1、 胰岛素泵与24小时动态血糖仪联合应用 魏爱生 佛山市中医院糖尿病强化治疗中心 糖尿病患者与胰 岛素泵治疗糖尿病强化治疗理论依据2型糖尿病：一个日趋严重的问题型糖尿病：一个日趋严重的问题一种严重的进行性的疾病全球糖尿病中90%为2型糖尿病沉重的疾病负担，庞大的经济负担伴随严重微血管和大血管的并发症。糖尿病强化治疗理论依据 糖尿病控制及并发症的试验（DCCT） 英国前瞻性糖尿病和研究（UKPDS） 治疗原则：使血糖达到或接近正常水平，全面纠正代谢紊乱。 治疗目的：防止或缓慢性并发症，维持良好的健康和劳动能力，延长寿命，降低死亡率。糖尿病强化治疗理论依据2型糖尿病2种特有的基本缺陷胰岛素抵抗 细胞
2、功能异常 Haffner 195糖尿病人，7年随访，54%曾有有胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷，28.7%曾有胰岛素抵抗，而胰岛素分泌良好，15.9%曾为胰岛素分泌缺陷而对胰岛素敏感。糖尿病强化治疗理论依据UKPDS表明2型糖尿病随着病程的延长，血糖水平有逐渐增高的趋势，无论常规治疗组还是强化治疗组，均提示胰岛素细胞功能的逐渐衰退。机制：高胰岛素血症及胰岛素淀粉样蛋白在胰岛细胞中沉积。 高血糖本身可以通过使葡萄糖敏感机制失敏感，或者使胰岛素基因表达缺陷（糖毒作用）及使细胞发生损伤。糖尿病强化治疗理论依据葡萄糖毒性作用可能的机制和作用环节：葡萄糖毒性作用可能的机制和作用环节：抑制细胞的葡萄糖转运载体
3、2（Glut2)基因的表达，使细胞膜上Glut2数目减少，而使血中葡萄糖主动转运入细胞内受阻。使细胞膜上ATP依赖性K通道关闭发生障碍而直接导致胰岛素分泌缺陷。直接抑制胰岛素基因表达，使胰岛素的生物合成量降低致细胞调亡增加。糖尿病强化治疗理论依据 对葡萄糖毒性作用的治疗，现在认为及早使用胰岛素治疗，降低血糖，使胰岛细胞充分 休息，从而解除其抑制状态，以尽可能的保护更多细胞功能。糖尿病强化治疗理论依据 在空腹状态下胰岛素细胞持续分泌少量胰岛素即所谓基础分泌量0.51u/h以调节糖，脂肪和碳水化合物的代谢。 每次进餐时，胰岛细胞均能精确分泌与进餐碳水化合物相应的胰岛素即所谓负荷量，以控制时餐时后引
4、起的血糖升高。 DCCT结果1441例1型DM6.5年研究，强化治疗可使（下降）糖尿病视网膜病病变 70.3%激光治疗56%微量白蛋白尿60%临床蛋白尿54%糖尿病神经病变 64%6年后：使颈动脉内膜中层厚度（上升）：原常规组： 10%原强化组： 7.6%UKPDS结果5102例2型DM治疗研究，强化治疗可使（下降）DM任何并发症发生 25%微血管病变 25%P0.0099心肌梗塞 16% P0.052白内障摘除 24% P0.046视网膜病变 21% P0.015白蛋白尿 33% P0.0006UKPDS血管与大血管并发症观察性研究结果 终点 事件数 RR下降率 P值 （以HbA1c 6%为
5、1） HbA1C每下降1% 心肌梗死 496 14 % 0.0001 卒中 162 12 % 0.035 周围血管 41 43% 0.0001 病变 心衰 104 18% 0.016 强化治疗目标 理想 良好 差血糖(mmol/l) 空腹 4.4-6.1 =7.0 7.0 非空腹 4.4-8.0 10.0HBAIC(%) 7.5血压(mmHg) 140/90BMI(kg/m2) 男性 25 =27 女性 24 =26TC (mmol/l) 1.1 1.1-0.9 0.9TG(mmol/l) 1.5 =2.2LDL-C 4.0 糖尿病强化治疗选择胰岛素的依据研究显示：如果细胞的胰岛素分泌功能下降
6、，将会出现：磺 脲类降糖药和餐时血糖调节剂不能刺激出足够的胰岛素分泌，以维持血糖控制。所存在的循环胰岛素较少，不能有效发挥双胍类的作用。甚至是a葡萄糖苷酶抑制剂治疗期间，机体也不能较好的处理餐后葡萄糖的负荷。胰岛素泵治疗的优势 少量基础率输入 ，减少了低血糖的危险。 餐前胰岛素用量大为减少，避免了长时间的高胰岛素血症。 我科部分胰岛素泵，99年至今有800人次安装糖尿病血糖全程监控 血糖监测的重要性 传统血糖监控缺点和问题 多次血糖监测 动态血糖监测 启示血糖监测的重要性 2003年ADA指南强调了血糖监测对糖尿病治疗的重要性。发现血糖监测与血糖控制之间有明显的关系，血糖监测次数多的病人血糖控
7、制好。 早期发现糖尿病 观察药物疗效 调整治疗方案 提高患者对糖尿病自我监测重要性的认识。单次血糖监测的缺点和问题 1、单次血糖监测结果影响因素多 2、不能发现全天血糖波动情况 3、不能全面评价治疗的效果 4、以单次血糖难以正确指导治疗 单次血糖监测影响因素 情绪 运动 采血量 末梢循环情况 红细胞比积 操作者熟练程度 温度 海拔高度及低氧分压 试纸质量耶鲁大学医学院Boland等人的研究56例1型糖尿病患儿年龄：218岁 HbA1c：7.71.4餐前血糖：接近目标范围佩带CGMS3天，用4份指血标本定标，并记录进食量、活动情况和低血糖症状。耶鲁大学医学院Boland等人的研究结果：餐后血糖峰
8、值180mg/dl 90患儿 餐后血糖峰值 300 mg/dl 50患儿 无症状低血糖： 70的患儿频繁发生 持续时间较长。多次血糖监测 七段血糖较单次血糖的优点 七段血糖监测的问题七段血糖较单次血糖的优点 了解餐前、餐后血糖浓度的变化 判断夜间低血糖、黎明现象、苏木杰 现象 指导糖尿病治疗方案的调 整七段血糖监测观察结果（同济大学医学院附属铁路医院）（同济大学医学院附属铁路医院） 完全未控制型完全未控制型 占占 33.6% 33.6% 餐后高血糖型餐后高血糖型 占占 31.4% 31.4% 黎明高血糖型黎明高血糖型 占占 12.9% 12.9% 日间高血糖型日间高血糖型 占占 12.7% 1
9、2.7% 反应性高血糖型反应性高血糖型 占占 9.4% 9.4% 此外发现低血糖占此外发现低血糖占20.7%20.7%，尤其以无症状居多，尤其以无症状居多七段血糖监测的问题 *反复多次指尖取血的不适感 *测试时间和测试的复杂性所带来的不便 *高昂的费用 *生活质量受影响（如凌晨血糖监测） 因此，在美国也只有40%的1型糖尿病患者和30%的2型糖尿病患者这样做 。动态血糖监测 。感应探头、血糖记录器、 注针器、信息提取器、 软件。我科24小时动态血糖仪动态血糖监测的优势 1、24小时记录约288个血糖值，并作出血糖图。提供患者血糖动态变化的具体信息 。 2、发现无症状的低血糖。 3、确定进餐后血
10、糖峰值具有独特优势。 4、提供很多极有价值的信息来调整治疗方案。 动态血糖临床监测图片 正常健康人的动态血糖图 初诊2型糖尿病患者的动态血糖图 胰岛素泵使用前后患者的动态血糖图 继发性磺脲类药失效患者的动态血糖图 持续高血糖的动态血糖图 无症状低血糖的动态血糖图 黎明现象的动态血糖图*正常健康人的动态血糖图（1）正常健康人的动态血糖图（2）*初诊2型糖尿病患者的动态血糖图（1） 初诊2型糖尿病患者的动态血糖图（2） *胰岛素泵使用前后患者的动态血糖图（1）使用胰岛素泵前血糖图胰岛素泵使用前后患者的动态血糖图（2）使用胰岛素泵前血糖图胰岛素泵使用前后患者的动态血糖图（3）使用胰岛素泵后第1天血糖
11、图胰岛素泵使用前后患者的动态血糖图（4）胰岛素泵使用前后患者的动态血糖图（5）*继发性磺脲类失效患者的动态血糖图*持续高血糖的动态血糖监测图片（1）持续高血糖的动态血糖监测图片（2）持续高血糖的动态血糖监测图片（3） 无症状低血糖的动态血糖监测图（1） 无症状低血糖的动态血糖监测图（2）*黎明现象的动态血糖图（1）黎明现象的动态血糖图（2）启示 结合现代技术，对糖尿病患者血糖全程监控，是糖尿病强化治疗的必要手段 。 我院糖尿病强化治疗在使用CGMS中发现： 1、大部分口服降糖药患者难以达到全程强化治疗目标。 2、大部分传统胰岛素治疗患者难以达到全程强化治疗目标 。胰岛素泵与动态血糖仪联合应用观
12、察 A、糖尿病符合1999年WHO关于DM标准。 B、未作任何治疗。 C、年龄在25-50岁间。治疗方案A、严格的饮食控制。B、适量的运动治疗。C、治疗前后的24小时动态血糖仪监测D、治疗前后的糖化血红蛋白（检查间隔1个月）。E、治疗前后的C肽及胰岛素水平（检查间隔1个月）。F、全程胰岛素泵治疗2周（普通或速效胰岛素）G、视血糖及C肽水平决定后期治疗。临床资料 A、1999-05至2003-05本科共收治新发现糖尿病345例。 B、上述病人有126人接受胰岛素泵治疗。 病人分布： 1型糖尿病：8例 2型糖尿病：92例 类型待定：26例临床结果 A、未用降糖药物：34例，占总病例26.99%。
13、B、用口服降糖药物：79例，占总病例62.69% 。 C、用胰岛素：13例，占总病例10.31% 。 以上结果系病人经胰岛素泵治疗3个月后的治疗情况典型病例介绍病例一：刘明淮，男，39岁，病案号207086入院时间：2003-02-17FBG：20.3mmol/LHbA1C:9.7%INS:7.50uIu/mlC-PEP:1.19ng/ml典型病例介绍病例一：刘明淮，男，39岁，病案号207086复查时间：2003-03-14FBG：6.3mmol/LHbA1C:7.7%INS:11.50uIu/mlC-PEP:1.79ng/ml出院后未用药物治疗。典型病例介绍病例一：刘明淮，男，39岁，病案
14、号207086复查时间：2003-05-13FBG：5.3mmol/LHbA1C:6.7%INS:未查C-PEP:未查出院后未用药物治疗。刘明淮治疗前24小时动态血糖仪报告刘明淮治疗前24小时动态血糖仪报告刘明淮治疗后24小时动态血糖仪报告刘明淮治疗后24小时血糖仪部分报告典型病例介绍病例二：何满源，男，27岁，病案号210762入院时间： 2003-04-24FBG：18.3mmol/LHbA1C:10.3%INS:8. 9uIu/mlC-PEP:1.59ng/ml典型病例介绍病例二：何满源，男，27岁，病案号210762复查时间： 2003-05-20FBG：6.9mmol/LHbA1C:8.7%INS:9.50uIu/mlC-PEP:1.74ng/ml出院后未用药物治疗何满源治疗前后24小时动态血糖仪报告何满源治疗前后24小时动态血糖仪报告 我科全体工作人员
