1、缺血性脑血管病,卫生部北京医院 神经内科 龚 涛,缺血性脑血管病,概述 概念与流行病学 病因（危险因素病因机制） 诊断 治疗 预后,缺血性脑血管病,1、掌握：短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack, TIA)、脑梗死（脑血栓形成和脑栓塞，thrombosis,embolism) 诊断、鉴别诊断要点和治疗原则。 2、熟悉：病因和危险因素 3、了解：分类、流行病学、脑循环解剖、主要血管闭塞后的症状 4、拓展：脑缺血的病理生理、缺血半暗带、缺血性卒中治疗进展,神经系统解剖结构,循环系统动脉在全身的分布,一、IS/TIA治疗靶点,大动脉-小动脉 心脏 微循环+侧枝循环 静
2、脉系统 血脑屏障 神经组织 神经血管单元,缺血性脑血管病的概念,脑血管病的定义,各种血管源性病因引起的脑部疾病的总称（脑动脉、毛细血管网、脑静脉）。 “血管源性病因”指（1）心血管系统和其它系统或器官的病损，累及脑部血管和循环的功能。最常见的是动脉粥样硬化；其次有心源性栓塞、脑灌注不够；（2）颅内血管本身病变：发育异常、创伤、肿瘤。,不同病理形式的脑血管病,脑灌注量、血液成分、异常栓子 梗塞、出血、占位,脑卒中的概念,脑卒中：因为血液循环障碍导致的神经功能突然受损，病理上表现为脑动脉梗阻所致的脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞）或脑动脉破裂所致的脑出血及蛛网膜下腔出血，症状与体征持续时间大于24小时。
3、 短暂性脑缺血发作（TIA）：突发脑、脊髓及视网膜血管源性功能缺损，影像学无病理改变的证据。 1、第一时期：1950s-1990s，临床时间窗 2、第二时期：2002，临床时间窗（1h），溶栓 3、第三时期：2012，病理改变,脑血管病分类,1、按起病形式 急性：突然起病的脑血液循环障碍，表现为局灶性神经功能缺失，甚至伴发意识障碍，又称脑血管意外、中风或脑卒中(stroke)。高血压脑病是急性脑血管病的一种特殊形式。 慢性：如慢性脑供血不足(脑动脉粥样硬化, cerebral atherosclerosis)、血管性痴呆。 2、按病理性质份：缺血性、出血性、其它（如占位等）。,脑血管病分类 （
4、ICD-10),1、I00-I99(循环系统疾病），包括I10和I15高血压相关脑病 I60：蛛网膜下腔出血；I61：脑内出血 162：其他非创伤性颅内出血 I63：脑梗死：cerebral infarction I64:卒中（Stroke,中风），未特指为出血或梗死 I65：入脑前动脉的闭塞和狭窄，未造成脑梗死 I66：大脑动脉的闭塞和狭窄，未造成脑梗死 I67：其他脑血管病：脑血管本身疾病所致 I68：分类于他处的疾病引起的脑血管疾患 I69：脑血管病后遗症,脑血管病分类 （ICD-10),2、其他系统涉及到的脑血管疾病 F01：血管性痴呆，Vascular dementia：F00-F9
5、9精神行为障碍 G45：短暂性脑缺血发作和相关综合征，transient cerebral ischemic attacks and related syndromes（G00-G99：神经系统疾病 G46：脑血管疾病引起的脑血管综合征，Vascular syndromes of brain in cerebrovascular diseases（I60-I67+）：如Weber综合征 P91.0：新生儿大脑缺血：Neonatal cerebral ischaemia(P90-P96：起源于围生期的其他疾病) S06：颅内损伤（intracranial injuries）,缺血性卒中/TIA的
6、病因 （危险因素-病因-机制）,缺血性卒中/TIA发病机制 （危险因素-病因-机制）,发病机制： 微栓子 脑灌注下降 其他：炎症、机械压迫、血管痉挛、高凝状态等 危险因素： （1）不可改变：年龄、性别、低出生体重、种族、遗传（5） （2）可改变：高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常、房颤（非瓣膜）、其他心脏病、无症状颈动脉狭窄、镰状细胞病、激素替代治疗、口服避孕药、饮食与营养、缺乏活动、肥胖（13） （3）潜在可改变：偏头疼、代谢综合征、饮酒、药物滥用、睡眠障碍、高同型半胱氨酸血症、脂蛋白a增高、高凝状态、炎症和感染（9）,TOAST CISS (Chinese Ischemic Stroke Su
7、bclassification),粥样硬化血栓形成,心源性,小/微血管,其他,原因不明,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,无确定病因,难分类病因,动脉到动脉 栓塞,粥样硬化血栓性 穿支闭塞,低灌注/ 栓子清除下降,混合型,粥样硬化,玻璃样变,肯定,很可能,可能,肯定,很可能,可能,颈椎压迫椎动脉 （Rotational VB ischemia）,DSA检查结果,Rotational VB ischemia,TCD动态检查结果,图解血栓形成 【血管内】, ,管腔内血栓形成 血小板 受损血管内皮 凝血因子 纤维蛋白原 血凝块(血栓) （抗聚） （抗凝） （降纤） （溶栓）
8、,LDL,LDL,内皮细胞,管腔,单核细胞,巨噬细胞,泡沫细胞,内膜,氧化修饰 LDL,M-CSF,细胞增殖、退化,MCP-1,穿越,VCAM-1,粘附,SR-A,普罗布考(之乐),他汀类调脂治疗,之乐针对氧化应激抗AS的主要机制,普罗布考(之乐),N Engl J Med, 1999;340:115-126,CMAJ. 2004;30:170(7):1123-33 Thim T, J Intern Med. 2008;263(5):506-16 Physiol Genomics. May 2011; 43(10): 521528.,导致临床血管事件的关键：易损斑块破裂 【（内皮下）避免“豆腐
9、渣工程”】,缺血性卒中/TIA的病因和发病机制分型的诊断流程,诊断程序,突发神经功能缺损 临床特点+头部影像学检查 确定脑卒中的性质、部位、严重程度 鉴别诊断+溶栓治疗的评估 病因诊断 对因治疗,缺血性脑卒中临床期诊疗程序,生物学发病期、临床前期LAD的检查，一级预防 接诊（询问病史、一般及神经系统体格检查） 影象学检查（CT，必要时MRI） 血液学检查 心脏检查 脑血管检查 一般检查 特殊检查 对症处置（循证医学） 康复与二级预防,辅助检查一般检查,血液学检查：血常规、血沉、凝血象、 心脏检查：心电图、超声心动图 常规化验：如尿常规、粪常规、血生化、同型半胱胺酸、超敏C反应蛋白等； 其他脏器
10、仪器检查：如胸片、颈椎片、腹部B超等 病理检查,辅助检查特殊检查,（1）影像学检查：头部CT、MRI （2）脑灌注量检查 CT技术 MRI技术 同位素技术：PET、SPECT TCD （3）脑血管检查：CTA、MRA、DSA、TCD、DUS,小动脉疾病,粥样硬化血栓形成,心源性栓塞,其他原因,缺血性卒中/TIA的CISS诊断流程：,一、大动脉粥样硬化,肯定,很可能,同时符合以下条件： 排除了仅限于某一穿支动脉供血区孤立梗死灶之外的任一急性梗死灶类型 不合并心源性栓塞证据 并排除了其他肯定的病因,同时符合以下条件： 仅发生在某一穿支动脉供血区的孤立梗死灶 不考虑梗死病灶大小 其父动脉存在大动脉粥
11、样硬化闭塞/狭窄 不合并心源性栓塞证据,可能,穿支动脉孤立梗死灶 累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶 无论何种类型的梗死灶,极高危（I） 介入、手术 强化抗血小板、他汀降脂,血流灌注不足 动脉-动脉栓塞,稳定斑块,极高危（II） 强化抗血小板 强化他汀降脂,暂时稳定 有潜在极大风险,+ 危险因素,极高危（I） 强化抗血小板 强化他汀降脂,活动性： 血栓形成 动脉-动脉栓塞,易损斑块,第一步，寻找动脉粥样硬化斑块位置（定位）,第二步，寻找并评估易损斑块（定性）,易损斑块,CTA、MRA、DSA TCD（狭窄超过50%，无形态学）,颈动脉超声、CTA、MRA、DSA TCD（狭窄超过50
12、%，无形态学）,经食道超声 主动脉弓MRI,第一步，寻找动脉粥样硬化斑块(定位）,第二步，寻找易损斑块（定性）的辅助检测手段,溃疡,易损斑块？,CTA颈动脉溃疡斑块与病理比较,Saba, L. AJNR Am J Neuroradiol, 2007. 28(6): p. 1061-6.,103例 CTA和CEA病理比较,敏感性93% 特异性98%,识别易损斑块（纤维冒完整性、溃疡、回声等）,颈动脉超声,斑块回声：低回声可能是血栓、出血或胆固醇；中等回声是纤维组织 而高回声则代表钙化 稳定斑块：底部钙化的斑块和纤维组织含量多的斑块相对稳定； 易损斑块：内部存在丰富胆固醇和出血、表面溃疡的斑块属于
13、易损斑块,间接证据-DWI的优点,可以在梗死后数分钟内显示超急性期缺血病灶 能发现T2加权像无法识别的小的皮层梗死或脑干梗死 区别新旧梗死灶 能发现开展不同诊断性或治疗性措施后出现的无症状梗死灶 显示近半数临床表现为TIA患者的相关梗死灶 显示包括症状性和无症状性的急性多发梗死灶 可以识别早期甚至是无症状的复发性缺血损害,DWI是研究发病机制的一种很好的方法,分水岭梗死的类型,A：前分水岭区；B：后分水岭区；C：前分水岭区+后分水岭区； D和E：内分水岭区；F：内分水岭区和流域性梗死合并存在,MES的存在说明斑块易损结论,MES（）,病理 溃疡和血栓形成,彩超 低回声和溃疡,DSA 溃疡,其他
14、判断斑块易损方法,很好的相关性,结论：MES存在是动脉粥样硬化斑块易损的可靠标志,微栓子信号在哪些病人中被检测到?,心脏 房颤 人工心辦膜病 卵圆孔未闭 动脉粥样硬化 颈动脉粥样硬化 颅內大动脉粥样硬化 主动脉弓粥样硬化 颈动脉内膜剥脱术 介入检查和治疗 血管造影 动脉内支架,Xe-CT（左）与PCT（右）,功能磁共振(MRI)的检查,机制,分水岭梗死 有或无 动脉狭窄 灌注降低 微栓子信号,皮层或多发梗死灶 微栓子信号,穿支动脉孤立梗死 父动脉狭窄,混合型,动脉到动脉 栓塞型,低灌注/ 栓子清除下降型,粥样硬化 血栓性穿支闭塞,粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA,混合型：动脉到动脉栓塞+低
15、灌注/栓子清除下降,二、心源性,肯定,很可能,心源性栓塞高危证据；双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶。 心源性栓塞高危证据；累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞,双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶；不管是否存在心源性栓塞的高危或者低危证据。 累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；存在同期全身栓塞证据，不管是否存在心源性栓塞的高危或者低危证据。,可能,心源性栓塞高危证据，无论何种类型的急性梗死（除外
16、了穿支动脉孤立梗死灶类型），尚未进行颅内外大动脉病变的血管影像学检查。 合并心源性脑栓塞的低危证据，55岁不明原因的缺血性卒中/TIA。,后面有放大的,梗死面积往往比较大 或多发累及前后循环,房颤病史,心电图 Holter所见,二、心源性栓塞的诊断,小动脉疾病,心源性栓塞,其他原因,三、缺血性卒中/TIA的CISS诊断流程,10-20%,粥样硬化血栓形成,40-50%,三、小/微血管病,1、这里主要指常见原因的小血管病，不常见原因的小血管病归类到其它原因中 2、根据不同的病理改变，常见原因小血管病分成两类 一类是穿支末端的微小动脉玻璃样变 另一类是穿支主干的动脉粥样硬化,大动脉病变大梗死,大动
17、脉病变小梗死,小动脉病变小梗死,小动脉病变大梗死,关于小血管病需要澄清的几个问题,小血管病有三种类型，腔梗只是其中一种 穿支动脉孤立梗死灶病理机制： 小动脉玻璃样变 穿支主干动脉粥样硬化 大动脉粥样硬化延伸或血栓堵塞穿支动脉开口 腔梗诊断要慎重（排除大动脉粥样硬化后方能诊断） 头颅CT诊断的“腔梗”未必就是腔梗，有些微小的梗死灶CT不一定能发现 即使DWI上的“腔梗”也未必一定是小动脉病变引起,四、其他病因,肯定,很可能,同时符合以下条件： 有特殊的疾病，该病变累及与临床相吻合的脑动脉，如血管相关的、感染性、遗传性、血液系统、血管炎、其他等。 血液化验、脑脊液化验、动脉造影可以发现这些罕见原因
18、。 也已经排除了心源性栓塞和大动脉粥样硬化。,有特殊病变的肯定证据，并在时间和部位上与脑梗死的发生密切相关，如心脏和动脉手术、心血管介入治疗,可能,上述特殊病因也未完全确诊，又缺乏心源性或动脉粥样硬化证据,五、病因不确定,无确定病因：未发现可能的病因，除非再做更深入的检查；或者虽有但均为不确定病因。 难分类病因：存在一个以上肯定的发病原因，但每一病因都只是可能的证据，难以用单一病因解释。,缺血性卒中/TIA防治与预后,缺血性卒中/TIA防治、预后,一、防治：可防可治 1、一级预防 2、急性期治疗 3、二级预防：可防 4、三级预防（康复，改善预后） 二、预后 脑血管病：第一致死、致残疾病,缺血性
19、脑卒中/TIA急性期处理,卒中单元：ABC(airway/blood/ciculation) 血管再通：溶栓、抗凝、抗血小板聚集、降纤、外科手术与介入； 维持血容量：血压管理、扩容（不肯定） 脑保护剂：实验阶段 减轻脑水肿： 其它：血液稀释、中药、扩血管等,缺血性脑卒中/TIA急性期疗效,一、溶栓的干预模式,1、“时间窗指导下的溶栓干预模式” （1）1995年，美国国家神经疾病和卒中协会（NINDS）的研究表明在3h时间窗内，进行静脉组织纤溶酶原激活物（tissue plasminogen activator, tPA）溶栓治疗有效（2%-5%）。 （2）2008年，European Coop
20、erative Acute Stroke Study ，ECASS- ），4.5h，tPA,一、溶栓的干预模式,2.“病理生理窗指导下的溶栓干预模式” （1）临床试验：DIAS、DEFUSE、EPITHE （2）溶栓治疗应该根据患者脑组织的缺血病理生理特点和缺血半暗带存在的特征进行个体化的溶栓干预 （3）受医疗条件限制,二、溶栓的干预方法,1、化学溶栓（chemical thrombolysis） （1）静脉溶栓：快速、省时；但再通率低 （2）动脉溶栓：再通率高；但时间延误 （3）静脉+动脉溶栓：优势互补 （4）临床试验：脑卒中干预治疗（The Intervention Management
21、of Stroke, IMS）和（探索性研究）；正在进行中的IMS- ,二、溶栓的干预方法,2、机械溶栓（mechanical thrombolysis） （1）减少用药量 （2）提高再通率 （3）非新鲜血栓（药物无效） （4）技术复杂、损伤血管、远端闭塞 （5）有前途,二、溶栓的干预方法,3、其他联合溶栓 （1）化学药物：与抗血小板聚集等药物联用 （2）溶栓+急诊支架植入术 （3）药物+超声辅助溶栓,三、关于溶栓的组织管理模式,1、“临床医疗资源配备” 急救转运体系、急诊科、急诊神经影像科、急诊超声科、急诊神经内科、急诊神经介入科、急诊神经外科、检验科、神经重症监护病房、神经康复科 2、“临床医疗资源管理” 卒中单元 目的：提高溶栓治疗医生患者的依从性，减少院内外溶栓治疗的延误。,缺血性卒中/TIA防治、预后,预防的理念 1、生活习惯：锻炼、膳食、戒烟限酒、心理平衡 2、危险因素控制：高血压(A)、高血脂(S) 3、专科治疗 （1）内科药物：抗栓治疗（A) （2）介入治疗 （3）外科手术,谢谢！,
