1、低血糖症1v定义： 低血糖症( hypoglycemia)是一组多种病因引起的以血浆葡萄糖(简称血糖)浓度过低，临床上以交感神经兴奋和脑细胞缺糖为主要特点的综合征。一般以血浆葡萄糖浓度低于2. 8mmo1/L 50mg/dl)作为低血糖症的标准。v低血糖反应2v 病因和临床分类v 临床上按低血糖症的发生与进食的关系分为空腹(吸收后)低血糖症和餐后(反应性)低血糖症。v临床上反复发生空腹低血糖提示有器质性疾病;v餐后引起的反应性低血糖症，多见于功能性疾病。某些器质性疾病(如胰岛素瘤)虽以空腹低血糖为主，但也可有餐后低血糖发作。3v一、空腹低血糖症v 1.内源性胰岛素分泌过多v 胰岛B细胞疾病:胰
2、岛素瘤、胰岛增生v 胰岛素分泌过多:促胰岛素分泌剂如磺脉类、苯甲酸类衍生物所致v 自身免疫性低血糖:胰岛素抗体v 2.药物性v 外源性胰岛素、磺酞脉类及饮酒、喷他眯、奎宁、水杨酸盐等v 3.重症疾病v 肝衰竭、心力衰竭、肾衰竭、脓毒血症、营养不良等v 4，胰岛素拮抗激素缺乏v 胰高糖素、生长激素、皮质醇及肾上腺单一或多种激素缺乏v 5.胰外肿瘤4v二、餐后(反应性)低血糖症v 1.糖类代谢酶的先天性缺乏（常显）:遗传性果糖不耐受症（果糖、蔗糖、山梨醇，A/1，6二磷酸果糖少，糖异生抑制。B/过量的1-膦酸果糖抑制肝细胞膦酸化酶，肝糖原分解抑制）。半乳糖血症（常隐）：酶缺乏，不能利用半乳糖。乳糖
3、分解为半乳糖和葡萄糖，中间产物半乳糖-1-磷酸抑制糖异生。v 2.特发性反应性低血糖症：包括特发性低血糖。神经质的女性，餐后2-4小时，从不在清晨发病，迷走神经兴奋，2.8mmol/l左右。v 3.滋养性低血糖症(包括倾倒综合征)v 4.肠外营养(静脉高营养)治疗v （5）.功能性低血糖症：功能性胰岛素分泌增多，青中年女性。v 6 .2型糖尿病早期出现的进餐后期低血糖症5v 病理生理v脑细胞所需要的能量几乎完全来自葡萄糖。血糖下降至2. 8 - 3. Ommol/L.胰岛素分泌受抑制,升糖激素(胰生糖素、肾上腺素、生长激素和糖皮质激素)分泌增加，出现交感神经兴奋症状。血糖下降至2.5-2.8m
4、mol/L)时，大脑皮层受抑制，继而波及皮层下中枢包括基底节、下丘脑及自主神经中枢，最后累v及延髓;低血糖纠正后，按上述顺序逆向恢复。6v 临床表现v (一)自主(交感)神经过度兴奋表现v 低血糖发作时交感神经和肾上腺髓质释放肾上腺素、去甲肾上腺素和一些肽类物质，表现为出汗、颤抖、心悸、紧张、焦虑、饥饿、流涎、软弱无力、面色苍白、心率加快、四肢冰凉、收缩压轻度升高等。7v (二)脑功能障碍的表现v 低血糖时中枢神经的表现可轻可重。初期表现为精神不集中，思维和语言迟钝，头晕、嗜睡、视物不清、步态不稳，可有幻觉、躁动、易怒、行为怪异等精神症状。皮层下受抑制时可出现骚动不安，甚而强直性惊厥、锥体束征
5、阳性。波及延髓时进入昏迷状态，各种反射消失，如果低血糖持续得不到纠正，常不易逆转甚至死亡。8v 【诊断与鉴别诊断v (一)低血糖症的确立v 根据低血糖典型表现(Whipple三联征)可确定:低血糖症状;发作时血糖低2.8mmo/L;供糖后低血糖症状迅速缓解。少数空腹血糖降低不明显或处于非发作期的患者，应多次检测有无空腹或吸收后低血糖，必要时采用48-72小时禁食试验。9v (二)评价低血糖症的实验室检查v 1.血浆胰岛素测定低血糖发作时，应同时测定血浆葡萄糖、胰岛素和C肽水平，以证实有无胰岛素和C肽不适当分泌过多。血糖2. 8mmo1/L时相应的胰岛素及C-肽高。10v2.胰岛素释放指数为血浆
6、胰岛素mU/L（我院pmol/L除以6.965=mu/L）与同一血标本测定的血糖值(mg/dl，1mmol=18mg/dl)之比。正常人该比值0.4，甚至1.0以上；血糖不低时此值0.3，无临床意义。v 3.血浆胰岛素原和C肽测定参考Marks和Teal e诊断标准:血糖20pmo1/L，应考虑胰岛素瘤。胰岛素瘤患者血浆胰岛素原比总胰岛素值应大于20%，可达30%- 90 0 %，说明胰岛素瘤可分泌较多胰岛素原。11v 4. 48-72小时饥饿试验少数未觉察的低血糖或处于非发作期以及高度怀疑胰岛素瘤的患者应在严密观察下进行，试验期应鼓励患者活动。开始前取血标本测血糖、胰岛素、C肽，之后每6小时
7、一次，若血糖(3. 3mmo1/L时，应改为每1 - 2小时一次;血糖200pmo1/L (ICMA)或胰岛素原5pmo1/L ICMA)可认为胰岛素分泌过多。v如胰岛素水平高而c肽水平低，可能为外源性胰岛素的因素。12v5.延长(5小时)口服葡萄糖耐量试验主要用于鉴别2型糖尿病早期出现的餐后晚发性低血糖症。方法:口服75g葡萄糖，测定服糖前、服糖后30分钟、1小时、2小时、3小时、4小时、5小时血糖、胰岛素和C肽。13v (三)鉴别诊断v 低血糖症的表现并非特异，表现以交感神经兴奋症状为主的易于识别，以脑缺糖为主v要表现者，可误诊为精神病、神经疾患(癫痫、短暂脑缺血发作)或脑血管意外等。14
8、15v(一)低血糖发作的处理v 轻者口服糖水、含糖饮料，或进食糖果（大白兔不行）、饼干、面包、馒头等即可缓解。重者和疑似低血糖昏迷的患者，应及时测定毛细血管血糖，甚至无需血糖结果，及时给予50%葡萄糖液60-100m1静脉注射，继以5%-10%葡萄糖液静脉滴注，必要时可加用氢化可的松100mg和(或)胰高糖素0. 5-lmg肌内或静脉注射。神志不清者，切忌喂食以避免呼吸道窒息。16v (二)病因治疗v 确诊为低血糖症尤其空腹低血糖发作者，.大多为器质性疾病所致，因进行对因治疗;若因药物引起者应停药或调整用药;疑胰岛素瘤者，应积极寻找致病原，应术前明确定位并进行肿瘤切除术，预后大多良好。17v常
9、见的低血糖症v胰岛素瘤(insulinoma)是器质性低血糖症中最常见原因，其中胰岛B细胞腺瘤约占84 %( 90%为单腺瘤v10%为多腺瘤)，其次为腺癌，弥漫性胰岛B细胞增生少见。肿瘤胰体、胰尾分布几率基本相等;异位者极少见。胰岛素瘤可为家族性，可与甲状旁腺瘤和垂体瘤并存(多发性内分泌腺瘤病I型)。个别胰岛素瘤还同时分泌胃泌素、胰高糖素、ACTH、生长抑素等。CT. MRI选择性胰血管造影和超声内镜有助于肿瘤的定位，最好通过术中超声和用手探摸来定位。18v 胰岛素自身免疫综合征】v 患者血中有胰岛素自身抗体和反常性低血糖症，且从未用过胰岛素，多见于日本和朝鲜人。低血糖发生在餐后3 -4小时，
10、其发生一与胰岛素抗体免疫复合体解离、释放游离胰岛素过多有关。可见于应用含琉基药物如治疗Graves病的甲琉咪哇以及卡托普利、青霉胺等。本症还可合并其他自身免疫病，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎等。应用糖皮质激素有效。19v 反应性低血糖症(非空腹低血糖症)v 为餐后早期(2-3小时)和后期(3一5小时)低血糖症，也称为食饵性低血糖症。v包括:v胃切除后食饵性低血糖症:因迷走神经功能亢进，促使胃肠激素刺激胰岛B细胞分泌过多的胰岛素，从而导致急性低血糖症。防治该类低血糖常采取减少富含糖类的食物、增加富含脂肪和蛋白质的食物，甚至服用抗胆碱药。v功能性食饵性低血糖症:患者并无手术史，常有疲
11、乏、焦虑、紧张、易激动、软弱、易饥饿、颤抖，与多动强迫行为有关。v胰岛增生伴低血糖症:患者并无胰岛素使用史，无遗传家族史，胰部分切除可能有效。v进餐后期低血糖症:多见于肥胖合并糖尿病者，因胰岛20vB细胞早期胰岛素释放降低，而到后期则有过多胰岛素分泌，从而引起晚发性低血糖症。v改变生活方式，减轻体重，应用药物(a葡萄糖苷酶抑制剂、餐时血糖调节剂)可缓解低血糖的发生。21v 药源性低血糖症v药物引起低血糖主要见于药物应用剂量过大、用法不当、摄食不足和不适当的运动等。老年和合并肾功能不全的糖尿病患者，应用氯磺丙脉、格列本脉极易发生严重、顽固和持续的低血糖;合并自主神经病变的糖尿,病患者，可发生未察觉的低血糖症。v许多药物如喷他眯、水杨酸类、对乙酞氨基酚、磺胺甲恶唑、三环类抗抑郁药，ACEI等可增强降糖作用，有诱发低血糖的危险。22
