1、,作者:xxxx,单位:北京协和医院、重庆医科大学附属第一医院,第六章,麻醉,第一节 绪论,第二节 麻醉前准备和麻醉前用药,第三节 全身麻醉,第四节 局部麻醉,第五节 椎管内麻醉,第六节 麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理,绪论,第一节,重点难点,麻醉学的概念和范围,麻醉的起源,麻醉学的发展史,外科学第9版,外科学第9版,随着外科手术及麻醉学的发展，麻醉不再局限于在手术室解决手术中的疼痛问题，作为一个飞速发展的平台学科，麻醉学已经发展成为内容丰富的围手术期医学,1846年乙醚麻醉公开表演,麻醉前准备和麻醉前用药,第二节,重点难点,麻醉前评估的内容，ASA分级，麻醉前准备,麻醉前用药的目的和常用药
2、物,麻醉前用药的具体选择,外科学第9版,外科学第9版,麻醉前评估,麻醉前准备,麻醉前用药,外科学第9版,一、麻醉前评估,（一）病史采集,1.详细全面地了解病人的病史，特别注意过敏史，青光眼等病史 2.对可能增加麻醉风险的因素仔细询问，采取措施防止并发症 3.有麻醉史的病人，应详细询问既往麻醉用药、方法及是否有并发症等,外科学第9版,（三）实验室检查,1.最重要的检查手段是病史和查体 2.实际临床工作中，多数诊疗常规建议对择期手术病人完成血尿常规，肝肾功能，凝血功能，感染指标，心电图及胸片等常规检查 3.对年龄较大，合并系统性疾病，实施复杂手术病人，应针对其具体情况，完善相关特殊检查，以充分评估
3、手术及麻醉风险，预防并发症,一、麻醉前评估,外科学第9版,（四）体格状态评估分级（ASAclassification）,1.临床常用美国麻醉医师协会颁布的全身健康状况分级 2.级病人对麻醉和手术的耐受性良好，风险性较小：级病人的器官功能虽在代偿范围内，但对麻醉和手术的耐受能力减弱，风险性较大：级病人因器官功能代偿不全，麻醉和手术的风险性很大：级者为濒死病人，麻醉和手术都异常危险，不宜行择期手术 3.围手术期死亡率与ASA分级关系密切,（五）合并疾病的麻醉前评估,根据手术风险的大小进行充分评估，及时纠正可逆因素，使病人以最佳状态应对手术,一、麻醉前评估,外科学第9版,*急症病例在相应ASA分级后
4、加注“急”或“E”，表示风险较择期手术增加,ASA病情分级和围手术期死亡率,外科学第9版,二、麻醉前准备,（一）纠正或改善病理生理状态,1.术前应改善营养不良状态，一般要求血红蛋白80g/L，血浆白蛋白30g/L，并纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调 2.对合并内科疾病病人，对其严重程度做出正确评价，必要时请内科专家协助诊治,外科学第9版,1.择期手术前应常规排空胃，以避免反流误吸、窒息和吸入性肺炎 2.择期手术病人，无论选择何种麻醉方法，术前应禁食至少68小时（根据食物种类）：新生儿、婴幼儿禁食至少46小时（根据食物种类），禁饮2小时,无论实施何种麻醉，都必须准备麻醉机、气道管理设备和各种药
5、品,向病人和（或）其家属说明将采取的麻醉方式、围手术期可能发生的各种意外情况和并发症、手术前后的注意事项等，并签署知情同意书,二、麻醉前准备,外科学第9版,三、麻醉前用药,（一）目的,（二）药物选择,1.根据麻醉方法和病情来选择用药的种类、用量、给药途径和时间 2.麻醉前用药一般在麻醉前3060分钟肌内注射 3.精神紧张者，可于手术前晚口服镇静催眠药,1.消除病人紧张、焦虑及恐惧的情绪：增强全身麻醉药的效果，减少全麻药的副作用：对不良刺激可产生遗忘作用 2.提高病人的痛阈，缓解或解除原发疾病或麻醉前有创操作引起的疼痛,全身麻醉,第三节,重点难点,全身麻醉的概念，气管内插管的目的和方法，全身麻醉
6、的并发症及其防治,全身麻醉的常用方法，全身麻醉深度的判断,全身麻醉药的临床药理特点,外科学第9版,外科学第9版,1.抑制程度与血药浓度有关 2.药物被代谢或排出，病人神志和各种反射逐渐恢复,全身麻醉的概念,麻醉药对中枢神经系统的抑制完全可逆,麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌内注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失、全身的痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种方法称为全身麻醉,外科学第9版,外科学第9版,一、全身麻醉药,真正意义上的全身麻醉药,全身麻醉术中不可或缺的麻醉药,1.理化性质与药理性能,（1）吸入麻醉药的强度以最低肺泡浓度（minimumalveolarco
7、ncentration，MAC）衡量 （2）MAC是指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50%病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度 （3）吸入麻醉药的强度与其油/气分配系数成正比关系 （4）吸入麻醉药的可控性与其血/气分配系数相关,外科学第9版,吸入麻醉药的理化性质,外科学第9版,2.影响肺泡药物浓度的因素,外科学第9版,（1）通气效应 （2）浓度效应 （3）心排出量 （4）血/气分配系数 （5）麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差,（1）吸入麻醉药的绝大部分由呼吸道排出，仅小部分在体内代谢后随尿排出 （2）主要代谢场所是肝脏 （3）药物的代谢过程及其代谢产物对肝脏
8、和肾脏的功能都有不同程度的影响,3.代谢和毒性,外科学第9版,4.常用吸入麻醉药,（二）静脉麻醉药（intravenousanesthetics）,外科学第9版,1.指经静脉注射进入体内，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的药物 2.与吸入麻醉药相比，其优点为诱导快，对呼吸道无刺激，无环境污染，术后恶心、呕吐发 生率低,外科学第9版,（三）肌肉松弛药（musclerelaxants）,外科学第9版,简称肌松药，通过阻断神经-肌肉传导功能而使骨骼肌松弛 肌松药只能使骨骼肌麻痹，不产生麻醉作用,1.作用机制和分类,肌松药主要在神经肌肉接合部干扰正常的神经肌肉兴奋传递,外科学第9版,（
9、2）非去极化肌松药（nondepolarizingmusclerelaxants） 阻滞部位在神经-肌肉接合部，占据突触后膜上的乙酰胆碱受体 神经兴奋时突触前膜释放乙酰胆碱的量并未减少，但不能发挥作用 出现肌松作用前没有肌纤维成束收缩 能被胆碱酯酶抑制药所拮抗,（1）去极化肌松药（depolarizingmusclerelaxants） 使突触后膜呈持续去极化状态 首次注药后，在肌松作用出现前，可有肌纤维成束震颤，是肌纤维不协调收缩的结果 胆碱酯酶抑制药不仅不能拮抗其肌松作用，反而有增强效应,根据干扰方式的不同，可分为：,外科学第9版,（2）维库溴铵（万可罗宁，vecuronium）,非去极化
10、肌松药，起效时间为23分钟，临床作用时间为2530分钟 临床可用于全麻气管内插管和术中维持肌肉松弛,2.常用肌松药,3.应用肌松药的注意事项,外科学第9版,代谢途径为霍夫曼降解 临床应用于全麻气管内插管和术中维持肌肉松弛,外科学第9版,（四）麻醉性镇痛药,2.常用的麻醉性镇痛药,（2）哌替啶（度冷丁，pethidine）,常作为麻醉前用药或急性疼痛治疗，与异丙嗪或氟哌利多合用可作为区域麻醉的辅助用药,外科学第9版,（3）芬太尼（fentanyl） （4）瑞芬太尼（remifentanil） （5）舒芬太尼（sufentanil）,可作为术中/术后镇痛，区域麻醉的辅助用药，或用以缓解插管时的心血
11、管反应，也常用于心血管手术的麻醉,超短效镇痛药 可用于麻醉诱导和术中维持镇痛作用，抑制气管插管时的反应 停止输注瑞芬太尼后，镇痛作用很快消失，应在停药前采取适当的镇痛措施,对循环系统干扰更小，更适用于心血管手术的麻醉 常用于术中术后镇痛，区域麻醉期间的辅助用药，缓解气管内插管时的心血管反应,二、全身麻醉的实施,外科学第9版,吸入诱导,静脉诱导,（一）全身麻醉的诱导（inductionofanesthesia）,指病人接受全麻药后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气管内插管的阶段,1.吸入诱导法,外科学第9版,面罩吸入诱导法：多用于小儿诱导,2.静脉诱导法,（1）先面罩吸入纯氧23分钟
12、，待神志消失后再注入肌松药，行面罩人工呼吸，再行气管内插管 （2）优点：与吸入诱导法相比，静脉诱导较迅速，病人也较舒适，无环境污染 （3）缺点：麻醉深度的分期不明显，对循环干扰较大,（二）全身麻醉的维持,外科学第9版,1.吸入麻醉药维持,（1）临床上常将N2O-O2-挥发性麻醉药合用来维持麻醉，必要时可加用肌松药 （2）使用N2O时，应监测吸入氧浓度及SpO2，吸入氧浓度不低于30% （3）有条件者可连续监测吸入和呼出的吸入麻醉药浓度，使麻醉深度更容易控制,2.静脉麻醉药维持,（1）静脉给药方法有单次、分次和连续注入法三种 （2）单一的静脉全麻药仅适用于全麻诱导和短小手术的麻醉维持，对复杂或时
13、间较长的手术，多选择复合全身麻醉,外科学第9版,3.复合全身麻醉（combinedanesthesia),指两种或两种以上的全麻药和（或）麻醉方法复合应用，彼此取长补短，以达到最佳临床麻醉效果 大致分为：,（1）全静脉麻醉（totalintravenousanesthesia，TIVA） （2）静-吸复合麻醉,是指在静脉麻醉诱导后，采用多种短效静脉麻醉药复合应用，以间断或连续静脉注射法维持麻醉,全静脉麻醉的深度缺乏明显的标志，给药时机较难掌握，有时麻醉可突然减浅：因此，常吸入一定量的挥发性麻醉药以保持麻醉的稳定,（三）全身麻醉深度的判断,外科学第9版,1.维持适当的麻醉深度是重要而复杂的，应密
14、切观察病人，综合各项反应做出合理判断，并根据手术刺激的强弱及时调节麻醉深度，以适应手术麻醉的需要 2.麻醉深度的判断是一个难点，临床中采用很多监测方法来辅助判断麻醉的深度，比如BIS，肌松监测等,三、呼吸道的管理,外科学第9版,目的：保持病人的呼吸道通畅，维持PaO2和PaCO2在安全范围内、防止误吸等原因引起的肺损伤,内容：,（一）维持气道的通畅性,是气道管理的先决条件,外科学第9版,舌后坠的处理： 1.将病人的头后仰或托起下颌 2.必要时可置入口咽或鼻咽通气道,外科学第9版,（二）气管内插管术（endotrachealintubation）,是将特制的气管导管，经口腔或鼻腔插入到病人的气管
15、内,1.目的 (1)麻醉期间保持病人的呼吸道通畅，防止异物进入呼吸道，便于及时吸出气管内分泌物或血液 (2)进行有效的人工或机械通气，防止病人缺氧和CO2蓄积 (3)便于吸入全身麻醉药的应用,外科学第9版,2.常用插管方法,（1）经口明视插管 确认导管进入气管内的方法： 压胸部时，导管口有气流呼出 人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，并可听到双肺清晰的肺泡呼吸音 如用透明导管时，管壁在吸气时清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化 病人如有自主呼吸，导管接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩 如能监测呼气末二氧化碳分压（PETCO2），显示规律的CO2波形则确认插管成功,经口明视插管,外科学第9版,（2）
16、经鼻腔插管,插管可在明视下进行，也可在保留自主呼吸的情况下盲探插入 某些特殊情况下（如口腔内手术、病人的张口度很小等），需要将气管导管经鼻腔插入气管内,经鼻腔插管,外科学第9版,牙齿损伤或脱落，口咽鼻腔黏膜损伤导致出血，颞下颌关节脱位 浅麻醉下插管可引起剧烈呛咳、屏气、喉头及支气管痉挛，血流动力学剧烈波动导致心脑血管意外 气管导管内径过小，可使呼吸阻力增加：导管内径过大或质地过硬时，则容易损伤呼吸道黏膜，可形成慢性肉芽肿，严重者可引起急性喉头水肿：导管过软则容易变形，或因压迫、扭折而引起呼吸道梗阻 导管插入过深可误入一侧主支气管内，引起通气不足、缺氧或术后肺不张：导管插入过浅时，可因病人体位变
17、动而意外脱出,（3）气管内插管的并发症,（三）喉罩（laryngealmaskairway）,1.操作简单、置入成功率高、无需喉镜和肌松药辅助 2.置入过程对血流动力学干扰少 3.术后咽痛的发生率较气管内插管低 1.喉罩不能完全防止误吸，因此不能用于呕吐、反流风险高的病人 2.病人的张口度至少在2cm以上 3.咽喉部结构不正常或存在感染者不能应用 4.有声门下气道梗阻者无法使用 5.密封效果不好时，正压通气会导致胃肠胀气，增加反流、误吸的风险,外科学第9版,优点：,缺点：,外科学第9版,四、全身麻醉的并发症及其防治,（一）反流与误吸,1.全身麻醉时病人的意识丧失，吞咽及咳嗽反射减弱或消失，贲门
18、松弛易发生胃食管反流：反流物一旦到达咽喉部，可发生误吸，造成窒息或吸入性肺炎 2.最易发生在麻醉诱导时、气管插管前和麻醉苏醒期气管拔管后 3.通常表现为恶心、呕吐，伴有唾液增多，频繁的吞咽动作、痉挛性呼吸等 4.处理：一旦出现呕吐，迅速将头偏向一侧，取头低脚高位，同时用吸引器清除口鼻腔的反流物：必要时进行气管内插管或支气管镜检查，清除气管内异物 5.依据误吸物的种类、量的多少及pH的大小，其临床表现和预后差别较大,外科学第9版,1.肺部听诊可闻及哮鸣音和啰音 2.X线检查：受累肺野呈不规则、边缘模糊的斑状阴影，呈肺水肿征象（常发生在右下叶） 3.治疗：可应用氨茶碱和抗生素：确诊胃液进入肺内者，
19、可于气管插管后，用生理盐水510ml注入气管内，边注边吸，反复冲洗直至吸出液变为清亮，并应用糖皮质激素23天 4.预防：1.择期手术病人，麻醉前应严格禁食禁水 2.饱胃病人必须进行手术时，尽量采用局部麻醉或椎管内麻醉并保持病人清醒 3.急诊饱胃病人行全身麻醉时，手术前给予促胃排空、升高胃液pH值的药物：采用快速循序诱导，并给予环状软骨按压：等病人完全清醒且咽喉部保护性反射恢复以后再尝试拔管,Mendelson综合征,定义：吸入酸性胃液可导致哮喘样发作，并引发吸入性肺炎，临床表现为发绀、呼吸困难、 呼吸浅速、心率增快，支气管痉挛，称为Mendelson综合征,外科学第9版,（二）呼吸道梗阻（ai
20、rwayobstruction）,以声门为界，呼吸道梗阻可分为上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻,1.上呼吸道梗阻,常见原因为机械性梗阻,另一个常见原因是喉痉挛 临床表现：吸气性呼吸困难，吸气时有喉鸣声，可因缺氧而发绀,不全梗阻：呼吸困难并有鼾声 完全梗阻：鼻翼扇动和三凹征,治疗方法：轻度：经面罩加压给氧 重度：应用肌松药后行控制通气或经环甲膜穿刺置管行加压给氧 预防：避免在浅麻醉时刺激喉头,环甲膜穿刺示意图,外科学第9版,2.下呼吸道梗阻,常见原因：支气管痉挛、气管导管扭折、导管斜面堵塞、分泌物或误吸物堵塞气道等,多发生于有哮喘史或慢性阻塞性肺疾病的病人 肺部听诊可闻及哮鸣音，梗阻严重者甚至呼吸音消
21、失：CO2潴留、缺氧血症、心动过速等 预防及治疗：,维持适当的麻醉深度和良好的氧合 氯胺酮和吸入麻醉药有扩张支气管的作用，是哮喘病人的首选药物 支气管痉挛时，可缓慢静脉注射氨茶碱250500mg、氢化可的松100mg或吸入支气管扩张药物，并增加吸氧浓度，保证良好的氧合指数，防止缺氧,（1）支气管痉挛,外科学第9版,（三）通气量不足（hypoventilation）,1.主要表现为CO2潴留，可伴有低氧血症 2.麻醉期间发生通气量不足： 3.全身麻醉后的通气量不足：,处理：增加潮气量或呼吸频率,处理：行辅助或控制呼吸直到呼吸功能完全恢复，必要时以拮抗药逆转,主要是由于各种麻醉药产生的中枢性和外周
22、的呼吸抑制，同时辅助呼吸或控制呼吸的分钟通气量不足所致,主要是各种麻醉药物的残留作用，引起中枢性呼吸抑制和呼吸肌功能障碍的结果,外科学第9版,（四）低氧血症（hypoxemia）,1.麻醉机的故障、氧气供应不足：气管内导管插入一侧支气管或脱出气管外以及呼 吸道梗阻，应及时发现和纠正,常见原因和处理原则为：,2.弥散性缺氧：可见于N2O吸入麻醉，停止吸入N2O后应继续吸氧至少510分钟 3.肺不张：可通过吸痰、增大通气量、肺复张等措施纠正 4.误吸：轻者应用氧治疗有效，严重者应行机械通气治疗 5.肺水肿：可发生于急性左心衰竭或肺毛细血管通透性增加：应在增加吸入氧浓度的同时积极治疗原发病,外科学第
23、9版,（五）低血压（hypotension）,麻醉期间收缩压下降幅度超过基础值的30%或绝对值低于80mmHg者应及时处理,常见原因有： 1.麻醉过深，麻醉前已有血容量不足者表现更为明显 2.术中失血过多,3.过敏反应、肾上腺皮质功能低下及复温时，均可引起血管张力降低而导致低血压 4.术中牵拉内脏时常可引起反射性血压下降，同时发生心动过缓,外科学第9版,（六）高血压（hypertension）,麻醉期间收缩压高于160mmHg或升高幅度超过基础值的30%会增加失血量，增加心肌耗氧量，使心脑血管意外的风险增加，应当及时处理,术中高血压的常见原因有： 1.与合并症有关 2.与手术、麻醉操作有关 3.通气不足引起CO2潴留 4.药物导致的血压升高,处理：首先要去除诱因，并保证合适的麻醉深度 对于顽固性高血压者，可适当给予降压药物以维持循环稳定,外科学第9版,（七）心律失常,1.常见于小儿麻醉 2.最容易诱发恶性高热的药物是琥珀胆碱和卤代类吸入麻醉药 3.治疗恶性高热的特效药物是丹曲林,（八）恶性高热,1.原因：麻醉深度不当、手术刺激过强、低血压、高血压、CO2潴留和低氧血症 2.治疗：首先要寻找并去除诱因，保证合适的麻醉深度，维持循环容量、血流动力学稳定及心肌氧供,
