1、心源性卒中的诊断及预防心源性卒中的诊断及预防 大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性心源性穿支动脉疾病穿支动脉疾病其他病因其他病因 病因不确定病因不确定多病因多病因无确定病因无确定病因动脉到动脉动脉到动脉栓塞栓塞载体动脉斑块载体动脉斑块堵塞穿支堵塞穿支低灌注低灌注/ /栓子清除下降栓子清除下降混合型混合型主动脉弓主动脉弓颅内外颅内外大动脉大动脉检查欠缺检查欠缺早期及远期预后更差早期及远期预后更差急性期干预措施：基本一致急性期干预措施：基本一致二级预防措施不同二级预防措施不同探讨诊断和预防探讨诊断和预防 l 心源性卒中( )：心源性缺血性卒中，特指心脏本身栓子脱落、或经过心脏的栓子l 心源性栓子（
2、）导致的心源性脑栓塞（, , ）。l 流域性梗死；l 分水岭梗死：微小栓子 l 心源性栓子不仅致心源性卒中（含小卒中），也可仅致l 既往多习惯将主动脉弓动脉粥样硬化斑块脱落导致的栓塞 （主动脉源性脑栓塞， ）作为心源性卒中的一部分，将其纳入大动脉粥样硬化性脑梗死范畴 徐安定, 等. 心源性脑梗死的诊断策略,中国神经与精神疾病杂志()诊断率还远远低于实际发病率漏诊原因：对心源性脑卒中缺乏足够的认识与重视导致心源性卒中的原因众多，有时不借助于一些特殊的检查容易被漏诊或误诊。最为重要的漏诊：阵发性，占或更高。诊断依赖于直接发现心源性栓子栓塞证据，但更为重要的是依赖于发现的病因（高危因素）的证据徐安定
3、, 等. 心源性脑梗死的诊断策略,中国神经与精神疾病杂志()l 持续性或阵发性房颤房扑（无论是否有左房血栓或自发性回声增强)l 二尖瓣狭窄l 人工心脏瓣膜l 四周内心肌梗死l 左心附壁血栓l 左心室室壁瘤l 病态窦房结综合症 肯定的病因l 扩张性心肌病； l射血分数欧洲新发卒中基于医院的登记研究 .我国缺血性卒中合并的低诊断现状 , , (): . , , (): . 缺血性卒中短暂性脑缺血发作患者合并心房颤动的筛查及抗栓治疗中国专家共识. 中华内科杂志，().国外报道缺血性卒中合并的比例约 数据 () , 中国大陆卒中合并报道远较国外报道低 选择组：. 纳入项研究方法：至少 监护新发：. (
4、). ()年及新指南年及新指南年中国专家共识年中国专家共识 中华内科杂志，().l缺血性卒中患者就诊时首先应仔细病史询问，初步确定患者有无阵发性心悸病史，每次体查应常规进行心律检查，以帮助发现心律失常的证据。l常规的病史询问及体格检查临床操作简单，可判断出部分心律失常患者，但难以辨别心律失常种类，极容易漏诊阵发性患者。.缺血性卒中合的筛查方法 、病史询问及体格检查中华内科杂志，().u 常规 连续心电监护u 欧美指南将导联、连续心电监护作为，级推荐 u 常规导：检测时间短，对阵发性诊断价值有限。u 连续心电监护：可提高对阵发性的诊断率，但限制因素u 重视程度、系统培训，自动识别和报警系统u 护
5、士培训，提高连续心电监护对的检出率，越长越高，等同 ；u 自动识别软件：比更高u 年的急性缺血性卒中早期管理指南中把至少小时的心电监护列入推荐（级推荐，类证据）。. . 系列心电检查系列心电检查中华内科杂志，().u u系统分析：个研究，例，无史且基线心电检测正常；有新发u系统分析：非选择组 ，选择组u欧美指南：不明原因的缺血性卒中患者，或考虑心源性脑栓塞但未查到其它病因时，应常规进行 u 系列心电检查系列心电检查中华内科杂志，().u 延长的监测技术 u多项小样本研究发现，对于隐源性缺血性卒中患者，若常规筛查中未发现，则或更长的心电监测可在约患者中发现阵发性u 27 监测植入性事件记录体外事
6、件记录 () 电极带 长程心电监测技术装置装置部位部位时程时程最低阈值最低阈值缺点缺点皮肤表面天数秒短程外循环记录仪皮肤表面天数秒需要患者运动动态远程记录仪皮肤表面天数秒患者依从性皮肤刺激花费植入循环记录仪皮下年分侵入性测不到分钟以内的花费双腔起搏器或除颤仪心内多年数秒只适用于危及生命的心律失常 长程心电监测技术 研究设计:卒中短暂性脑缺血发作 与 项对应的 电极带 ( ) 重复 监测房颤检出率: 房颤检出率: 重复重复（）（）天监测天监测（）（）值值绝对检出差异（绝对检出差异（)主要终点事件主要终点事件秒（天以内）（）秒（研究监测）（）次要终点事件次要终点事件分钟（）任何（）研究结果 首次检
7、出时间：通过延长监测时长提高检出率研究. 长程心电监测仪器选择： 、多数监测仪器要求皮肤黏膜 贴电极膜导致皮肤过敏； 、依靠患者自觉心悸的事件 触发监测仪会遗漏无症状 性房颤的检出长程心电监测时机及时长患者认知度及依从性检查花费 长程心电监测技术面临的挑战选择部分可能合并阵发性的病人进行长程监测不明原因栓塞患者评分法确定高度可能合并阵发性患者.评分法筛查潜在合并患者 等，例连续病例 首次提出的用于缺血性卒中合并筛查的评分方法 等，再次验证，例连续病例 诊断阵发性的敏感性和特异性分别达到和年年 评分评分项目年龄基线 左房增大 血管病因* 总分岁 岁岁糖尿病糖尿病既往卒中史既往卒中史. 、房颤患者
8、卒中风险常用危险分层工具 评分 年卒中率（）评分评分风险分层风险分层用药策略用药策略高危中危低危无需治疗心房颤动抗凝治疗中国专家共识（）. : 取代；分者推荐被认为并有利于鉴别真正低危患者 ; . 。 .*心肌梗死病史，外周动脉疾病，主动脉斑块危险因素积分充血性心力衰竭左室功能不全高血压年龄 岁糖尿病卒中血栓栓塞血管疾病*年龄岁性别（如：女性）最大积分最大积分总积分 风险年度血栓栓塞风险及评分以外的其他高危因素及评分以外的其他高危因素左心房、左心耳血栓左心房、左心耳血栓左心房扩大左心房扩大左心耳峰值血流速度下降（）左心耳峰值血流速度下降（）左心室收缩功能障碍左心室收缩功能障碍复杂的主动脉弓斑块
9、复杂的主动脉弓斑块、房颤患者卒中风险常用危险分层工具 、房颤患者抗栓治疗常用出血评分： 高出血风险高出血风险 ( (积分积分 ) )，需要严密观察和随访，需要严密观察和随访， 但并不表明不能使用但并不表明不能使用 危险因素积分高血压*肾功能及肝功能异常（各 分） 或 卒中出血 值不稳定高龄（年龄 岁 ）药物或饮酒（各 分）最大积分总积分大出血年风险 人 年：不能控制；：异常肝功：慢性肝病（肝硬化）胆红素升高倍，谷草、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶大于倍，异常肾功能：慢性透析、肾移植、血肌酐；:卒中病史：特别是腔隙性梗死； ：超出靶值；：药物：合并使用抗血小板药物、非甾体抗炎、皮质激素等. .华法林的局
10、限性 难以控制的原因必须通过监测来调整剂量 抗凝效果不可预测性 病人间，同一个体之间差异化 与药物、食物、酒精的相互间反应大 病人依从性差，生活方式受限 的时间在靶目标之外 结果：高危者抗凝不足，低危者抗凝过度。 . ; . ; . ; . ; . ; . ； . .出血风险，禁忌症多治疗窗口窄频繁验血药代动力学不可预测依从性药物与药物之间的相互作用食物与药物之间的相互作用欧美人群 华法林起始剂量不同1. 中华心血管病杂志()2. 心肺血管病杂志()3. , . . (). 达到目标时的剂量不同中国人群 中国人群达到目标时的华法林剂量低于欧美人群 亚洲患者的平均治疗窗内时间低于非亚洲患者()
11、与非亚洲患者()相比，亚洲患者()更容易发生抗凝不足（）: 国际标准化比率、新型口服抗凝剂 50 . . ; : . ; ; 概述及药代优点需要常规抗凝监测抗凝效果不可预测狭窄的治疗窗（ 范围）缓慢起效失效药物食物相互作用药物药物相互作用华法林抵抗频繁的剂量调整传统的口服抗凝药华法林 稳定、可预测的抗凝效果不受治疗窗限制起效迅速无需常规抗凝监测无食物相互作用药物相互作用少特异性阻断凝血途径新型口服抗凝药 . 凝血块凝血块IXIX因子因子X X因子因子VIIVII因子因子活化活化X X因子因子活化活化IIII因子因子（凝血酶）（凝血酶）IIII因子因子（凝血酶原）（凝血酶原）纤维蛋白原纤维蛋白原
12、纤维蛋白纤维蛋白 抗IIa药物： 达比达比加群加群活化的IX因子活化的VII因子 抗Xa药物： 阿哌沙班 利伐沙班 依度沙班华法林作用靶点肝素/低分子肝素作用靶点：单一靶点，拮抗剂研发中肝素华法林：多靶点，有拮抗剂53 , () ， , ()达比加群阿哌沙班利伐沙班 : , , , , . , : , . , : 、关于患者抗凝的指南共识推荐 伴的缺血性卒中患者，推荐长期口服抗凝剂治疗（级推荐，级证据）。抗凝剂可选择华法林（级推荐，级证据）或（达比加群、利伐沙班或阿哌沙班，级推荐，级证据）。的疗效不劣于或优于华法林，安全性更高。伴的缺血性卒中患者口服华法林过程中，应定期监测并调整其剂量，靶目标
13、值为（，）。对口服抗凝剂有禁忌、不依从或无条件使用者，推荐使用抗血小板治疗（级推荐，级证据）。氯吡格雷联合阿司匹林的疗效优于单用阿司匹林，但增加大出血风险，有一定的净效益（级推荐，级证据）。综合中国指南共识 、关于患者抗凝的指南共识推荐 欧洲指南（美国基本一致） , 。 .房颤瓣膜性房颤 单纯 （包括女性）口服抗凝药无需抗凝治疗 出血风险（评分）；病人的经济和意愿 建议 建议、关于患者抗凝的指南共识推荐 欧美指南综合性意见 评分为分为低危人群，分者属于中危人群，评分分时提示患者出血风险增高 用来确定出血风险，增加改善风险因素的意识(例如：血压、不稳定的和伴随药物)不应将评分增高视为抗凝治疗禁忌
14、证当评分增高时，应谨慎地进行获益风险的评估，制定适应的抗凝措施在使用新型抗凝药时，若评分分，应使用低剂量：达比加群 （），利伐沙班 （） 正确使用评分 左心耳封堵（) 华法林 (; ). 随访： () 和两个试验对比了与华法林的效果。结果显示在预防具有中度卒中风险的房颤患者中不劣于华法林，出血风险可能更低。也能降低禁忌患者的卒中风险。 长期随访结果显示，与华法林长期抗凝相比，封堵器在卒中、系统栓塞、心源性死亡复合终点上优于华法林。更重要的是其在预防心源性死亡及全因死亡终点上优于华法林。. ().）需要更多研究进一步证实！） 新型？）值得高度关注！ 适应症为：评分，同时具有以下情况之一： 不适合
15、长期口服抗凝； 服用华法林，达标的基础上仍发生卒中或栓塞事件； 评分。 年中华医学会心电生理和起搏分会等联合发布左心耳干预预防房颤患者血栓栓塞事件：目前的认识和建议 瓣膜性心脏病 . 对于有风湿性二尖瓣疾病和房颤的缺血性卒中或患者，推荐长期治疗（，）（，）。 . 对于有风湿性二尖瓣疾病但无房颤或其他可能病因（如颈动脉狭窄）的缺血性卒中或患者，考虑长期使用治疗（目标值为；范围：）替代抗血小板治疗（类，级证据）。 . 对于有风湿性二尖瓣疾病的缺血性卒中或患者，在足量治疗的基础上，可考虑联合阿司匹林治疗（类，级证据）。 瓣膜性心脏病 . 对于有局部主动脉弓或非风湿性二尖瓣疾病，但无房颤或其他抗凝指征
16、的缺血性卒中或患者，推荐抗血小板治疗（类，级证据）。 . 对于有二尖瓣环钙化但无房颤或其他抗凝指征的缺血性卒中或患者，推荐应用抗血小板治疗（类，级证据）。 . 对于有二尖瓣脱垂但无房颤或其他抗凝指征的缺血性卒中或患者，推荐抗血小板治疗（类，级证据）。 人工心脏瓣膜 . 对于使用人工主动脉瓣且使用前曾发生缺血性卒中或的患者，推荐治疗（目标值为；范围：）（类，级证据）。 . 对于使用人工二尖瓣或主动脉瓣且使用前曾发生缺血性卒中或的患者，如患者不存在较高出血风险，推荐在治疗的基础上联合应用阿司匹林 天（类，级证据）。 心肌梗死和血栓 . 缺血性卒中或患者出现急性前壁段抬高型心肌梗死，并有超声心动图或
17、其他心脏影像检查显示无明显左室附壁血栓形成但有前间壁无运动或异常运动，考虑应用治疗（目标值为；范围：）个月（类，级证据）。 . 缺血性卒中或患者，出现急性心肌梗死伴左室附壁血栓形成、前壁或心尖部室壁运动异常及左室射血分数，但由于非出血性不良事件而不能耐受时，应考虑阿哌沙班、低分子肝素（）、达比加群或利伐沙班替代治疗个月，以预防卒中或复发（类，级证据）。 心肌病 . 窦性心律的缺血性卒中或患者，超声心动图或其他心脏影像检查证实左房或左室血栓形成，推荐使用抗凝治疗至少个月（类，级证据）。 . 对于窦性心律的缺血性卒中或患者，伴有扩张型心肌病（左室射血分数）、限制性心肌病或人工左室辅助装置同时因非出
18、血性不良事件而不能耐受治疗时，与治疗相比，应用阿哌沙班、达比加群或利伐沙班预防卒中复发的获益尚未得到证实（类，级证据）和的结局英国伦敦大学卒中研究中心 等开展的一项国际合作的多中心联合分析研究研究纳入例患者（ 例， 例）。使用比例风险回归模型调整年龄、性别、基线格拉斯哥昏迷量表得分、部位、对数下体积、脑室内出血体积和颅内手术，对比分析 和 天内全因死亡率。结论：新型口服抗凝剂相关（）和维生素拮抗剂相关（）的基线体积、血肿扩张（）、天内死亡率、功能结局相似。 , . . . 对于发生颅内出血的房颤患者，抗凝治疗面临着两难的困境，不抗凝会面临血栓风险，而抗凝则会增加相关的出血风险。丹麦的个国家级数
19、据库的信息，收集年月日至年月日被诊断为房颤的患者数据，并筛选出发生颅内出血事件的患者。研究共纳入了名发生颅内出血事件的房颤患者，平均年龄为岁，其中为男性。在所有颅内出血事件中，共名患者为出血性脑卒中，名患者颅内出血继发于创伤。主要研究结果显示： 自发性脑出血和创伤性脑出血的房颤患者预后有所差异，并且在恢复华法林治疗时，应当考虑到这种差异； 自发性出血性卒中事件后恢复华法林治疗，与随后的缺血事件发生率较低相关，但复发性脑出血的相对危险度增加； 对于创伤性脑出血患者，恢复华法林治疗与缺血事件发生率较低有关，并且尽管恢复了华法林治疗，但复发性脑出血的相对风险仍较低；结论：对于那些接受华法林治疗的患者
20、，无论病因如何，恢复治疗均可导致缺血性和出血性卒中的发生率降低。均有助于降低脑出血事件后第年的死亡风险。 , , , . . , , . 美国纽约威尔康奈尔医学院的 等开展的一项系统性评价与分析表明，颅内出血（）后重启抗凝治疗能降低血栓栓塞并发症的风险，复发的风险相似。对符合纳入标准的项研究进行了 分析，共包括例患者。重启抗凝治疗能显著降低血栓栓塞并发症的风险（合并相对危险度：; ：; ）。该研究表明，后重启抗凝治疗与血栓栓塞并发症风险的降低相关，复发的风险类似。 , . : . . . 年 上发表了大样本的一个回顾性研究，一共 例患者，得出以下结论： .肯定了重启抗凝治疗能降低 年内的栓塞风险，并且不会明显增加再出血风险。 .不管对栓塞高危或低危患者来说，脑出血后 至 周重启抗凝是最佳的，即优化了获益，有最大化降低了风险。 , , , , , , . . . ().加强心源性卒中心房颤动诊断的检出率心源性卒中诊断的评估：STAF评分，LADS评分心房颤动的卒中预防评估：CHADS2，CHA2DS2-VASc评分，HAS-BLED 评分最新的文章对于抗凝治疗的意见
