1、,作者 : 汪建平,单位 : 中山大学附属第六医院,第三十七章,结、直肠与肛管疾病,第一节 解剖生理概要,第二节 结、直肠及肛管检查方法,第三节 乙状结肠扭转,第四节 溃疡性结肠炎的外科治疗,第五节 肠息肉及肠息肉病,第六节 结肠癌,第七节 直肠癌,第八节 直肠肛管先天性疾病,第九节 肛裂,第十节 直肠肛管周围脓肿,第十一节 肛瘘,第十二节 痔,第十三节 直肠脱垂,第十四节 便秘的外科治疗,解剖生理概要,第一节,重点难点,1. 结肠的辨认方法 2. 齿状线上下结构的不同 3. 直肠的毗邻关系,结直肠血管及淋巴回流,直肠肛管环的组成,外科学（第9版）,一、结、直肠与肛管解剖,成人结肠全长平均约1
2、50cm（120200cm）。包括升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，下接直肠，结肠有三个解剖标志：即结肠袋、肠脂垂和结肠带,（一）结肠,结肠解剖标志,外科学（第9版）,（一）结肠,一、结、直肠与肛管解剖,外科学（第9版）,（一）结肠,一、结、直肠与肛管解剖,结肠组织学结构,外科学（第9版）,（二）直肠,一、结、直肠与肛管解剖,长约1215cm 以腹膜反折为界分为上段直肠和下段直肠 外科临床工作中亦有将直肠分为上、中、下段（齿状线上15cm、10cm、5cm） 解剖标志：直肠瓣、肛柱、肛瓣、肛窦、肛乳头、齿状线,直肠解剖结构,外科学（第9版）,（二）直肠,一、结、直肠与肛管解剖,侧面观 直肠的位
3、置,前有膀胱、前列腺或子宫和阴道 后有骶骨 两侧有支配性功能和排尿的神经及重要血管,比邻关系,直肠的位置,外科学（第9版）,（二）直肠,一、结、直肠与肛管解剖,直肠系膜 是指在中下段直肠的后方和两侧包裹着直肠的、行成半圈1.52.0cm厚的结缔组织，内含动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈,直肠系膜,外科学（第9版）,（二）直肠,一、结、直肠与肛管解剖,全直肠系膜切除术（Total Mesorectal Excision， TME） 为当前直肠癌根治术金标准,外科学（第9版）,（二）直肠,一、结、直肠与肛管解剖,直肠切除,外科学（第9版）,（二）直肠,一、结、直肠与肛
4、管解剖,肛垫 位于直肠末端，在齿状线上1.5cm宽的环形海绵状组织带，是诱发排便的感觉中心。现在认为，肛垫松弛下移是痔形成的基础,外科学（第9版）,（三）肛管,一、结、直肠与肛管解剖,外科学肛管,解剖学肛管,解剖学肛管1.52cm 外科学肛管34cm,肛管,外科学（第9版）,（三）肛管,一、结、直肠与肛管解剖,齿状线 是直肠与肛管的交界线 齿状线上、下的血管、神经及淋巴来源都不同，是重要的解剖学标志,齿状线,外科学（第9版）,（三）肛管,一、结、直肠与肛管解剖,齿状线的临床意义,外科学（第9版）,（四）直肠肛管肌,一、结、直肠与肛管解剖,随 意 肌 ：肛门外括约肌 肛提肌 不随意肌：肛门内括约
5、肌 中间肌层：联合纵肌 肛管直肠环：有重要括约功能 切断可致肛门失禁,外科学（第9版）,（五）直肠肛管周围间隙,一、结、直肠与肛管解剖,肛提肌上 骨盆直肠间隙 直肠后间隙 肛提肌下 坐骨肛管间隙（亦称坐骨直肠间隙） 肛门周围间隙,肛管直肠周围间隙（盆腔冠状面）,外科学（第9版）,（六）结肠的血管、淋巴管和神经,一、结、直肠与肛管解剖,结肠的动脉,外科学（第九版）,（六）结肠的血管、淋巴管和神经,一、结、直肠与肛管解剖,结肠的静脉,外科学（第9版）,（六）结肠的血管、淋巴管和神经,一、结、直肠与肛管解剖,结肠的淋巴,外科学（第9版）,（七）直肠的血管、淋巴管和神经,一、结、直肠与肛管解剖,直肠的
6、动脉,外科学（第9版）,（七）直肠的血管、淋巴管和神经,一、结、直肠与肛管解剖,直肠上静脉丛 经门静脉回流，位于齿状线上 直肠下静脉丛 经髂静脉回流，位于齿状线下,直肠的静脉,外科学（第9版）,（七）直肠的血管、淋巴管和神经,一、结、直肠与肛管解剖,上组,下组,向上 肠系膜下动脉旁淋巴结 两侧 直肠下动脉旁淋巴结盆腔侧壁的髂内淋巴结 向下 髂内淋巴结,腹股沟淋巴结髂外淋巴结髂内淋巴结,以齿线为界，分为上下两组,齿线,肛管直肠淋巴引流,外科学（第9版）,二、结、直肠肛管的生理功能,右半结肠,吸收为主，水分、无机盐、气体、少量糖 粪便呈液体、半液体,左半结肠,储存为主 粪便呈半固体、固体状,肛管直
7、肠,控制排便;直肠下端（肛管以上3cm以内直肠）是排便反射的重要部位,结直肠粘膜、肛腺,分泌黏液,结、直肠及肛管检查方法,第二节,重点难点,直肠指检步骤及注意事项,常见检查体位,常见辅助检查方法,外科学（第9版）,一、常见检查体位,左侧卧位临床最常用,肛门检查的时钟定位法,外科学（第9版）,二、肛门视诊,观察肛门处有无红肿、血、脓、粪便、黏液、瘘口、外痔、疣状物、溃疡、肿块及脱垂等,肛门视诊,外科学（第9版）,二、肛门视诊,混合痔,肛裂,直肠脱垂,外科学（第9版）,三、直肠指检,是简单而重要的临床检查方法，对及早发现肛管、直肠癌意义重大。距统计约70%的直肠癌可以在直肠指诊时被发现，而85%的
8、直肠癌延误诊断病例是由于未作直肠指诊,直肠指检,外科学（第9版）,三、直肠指检, 右手戴手套涂以润滑液，首先进行肛门周围指诊，肛管有无肿块、压痛，皮肤有无疣状物等 测试肛管括约肌的松紧度，在肛管后方可触到肛管直肠环 检查肛管直肠壁有无触痛、波动感、肿块及狭窄，触及肿块时要确定大小、形状、位置、硬度及能否推动,外科学（第9版）,三、直肠指检, 直肠前壁距肛缘45cm，男性可扪及直肠壁外的前列腺，女性可扪及子宫颈，不要误诊为病理性肿块 根据检查的具体要求，必要时作双合诊检查 抽出手指后，观察指套有无血迹或黏液 若有血迹而未触及病变，应行乙状结肠镜检查,外科学（第9版）,四、内镜检查,1. 肛门镜检
9、查,常用肛门镜,外科学（第9版）,四、内镜检查,2. 乙状结肠镜检查 3. 纤维结肠镜检查,内镜下息肉切除,外科学（第9版）,五、影像学检查,X线检查,MRI,CT,直肠腔内超声,外科学（第9版）,六、结直肠肛管功能检查,直肠肛管压力测定 直肠感觉试验 模拟排便试验 盆底肌电图 排粪造影 结肠运输试验,乙状结肠扭转,第三节,重点难点,乙状结肠扭转典型影像征象,乙状结肠扭转临床表现,乙状结肠扭转发生机制及流行病特征,外科学（第9版）,乙状结肠是结肠扭转最常见的发生部位，约占65%80%，多见于男性老年人，常有便秘习惯，或既往有多次腹痛发作经排便、排气后缓解的病史。典型钡灌肠X线表现为尖端“鸟嘴”
10、形,乙状结肠扭转,结肠包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，结肠有三个解剖标志：即结肠袋、肠脂垂和结肠带 齿状线为直肠与肛管分界线，上下胚胎来源不同，血管、神经及淋巴来源不同 直肠前有膀胱、前列腺或子宫和阴道，后有骶骨，两侧有支配性功能和排尿的神经及重要血管 肛管直肠环，有重要括约功能，切断可致肛门失禁,根据检查目的选择不同的体位 直肠指诊是简单而重要的临床检查方法，对及早发现肛管、直肠癌意义重大 直肠指诊应描述正常与非正常结构 内镜检查是诊断结直肠疾病的常用方法 其它检查方法还包括X线、CT、MR、腔内超声及功能检查,乙状结肠是结肠扭转最常见的发生部位，多见于男性老年人 典型钡灌肠X线表现为尖端“鸟嘴”形,
