治疗n合并临床甲减者 药物：干甲状腺片、L-T4 剂量：干甲
23、状腺片2080mg，L-T4 25100g 原则：小剂量开始，逐步加量，至TSH下降甲状腺缩小。老年或有缺血性心脏病者, 更小剂量用起始，增加剂量应缓慢 每6周复查甲状腺功能（妊娠者每4周复查）桥本甲状腺炎治疗-内科治疗n合并亚临床甲减者 TSH在两倍以上需要治疗，同前 TSH在两倍以内，评估危险因素 老年人老年人 孕妇及不孕症者孕妇及不孕症者 生长发育期的儿童生长发育期的儿童 应接受治疗JAMA 2004 Jan 14;291(2):228-38桥本甲状腺炎治疗-内科治疗n合并甲亢者 一般不主张抗甲亢药物治疗 若用，小剂量、短程、密切复查甲功 对症治疗：心得安等 不用131I治疗及手术治疗桥
24、本甲状腺炎治疗-手术治疗n一般不主张手术治疗n有以下情况考虑手术 高度怀疑恶性病变或伴发肿瘤 压迫（尤气管）明显，药物治疗无法改善 合并GD，反复发作n术后随访甲状腺功能，注意及时替代治疗桥本甲状腺炎治疗-中医中药n中医中药在HT治疗方面积累了丰富的临床经验,有一定的实用价值 桥本甲状腺炎治疗-局部治疗n原理：应用糖皮质激素局部注射的方法，抑制甲状腺内部的免疫炎症反应n方法：每次每侧甲状腺叶内部注射地塞米松5mg，每周12次，连续 510 次为一疗程，可23个疗程n优点：操作简便、副作用小、避免全身糖皮质激素应用的副作用桥本甲状腺炎治疗n甲状腺功能正常者，如只有TPO增高，可随访(尤早期者)n
25、饮食：应低碘，高碘饮食可加重HTn不支持常规用糖皮质激素，对HT效果无大差别，预后影响不大n仅抗体阳性的HT孕妇不一定需要治疗，可观察；TSH大于2.5，可慎用L-T4nL-T4有报告可降低抗体水平桥本甲状腺炎预后nHT : a over life disease ?nHT并非完全不可逆转，部分患者可自行缓解，可能与下列因素有关年轻患者家族史阳性低碘饮食高摄碘率甲状腺肿大明显TSH升高明显桥本甲状腺炎最新进展和展望n诊断IL-8 ：未治疗的HT患者中经SAC刺激PMBC(外周血单核细胞) 产生IL- 8水平明显较正常对照组升高 PET：弥漫性F-18-FDG吸收可提示甲状腺炎，甲状腺的淋巴组织系统的活化可能是导致F-18-FDG吸收的原因，但应注意与甲状腺癌鉴别桥本甲状腺炎最新进展和展望n治疗IL-10干扰素 单抗 环胞素A(CsA) 局部注射 他汀类药物 硒 桥本甲状腺炎55Thanks中国甲状腺疾病诊治指南中华医学会内分泌学分会
