1、下肢深静脉血栓形成的诊断治疗下肢深静脉血栓形成的诊断治疗Morgagni（莫尔加尼）（莫尔加尼） 被誉为被誉为“病理学之父病理学之父” 1761 年发表他一生中年发表他一生中最重要的著作最重要的著作疾病的疾病的位置与病因位置与病因，该书收，该书收载了几百个病例对临床载了几百个病例对临床症状、死前情况到尸解症状、死前情况到尸解发现，都作了详细记录发现，都作了详细记录Giovanni Batttista Morgagni (1682-1771)1761，首次发现，意大利，首次发现，意大利Virchow（鲁道夫（鲁道夫魏尔啸）魏尔啸） 细胞病理学创始人，主细胞病理学创始人，主要贡献是使用显微镜要贡献
2、是使用显微镜 著名发现肺动脉血栓栓著名发现肺动脉血栓栓塞及形成机制，提出栓塞及形成机制，提出栓塞这一术语，还提出塞这一术语，还提出“血栓形成三要素血栓形成三要素” ：静脉血液瘀滞、静脉系静脉血液瘀滞、静脉系统内皮损伤、血液高凝统内皮损伤、血液高凝状态状态Dudolf Virchow (1821-1902)1859，德国，德国首次报道抗凝治疗首次报道抗凝治疗 1959年年 Sevitt Lancet: 1959; 2: 981 The first proof that pulmonary embolism can be prevented Oral anticoagulant深静脉解剖概要深静脉
3、解剖概要 下肢静脉系统下肢静脉系统 浅静脉系统浅静脉系统 深静脉系统深静脉系统 髂静脉及下腔静脉髂静脉及下腔静脉 腰升静脉腰升静脉 生殖静脉生殖静脉 肾静脉肾静脉 上腔静脉及头臂静脉上腔静脉及头臂静脉下下肢肢静静脉脉系系统统模模式式图图髂静脉及下腔静脉髂静脉及下腔静脉肾静脉及生殖静脉肾静脉及生殖静脉上上腔腔静静脉脉静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(VTE)(VTE)深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVT）: 临床症状与受累静脉密切相关临床症状与受累静脉密切相关，如发生于肢体则表现为血栓阻塞远端的肢体红肿和疼痛如发生于肢体则表现为血栓阻塞远端的肢体红肿和疼痛肺血栓栓塞（肺血栓栓塞（PE）:栓栓子子主
4、要来源于下肢深静脉，也可来源主要来源于下肢深静脉，也可来源于盆腔静脉和上肢静脉于盆腔静脉和上肢静脉，是是VTE最严重临床表现形式最严重临床表现形式由于由于PEPE与与DVTDVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为静脉血栓栓塞程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为静脉血栓栓塞症症(venous thromboembolism(venous thromboembolism，VTE)VTE)VTEVTE是继是继急性心肌梗死和卒中之后急性心肌梗死和卒中之后位列位列第三位第三位的最的最常见的常见的致致死性死性心血管疾病心
5、血管疾病VTE流行病学流行病学 准确流行病学数据难以获得，相当比例准确流行病学数据难以获得，相当比例PE患者无临床症状患者无临床症状 美国白人和黑人中美国白人和黑人中VTEVTE年发病率分别为年发病率分别为108/10108/10万和万和78/1078/10万，万，每年新发每年新发VTEVTE超过超过9090万例，其中约万例，其中约3030万例死亡，非致死性万例死亡，非致死性VTEVTE包括包括37.6437.64万例万例DVTDVT和和23.7123.71万例万例PTEPTE，每年治疗非致命性每年治疗非致命性VTEVTE的直接花费高达的直接花费高达58-7858-78亿美元亿美元 欧洲欧洲V
6、TEVTE的年发病率高达的年发病率高达243/10243/10万（万（DVTDVT和和PTEPTE分别为分别为148/10148/10万和万和95/1095/10万），预计每年新发生万），预计每年新发生6868万例万例DVTDVT，4343万例万例PTEPTE和和6161万例万例PTSPTS，死亡约，死亡约5454万例万例 20152015年中国心血管病报告：年中国心血管病报告： 19971997年年20082008年全国年全国6060多家三多家三甲医院肺栓塞的发生率为甲医院肺栓塞的发生率为0.1%0.1%NaessNaess, J , J ThrombThromb Haemase,2007,
7、5:692-699 Haemase,2007,5:692-699HeitHeit, ATVB, 2008,28:370-372, ATVB, 2008,28:370-372VTE的形成机制的形成机制外科术后外科术后VTE“经济舱综合症经济舱综合症”最早出现在最早出现在2000年年一位一位28岁的英国妇女乘坐飞机从澳大利亚返回英岁的英国妇女乘坐飞机从澳大利亚返回英国，飞行时间长达国，飞行时间长达20多个小时多个小时到达伦敦机场便昏倒在地，抢救到达伦敦机场便昏倒在地，抢救2个小时后仍不个小时后仍不治死亡治死亡经济舱综合征：由于经济舱的座位非常狭小，乘经济舱综合征：由于经济舱的座位非常狭小，乘客长时
8、间久坐不动容易导致下肢深静脉血液回流客长时间久坐不动容易导致下肢深静脉血液回流不畅，容易形成下肢深静脉血栓，下飞机站立时不畅，容易形成下肢深静脉血栓，下飞机站立时血栓脱落，随血流进入肺动脉及其分支，阻断肺血栓脱落，随血流进入肺动脉及其分支，阻断肺动脉血流引起呼吸困难甚至猝死动脉血流引起呼吸困难甚至猝死e栓塞栓塞 2003年年ERJ报道：一位报道：一位32岁的网民经常使用电脑，每天连岁的网民经常使用电脑，每天连续使用续使用12至至18小时小时 起初小腿部肿胀和疼痛，逐渐出现胸闷且不断加重，后起初小腿部肿胀和疼痛，逐渐出现胸闷且不断加重，后来突然出现晕厥而被送进医院来突然出现晕厥而被送进医院 长期
9、静坐于电脑前，患者下肢静脉中形成大量血栓，血长期静坐于电脑前，患者下肢静脉中形成大量血栓，血栓脱落后游走至肺动脉，导致致命的肺栓塞栓脱落后游走至肺动脉，导致致命的肺栓塞 此病与过度使用电脑有直接关系，故被命名为此病与过度使用电脑有直接关系，故被命名为“e栓塞栓塞” 但但e栓塞并未引起上网一族广泛关注，每年仍有不少网民栓塞并未引起上网一族广泛关注，每年仍有不少网民尤其是少年网民由于长时间留恋于网吧而猝死的惨痛事尤其是少年网民由于长时间留恋于网吧而猝死的惨痛事件发生件发生危险因素危险因素 VTE危险因素包括遗传因素（危险因素包括遗传因素（Leiden因子因子V、凝血酶原基因凝血酶原基因突变突变20
10、210GA、抗凝血酶缺乏、蛋白、抗凝血酶缺乏、蛋白c缺乏、蛋白缺乏、蛋白s缺乏、缺乏、血型非血型非O型型）和和环境因素（往往是暂时性的）环境因素（往往是暂时性的） 按照诊断按照诊断VTE前前6周至周至3月内有无暂时性或可逆性的危险因月内有无暂时性或可逆性的危险因素（如手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药、激素替代素（如手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药、激素替代治疗等）可将治疗等）可将VTE分为分为“有诱因有诱因”和和“无诱因无诱因”两类两类 仍有仍有1/3 1/2的的VTE患者不能明确病因患者不能明确病因VTE常见危险因素及分类常见危险因素及分类强危险因素（强危险因素（OR 10） 髋部及腿部
11、骨折髋部及腿部骨折 髋关节和膝关节置换术髋关节和膝关节置换术 大的普外科手术大的普外科手术 重大创伤重大创伤 脊髓损伤脊髓损伤中等危险因素（中等危险因素（OR 29） 膝关节镜手术膝关节镜手术 中心静脉置管中心静脉置管 化疗化疗 慢性心衰或呼吸衰竭慢性心衰或呼吸衰竭 激素替代治疗激素替代治疗 恶性肿瘤恶性肿瘤 口服避孕药口服避孕药 瘫痪性中风瘫痪性中风 怀孕怀孕/产后产后 既往既往VTE病史病史 易栓症易栓症弱危险因素（弱危险因素（OR 2） 卧床卧床 长时间长时间/长距离旅行长距离旅行 高龄高龄 腔镜手术腔镜手术 肥胖肥胖 怀孕怀孕/产前产前 静脉曲张静脉曲张DVT症状症状 DVT约占约占V
12、TE的的2/3，好发于下肢深静脉，好发于下肢深静脉 症状差异大：可以无症状，或患肢突然肿胀、疼痛、软组症状差异大：可以无症状，或患肢突然肿胀、疼痛、软组织张力增强，活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部织张力增强，活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛位常有压痛 DVT如未及时诊断和处理，可能导致患肢症状逐渐加重，如未及时诊断和处理，可能导致患肢症状逐渐加重，严重者可诱发休克甚至导致静脉性坏疽严重者可诱发休克甚至导致静脉性坏疽 静脉血栓一旦脱落，可引起静脉血栓一旦脱落，可引起PTE，下肢近端（腘静脉或髂，下肢近端（腘静脉或髂股静脉部位）股静脉部位）DVT是是PTE血栓栓子的主要来源血
13、栓栓子的主要来源DVT体征体征下肢深静脉血栓形成三联征：腓肠肌压痛阳下肢深静脉血栓形成三联征：腓肠肌压痛阳性、股三角压痛阳性、肢体肿胀性、股三角压痛阳性、肢体肿胀查体两下肢周径相差查体两下肢周径相差1厘米以上、皮温升高、厘米以上、皮温升高、浅静脉扩张或显露、严重梗阻会出现紫绀浅静脉扩张或显露、严重梗阻会出现紫绀血栓位于小腿肌肉静脉丛时，血栓位于小腿肌肉静脉丛时， Homans 征征（患肢伸直，（患肢伸直， 足突然背屈时，引起小腿深部足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛，为肌肉疼痛，为Homans 征阳性）和征阳性）和Neuhof 征征呈阳性（压迫小腿后方，引起局部疼痛，为呈阳性（压迫小腿后方，引
14、起局部疼痛，为Neuhof征阳性）征阳性）注意注意: Homans 既不敏感，也不特异。既不敏感，也不特异。 50% 无无DVT的患者也存在的患者也存在同时触摸远端脉搏，评价毛细血管灌注同时触摸远端脉搏，评价毛细血管灌注血栓后综合征血栓后综合征 导致腿部静脉瓣功能障碍，细胞间隙会充满导致腿部静脉瓣功能障碍，细胞间隙会充满细胞外液细胞外液 DVT 慢性期可发生慢性期可发生PTS，主要症状是下肢肿，主要症状是下肢肿胀、疼痛（严重程度随时间的延长而变化），胀、疼痛（严重程度随时间的延长而变化），体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬
15、皮病和溃曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。疡。PTS 发生率为发生率为20% 50%诊断诊断 临床可能性评估临床可能性评估 依据患者的病史和临床表现依据患者的病史和临床表现 D-D-二聚体检查二聚体检查 影像学检查影像学检查 （常用静脉超声，其次选（常用静脉超声，其次选CTCT、MRIMRI或静脉造影）或静脉造影）Wells DVT评分评分原临床可能性评价：原临床可能性评价：0为低度；为低度；12分为中度；分为中度；3分为高度分为高度临床可能性简化评临床可能性简化评价价：1为不可能为不可能DVT；2为可能为可能DVT注：总分为各项之和。为若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准注：总分
16、为各项之和。为若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准Wells PS et al. N Engl J Med 349: 122735D-二聚体二聚体(D-dimer) D-二聚体二聚体：交联纤维蛋白在纤溶作用下产生的可溶性降解产物，交联纤维蛋白在纤溶作用下产生的可溶性降解产物，为特异性的纤溶过程标记物，血栓栓塞时因纤维蛋白溶解使其血为特异性的纤溶过程标记物，血栓栓塞时因纤维蛋白溶解使其血中浓度升高中浓度升高适合于低度、中度可能患者排除急性适合于低度、中度可能患者排除急性VTE敏感性约敏感性约95%不应用于临床高度可能、住院患者怀疑不应用于临床高度可能、住院患者怀疑PE、年龄、年龄65岁、妊娠
17、期间岁、妊娠期间D-二聚体增高时要考虑到血栓以外因素二聚体增高时要考虑到血栓以外因素：如肿瘤、炎症、感染、如肿瘤、炎症、感染、出血、创伤、手术和组织坏死等。出血、创伤、手术和组织坏死等。 VTE患者停用抗凝药物一个月后患者停用抗凝药物一个月后D-二聚体升高患者较二聚体升高患者较D-二聚体正常二聚体正常患者，血栓复发风险增加患者，血栓复发风险增加5倍倍 正常值：正常值：50岁以下岁以下 ELISA法：法：500ng/ml 50岁以上，年龄岁以上，年龄10D-二聚体二聚体(D-dimer) n 临床低度或中度临床低度或中度DVT可能患者可能患者，如使用如使用酶联免疫荧光或酶联免疫荧光或ELISA法
18、检测法检测D-二聚体为阴性可二聚体为阴性可基本基本除外除外DVTn 在肿瘤患者中，在肿瘤患者中，D-二聚体阴性不能安全有效地排除二聚体阴性不能安全有效地排除DVT，因此在因此在该类该类患者中可直接行影像学检查患者中可直接行影像学检查n 有有VTE病史病史如果如果D-二聚体阴性能二聚体阴性能可靠可靠地排除地排除VTE复发复发n D-二聚体二聚体 对对DVT (包括孤立腓肠肌包括孤立腓肠肌 DVT) 敏感性敏感性 80%，对肺栓塞敏感性对肺栓塞敏感性 95% 影像学检查影像学检查无创无创 深静脉超声深静脉超声 核医学核医学 CT 静脉显像静脉显像 MRI 静脉显像静脉显像 有创有创 静脉造影静脉造
19、影加压静脉超声（加压静脉超声（CUSCUS）加压血管超声加压血管超声+彩色彩色多普勒已经取代了静脉造影检查，成为多普勒已经取代了静脉造影检查，成为诊断诊断DVT的首选检查，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信的首选检查，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为号为DVT的特定征象的特定征象症状性症状性DVT采用采用CUS敏感性敏感性90%，特异性，特异性95%PE患者中使用患者中使用CUS可发现其中可发现其中30-50%合并合并DVT腘静脉以下远端腘静脉以下远端DVT相比近端相比近端DVT更为常见，而近端更为常见，而近端DVT合并合并急性急性PE的可能性相对更大的可能性相对更大便宜、无创、普遍开展便宜
20、、无创、普遍开展能鉴别其他腿部肿胀的原因，如肿瘤、囊肿、能鉴别其他腿部肿胀的原因，如肿瘤、囊肿、腘窝囊肿、腘窝囊肿、脓脓肿、动脉瘤或血肿肿、动脉瘤或血肿 深静脉血栓形成的超声诊断标准深静脉血栓形成的超声诊断标准 主要诊断标准主要诊断标准1、管腔不能被压瘪、管腔不能被压瘪2、管腔内实性回声、管腔内实性回声3、管腔内血流信号充盈缺损、管腔内血流信号充盈缺损4、血流频谱失去期相性改变，乏氏反应消失或减弱，、血流频谱失去期相性改变，乏氏反应消失或减弱，挤压远端肢体血流增强消失或减弱挤压远端肢体血流增强消失或减弱 次要诊断标准次要诊断标准1、乏氏动作时静脉内径增加小于、乏氏动作时静脉内径增加小于10%2
21、、静脉内径增宽或缩小、静脉内径增宽或缩小3、瓣膜改变（增厚、活动僵硬或固定）、瓣膜改变（增厚、活动僵硬或固定）4、静脉周围侧支循环形成、静脉周围侧支循环形成 核医学核医学 在放射性核素肺通气在放射性核素肺通气/灌注扫描（灌注扫描（V/Q）时同时行下肢）时同时行下肢静脉显像静脉显像 因为放射性同位素与成长的血栓结合，因此能够识别因为放射性同位素与成长的血栓结合，因此能够识别新鲜和陈旧血栓新鲜和陈旧血栓CT CT 静脉成像静脉成像 上肢静脉注入造影剂，通过计算时间恰好在下肢上肢静脉注入造影剂，通过计算时间恰好在下肢深静脉显影时，深静脉显影时，CT采集图像采集图像 CT静脉造影可与静脉造影可与CT肺
22、动脉造影同时完成，仅需注肺动脉造影同时完成，仅需注射一次造影剂射一次造影剂MRIMRI静脉成像静脉成像 MRI直接检查下肢静脉血栓较准确直接检查下肢静脉血栓较准确 直接血栓显像：血栓内红细胞的高铁血红蛋白的高直接血栓显像：血栓内红细胞的高铁血红蛋白的高信号信号 对腿、骨盆、肺部血栓的敏感性对腿、骨盆、肺部血栓的敏感性97% ，特异性，特异性95% 也能区分新鲜和陈旧血栓也能区分新鲜和陈旧血栓 可用于妊娠期可用于妊娠期 对怀疑首次下肢对怀疑首次下肢DVT，不推荐常规行，不推荐常规行CT 或或MRI成像成像静脉造影静脉造影 诊断诊断 DVT的金标准。通过足背静脉注射含碘造影剂，的金标准。通过足背静
23、脉注射含碘造影剂，显示整个下肢的深静脉系统。如果多个体位，持续存显示整个下肢的深静脉系统。如果多个体位，持续存在腔内充盈缺损，可诊断在腔内充盈缺损，可诊断DVT。如果反复注射造影剂，。如果反复注射造影剂，均某一段管腔完全未充盈，均某一段管腔完全未充盈， 则可疑则可疑DVT但还不能诊断但还不能诊断DVT 现在临床极少应用，主要在高度临床可能，但下肢血现在临床极少应用，主要在高度临床可能，但下肢血管超声阴性时使用管超声阴性时使用 另外在有既往血栓病史，症状复发但下肢血管超声无另外在有既往血栓病史，症状复发但下肢血管超声无法确诊时也可检查法确诊时也可检查易栓因素筛查易栓因素筛查 欧美人种易栓症的最常
24、见因素（欧美人种易栓症的最常见因素（14-26%）：因子因子V Leiden和凝血酶原和凝血酶原G20210A 这两个基因多态性位点在我国患者中鲜有报道这两个基因多态性位点在我国患者中鲜有报道 我国我国最常见的易栓因素是蛋白最常见的易栓因素是蛋白S和蛋白和蛋白C缺乏，分缺乏，分别可占我国别可占我国VTE 人群的人群的13.9%和和10.3% 血栓中心目前常规开展抗凝血酶血栓中心目前常规开展抗凝血酶III、蛋白、蛋白S、蛋白、蛋白C、狼疮抗凝物、抗磷脂抗体和全套凝血因子检、狼疮抗凝物、抗磷脂抗体和全套凝血因子检测测DVT诊断流程诊断流程DVT治疗治疗 早期治疗早期治疗抗凝治疗抗凝治疗溶栓治疗溶栓
25、治疗手术取栓手术取栓下腔静脉滤器下腔静脉滤器 长期治疗长期治疗抗凝治疗抗凝治疗 抗凝是抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、减的基本治疗，可抑制血栓蔓延、减轻症状、降低轻症状、降低PTE发生率和病死率发生率和病死率 并不能有效消除血栓、降低并不能有效消除血栓、降低PTS发生率发生率 高度怀疑高度怀疑DVT时，如无抗凝治疗的禁忌症，在时，如无抗凝治疗的禁忌症，在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据确诊结等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝果决定是否继续抗凝抗凝药物抗凝药物 普通肝素：起始剂量为普通肝素：起始剂量为80-100U/kg静脉推注，之后以静脉推注，之后以10-20
26、U/kg/h静脉泵入，以后每静脉泵入，以后每4-6小时根据小时根据APTT调整，调整，APTT维持在正常上限维持在正常上限1.5-2.5倍倍 低分子肝素：按体质量给药，每次低分子肝素：按体质量给药，每次100 U/kg，每，每12小小时时1次，皮下注射次，皮下注射 维生素维生素K拮抗剂（如华法林）拮抗剂（如华法林）:根据根据INR调整剂量调整剂量 间接间接Xa因子抑制剂（如磺达肝癸钠）因子抑制剂（如磺达肝癸钠） 口服直接口服直接Xa因子抑制剂因子抑制剂:EINSTEIN DVT研究（利伐沙研究（利伐沙班）、班）、AMPLIFY研究（阿哌沙班）研究（阿哌沙班）抗凝治疗安全性抗凝治疗安全性 所有抗
27、凝药物均有增加出血风险，尤其是治疗初期所有抗凝药物均有增加出血风险，尤其是治疗初期 年龄是华法林引起大出血的主要危险因素年龄是华法林引起大出血的主要危险因素 预防：增加患者依从性、避免应用与华法林相互作预防：增加患者依从性、避免应用与华法林相互作用药物、限制酒精摄入等用药物、限制酒精摄入等 避免给予负荷剂量，以避免因蛋白避免给予负荷剂量，以避免因蛋白C下降导致高凝下降导致高凝状态状态 快速基因检测仍存在争议快速基因检测仍存在争议 HIT是一少见而严重的并发症，可导致严重的动静是一少见而严重的并发症，可导致严重的动静脉血栓栓塞事件脉血栓栓塞事件ATIII + Xa + IIa(1:1 ratio
28、)普通肝素1930sATIII + Xa静脉间接Xa抑制剂2002IIa口服直接凝血酶抑制剂2004ATIII + Xa + IIa(Xa IIa)低分子量肝素1980sII, VII, IX, X(Protein C,S)华法林1940sXa口服直接IIa因子抑制剂达比加群酯；口服直接Xa抑制剂利伐沙班2008抗凝药物：从多靶点向单靶点转化抗凝药物：从多靶点向单靶点转化IIa静脉直接凝血酶抑制剂1990s2011口服直接Xa抑制剂阿哌沙班XaAPTTAPTT调调整剂量，整剂量，HITHIT等等起效失效慢、起效失效慢、个体变异、个体变异、治疗窗窄治疗窗窄HITHIT，非，非口服口服静脉用静脉用
29、药药抑制游离抑制游离XaXa，HITHIT肝毒性肝毒性抗凝药物的趋势：单靶点，有效，简便，安全抗凝药物的趋势：单靶点，有效，简便，安全Furie B, Furie BC. N Engl J Med. 2008; 359: 938-949日益增多的新型抗凝药物家族成员日益增多的新型抗凝药物家族成员Tahir et al. Thrombosis Journal 2013, 11:18新型抗凝药物特点新型抗凝药物特点 有效性与安全性方面至少与华法林相当有效性与安全性方面至少与华法林相当 每日一次或两次给药，较高的生物利用度每日一次或两次给药，较高的生物利用度 起效快，无需桥接治疗起效快，无需桥接治疗
30、 针对特定靶点（如因子针对特定靶点（如因子Xa或凝血酶）或凝血酶） 与其它药物或食物相互作用少与其它药物或食物相互作用少 安全范围宽：出血风险与血栓复发风险低安全范围宽：出血风险与血栓复发风险低 抗凝效果可预知或与剂量有关：无需监测抗凝效果可预知或与剂量有关：无需监测 毒副作用少毒副作用少 费用经济费用经济u 单一作用靶点：单一作用靶点：Xau 无需抗凝血酶，直接作用无需抗凝血酶，直接作用u 口服，固定剂量口服，固定剂量，生物利用度高生物利用度高 （80%-100%），），起效迅速起效迅速 （2-4h）u 半衰期中青年半衰期中青年7-11小时，老年小时，老年12小时小时u 经经CYP3A4代谢
31、，代谢，药物间相互作用少，药物间相互作用少， 不受食物影响不受食物影响u 药代学和药药代学和药效效学可预测学可预测，无需无需频繁监测频繁监测u 1/3原形从尿液排泄、原形从尿液排泄、2/3经肝脏代谢经肝脏代谢u 对对QTc间期无影响间期无影响利伐沙班利伐沙班利伐沙班直接与利伐沙班直接与 Xa因子的活性位点结合因子的活性位点结合RivaroxabanNNONHOSClOOORoehrig et al. J Med Chem 2005; Perzborn et al. J Thromb Haemost 2005; Kubitza et al. Eur J Clin Pharmacol 2005;
32、J Clin Pharmacol 2006a,b; Blood 2006; Br J Clin Pharmacol 2007;J Clin Pharmacol 2007用法用量用法用量 起始起始治疗治疗剂量为剂量为15mg bid 3周，后改为周，后改为20mg qd 预防剂量为预防剂量为20mg qd 轻度肝损或肾损（轻度肝损或肾损（CrCL 50-79ml/min）无需调量）无需调量；CrCL 30-49ml/min前前3周剂量不变，如出血风险高可周剂量不变，如出血风险高可3周后减周后减至至15mg qd；CrCL 15-29ml/min慎用慎用 CrCL15度，发生率度，发生率5%，PE
33、复发率增加，加放一个滤器复发率增加，加放一个滤器 滤器移位：过小或设计缺陷，滤器移位：过小或设计缺陷，1% 滤器不张：滤器缺陷、操作错误或滤器不张：滤器缺陷、操作错误或进入血栓，进入血栓，0.7-13.9% 植入位置错误植入位置错误 滤器植入方向错误滤器植入方向错误植入后并发症植入后并发症 下腔静脉血栓形成：下腔静脉血栓形成：2-10% 滤器断裂：严密观察，必要时可介滤器断裂：严密观察，必要时可介入或外科取出入或外科取出 穿孔：穿孔：0.3%，多数不需处理，少，多数不需处理，少数需要外科手术数需要外科手术 滤器回收并发症滤器回收并发症CardiovascCardiovasc DiagnDiag
34、n TherTher. 2016 Dec; 6(6): 632641. 2016 Dec; 6(6): 632641介入放射学杂志，介入放射学杂志，2011 202011 20（5 5）：）：340-344340-344滤器不张滤器不张 位置错误位置错误 腔静脉血栓形成腔静脉血栓形成 滤器内血栓形成滤器内血栓形成FDA警示：警示：2010.8.9建议置入滤器的医生以及负责这些患者继续治疗的医护人员，一旦PE保护不再需要时及时取出滤器！US Food and Drug Administration (2010) Medical devices.US Food and Drug Administr
35、ation (2010) Medical devices.滤器小结滤器小结 IVCFIVCF是临床医生治疗和预防是临床医生治疗和预防PEPE不可或缺的重要手段不可或缺的重要手段 临床实践应根据患者具体情况制定，不要拘泥于指南临床实践应根据患者具体情况制定，不要拘泥于指南 由于永久滤器的局限性，应尽量选择临时、可回收或由于永久滤器的局限性，应尽量选择临时、可回收或可转换滤器可转换滤器 提高提高IVCFIVCF取出率或转换率十分重要取出率或转换率十分重要抗凝治疗时间抗凝治疗时间建议时间建议时间推荐等级推荐等级继发于一过性或可逆性危险因继发于一过性或可逆性危险因素的首次素的首次PE3月月1A首次首次
36、PE(原因不明、特发性）原因不明、特发性）至少至少3月月1A 首次抗凝治疗接近首次抗凝治疗接近3月时月时评估是否长期治疗评估是否长期治疗1C 没有禁忌症没有禁忌症长期治疗长期治疗1A 长期治疗过程中长期治疗过程中定期评估获益定期评估获益-出血风险出血风险1CPE复发或高凝状态复发或高凝状态长期治疗长期治疗 1APE继发于肿瘤继发于肿瘤长期治疗，前长期治疗，前3-6月最好用月最好用LMWH，只，只要肿瘤活动就应抗凝治疗要肿瘤活动就应抗凝治疗1AKearon C, Chest 2008; 133 (6 suppl):454S545S.长期治疗长期治疗 继发于一过性危险因素（如外科手术）的初发继发于
37、一过性危险因素（如外科手术）的初发DVT，建议抗凝建议抗凝3个月个月 危险因素不明的初发危险因素不明的初发DVT，建议抗凝，建议抗凝6-12个月或更个月或更长长 伴有癌症的首次发生伴有癌症的首次发生DVT，建议长期抗凝，建议长期抗凝 具有血栓形成原发性危险因素的初发具有血栓形成原发性危险因素的初发DVT患者或反患者或反复发病的复发病的DVT患者，建议长期抗凝，但需定期进行患者，建议长期抗凝，但需定期进行风险效益评估风险效益评估小小 结结 静脉血栓栓塞症是常见心血管疾病，急性肺栓塞静脉血栓栓塞症是常见心血管疾病，急性肺栓塞致死率排在急性心肌梗死、脑卒中之后位列第三致死率排在急性心肌梗死、脑卒中之后位列第三 加压静脉超声在加压静脉超声在DVT诊断流程中占具重要地位诊断流程中占具重要地位 抗凝治疗是抗凝治疗是VTE治疗基石治疗基石 新型抗凝药物希望与挑战并存新型抗凝药物希望与挑战并存
