1、 于洋于洋发展史发展史中心静脉导管中心静脉导管外周导管外周导管男患，78岁，消化道出血，静脉高营养治疗，血流动力学不稳定。男患儿，4岁，40KG，肺炎女患，阑尾切除术后，术后下肢已有一枚留置针认识不同种类输液工具的优缺点及应用范围针对输液工具的选择，输液之前应该评估的内容输液用具的各类及特点【特点特点】头皮针与特氟纶材料留置针相比，穿刺口的感染头皮针与特氟纶材料留置针相比，穿刺口的感染率相似；但会增加静脉输液液体渗透到皮下的概率，导致率相似；但会增加静脉输液液体渗透到皮下的概率，导致化学性静脉炎和机械性静脉炎的增加化学性静脉炎和机械性静脉炎的增加; ;针刺伤发生率高针刺伤发生率高【适用范围适用
2、范围】 1.1.静脉输注刺激性小的溶液或药物静脉输注刺激性小的溶液或药物 2.2.输液量少，输液治疗小于输液量少，输液治疗小于4h4h，输液时间在，输液时间在3d3d以内以内 3.3.单次抽血检查的患者单次抽血检查的患者优点优点 缺点缺点价格价格操作简单，容易穿刺操作简单，容易穿刺 活动受限活动受限 许多临床工作者都会使用许多临床工作者都会使用 高渗漏率，高渗漏率，不能不能 保留保留穿刺前与输液器连接穿刺前与输液器连接 重复穿刺的重复穿刺的痛苦痛苦【特点特点】1.1.导管材料：聚氨酯制成的导管因其独特的弹性功能和软化功能，导管材料：聚氨酯制成的导管因其独特的弹性功能和软化功能，使导管的使用时间
3、较长且引发静脉炎和渗出概率相对小使导管的使用时间较长且引发静脉炎和渗出概率相对小2.2.置管位置：下肢静脉穿刺比上肢静脉穿刺造成感染的危险更高；置管位置：下肢静脉穿刺比上肢静脉穿刺造成感染的危险更高；穿刺手部血管比腕部和上臂血管静脉炎发生率低：穿刺腕部桡静穿刺手部血管比腕部和上臂血管静脉炎发生率低：穿刺腕部桡静脉发生桡神经损伤率高脉发生桡神经损伤率高3.3.导管的选择：美国的导管的选择：美国的职业安全保护法职业安全保护法规定，所选用的钢针、规定，所选用的钢针、短导管和中长导管都应带有防针刺伤的安全防护装置，中长导管短导管和中长导管都应带有防针刺伤的安全防护装置，中长导管的导入鞘应带有防止针刺伤
4、的安全型防护装置。的导入鞘应带有防止针刺伤的安全型防护装置。4.4.导管固定导管固定: :使用透明或半透明的聚亚氨酯敷料固定很普遍；透明使用透明或半透明的聚亚氨酯敷料固定很普遍；透明敷料覆盖的导管细菌定植率（敷料覆盖的导管细菌定植率（5.7%5.7%）与纱布敷料固定的定植率）与纱布敷料固定的定植率（4.6%4.6%）没有统计学差异）没有统计学差异5.5.导管更换：外周短导管置入时间导管更换：外周短导管置入时间72h72h发生血栓性静脉炎和导管发生血栓性静脉炎和导管细菌定植的发生率会增加；静脉炎的发生率在置管细菌定植的发生率会增加；静脉炎的发生率在置管72h72h和和96h96h内没内没有明显不
5、同有明显不同 【适用范围适用范围】1.1.输液时间长输液时间长, ,输液量较多的患者输液量较多的患者2.2.老人、儿童、躁动不安的患者老人、儿童、躁动不安的患者3.3.输全血或血液制品的患者输全血或血液制品的患者4.4.需做糖耐量试验以及连续多次采集血标本的患者需做糖耐量试验以及连续多次采集血标本的患者【禁用范围禁用范围】1.1.输入发疱剂输入发疱剂( (表阿霉素、阿霉素、柔红霉素、丝裂霉素、表阿霉素、阿霉素、柔红霉素、丝裂霉素、氟尿嘧啶）及刺激性药物氟尿嘧啶）及刺激性药物2.2.胃肠外营养液胃肠外营养液3.PH3.PH高于高于9 9或低于或低于5 5的液体或药物的液体或药物4.4.渗透压大于
6、渗透压大于600mOsm/L600mOsm/L的液体的液体优点优点经济经济容易穿刺容易穿刺可留置可留置许多产品规格可用许多产品规格可用相对容易学习的穿刺相对容易学习的穿刺技术技术缺点缺点留置时间相对短留置时间相对短对对pH/pH/渗透压、刺激性渗透压、刺激性药物的限制药物的限制相对于深静脉导管更相对于深静脉导管更易脱出和渗漏易脱出和渗漏【特点特点】1.20021.2002年年, ,利用系统分析法比较颈内静脉和锁骨下静脉穿刺利用系统分析法比较颈内静脉和锁骨下静脉穿刺法，两种方法发生感染的法，两种方法发生感染的 例数均较少，颈内静脉穿刺发例数均较少，颈内静脉穿刺发生导管异位情况少但易造成动脉损伤生
7、导管异位情况少但易造成动脉损伤2.20082.2008年年, ,不同中心静脉置管方法发生静脉血栓、狭窄、感不同中心静脉置管方法发生静脉血栓、狭窄、感染的荟萃分析结果表明：锁骨下静脉置管比股静脉置管发染的荟萃分析结果表明：锁骨下静脉置管比股静脉置管发生感染少，锁骨下静脉穿刺法优于股静脉穿刺法生感染少，锁骨下静脉穿刺法优于股静脉穿刺法【适用范围适用范围】1.1.急性复苏、严重休克需快速补液、消化道大出血抢救急性复苏、严重休克需快速补液、消化道大出血抢救2.2.肿瘤晚期的危重症需长期输液患者肿瘤晚期的危重症需长期输液患者3.3.危重及大手术患者危重及大手术患者4.4.外周静脉穿刺困难需长期输注对血管
8、有刺激药物；输注高渗、发疱剂外周静脉穿刺困难需长期输注对血管有刺激药物；输注高渗、发疱剂5.5.需持续或间断输入已知或可疑配伍禁忌药物，可采用多腔导管植入需持续或间断输入已知或可疑配伍禁忌药物，可采用多腔导管植入6.6.血液透析、血液滤过、血浆置换、心导管检查及安装心脏起搏器血液透析、血液滤过、血浆置换、心导管检查及安装心脏起搏器7.7.持续持续TPNTPN的输注的输注8. 8. 测量测量CVPCVP9.9.插入漂浮导管进行血液动力学监测插入漂浮导管进行血液动力学监测【禁用范围禁用范围】. .穿刺局部皮肤有破损或感染穿刺局部皮肤有破损或感染 【特点特点】 20032003年，前瞻性多中心调查研
9、究结果：年，前瞻性多中心调查研究结果：PICCPICC感染发生率感染发生率 低于低于 CVCCVC20072007年，一项回顾性研究表明：在年，一项回顾性研究表明：在ICUICU内内PICCPICC发生导管相关发生导管相关性感染率低于性感染率低于CVCCVC【适用范围适用范围】1.1.有缺乏血管通道倾向的患者有缺乏血管通道倾向的患者2.2.需长期静脉输液需长期静脉输液 、反复输血或血液制品的患者、反复输血或血液制品的患者3.3.输入刺激性药物，如化疗输入刺激性药物，如化疗4.4.输注高渗性或粘稠性液体，如输注高渗性或粘稠性液体，如TPN,TPN,脂肪乳等脂肪乳等5.5.其他：家庭病床患者其他：
10、家庭病床患者【禁用范围禁用范围】1.1.缺乏外周血管通道（无适合穿刺血管）缺乏外周血管通道（无适合穿刺血管）2.2.穿刺部位有感染或损伤穿刺部位有感染或损伤3.3.插管途径有放疗史、血栓形成史、外伤史、血管外插管途径有放疗史、血栓形成史、外伤史、血管外科科 手术史手术史4.4.乳腺癌根治术后和腋下淋巴结清扫术术后乳腺癌根治术后和腋下淋巴结清扫术术后5.5.上腔静脉压迫综合症上腔静脉压迫综合症优点优点 缺缺点点可床边插管可床边插管 价格较高价格较高插管损伤较小插管损伤较小 外露导管体破损的可能性外露导管体破损的可能性延长留置时间延长留置时间 病人难以自己护理病人难以自己护理可由注册护士插管可由注
11、册护士插管PICCPICC外周穿刺外周穿刺穿刺危险小穿刺危险小穿刺成功率高穿刺成功率高外周留置外周留置感染率低感染率低 (2%)(26%)(26%)短期留置短期留置急重症、大手术急重症、大手术间歇性、持续性或每日间歇性、持续性或每日IVIV治疗治疗留置时间不定留置时间不定起泡性和刺激性药物起泡性和刺激性药物/ /溶液溶液-连续或间歇滴注连续或间歇滴注需用极限的渗透性和酸碱度需用极限的渗透性和酸碱度10% 10% 葡萄糖溶液葡萄糖溶液【特点特点】 2003 2003年，一项年，一项RCTRCT研究指出，有瓣膜的皮下输液系统与标准的研究指出，有瓣膜的皮下输液系统与标准的 无瓣膜港相比，更有利于静脉
12、回流，能缩短护理人员在冲管前无瓣膜港相比，更有利于静脉回流，能缩短护理人员在冲管前对对 血液回流的判断血液回流的判断【适用范围适用范围】1.1.需长期或重复静脉输注药物的患者需长期或重复静脉输注药物的患者2.2.可进行输血、采集标本、输注胃肠外营养液、化疗药物可进行输血、采集标本、输注胃肠外营养液、化疗药物【禁用范围禁用范围】1.1.任何确认或疑似感染、菌血症或败血症的患者任何确认或疑似感染、菌血症或败血症的患者2.2.病人体质不适宜病人体质不适宜3.3.确定或怀疑对输液港材料过敏确定或怀疑对输液港材料过敏4.4.严重肺阻塞性疾病；预穿刺部位曾经放疗、有血栓形成迹象或严重肺阻塞性疾病；预穿刺部
13、位曾经放疗、有血栓形成迹象或接受过血管外科手术接受过血管外科手术头皮钢针头皮钢针 2-4 Hours2-4 Hours留置针留置针 72-96Hours72-96Hours中等长度导管中等长度导管 2-4 2-4 WeeksWeeks外周中心静脉导管外周中心静脉导管 2-4 Weeks 2-4 Weeks -Year-Year中心静脉导管中心静脉导管 2-4 2-4 WeeksWeeks输液港输液港 1-5Year1-5Year满足输液治疗的需要穿刺次数最少留置时间最长对病人损伤最小 风险最小 INS标准：在满足治疗需要的情况下，尽量选择最细、最短的导管。同时考虑患者的年龄、静脉局部条件、输液
14、的目的和种类、治疗时限及患者的活动需要。手背及前臂静脉 1-95ml/分肘部及上臂静脉 100-300ml/分锁骨下静脉 1-1.5L/分上腔静脉 2-2.5L/分选择输液工具前的评估渗透压渗透压正常人体血浆渗透压：280-290高渗性液体：药液渗透压340临床常见：TPN、甘露醇、10%、20%、50%GS 药物药物 渗透压渗透压阿霉素阿霉素 2802805-FU 6505-FU 650环磷酰胺环磷酰胺 352352长春新碱长春新碱 6106103%3%氯化钠氯化钠 1030 1030 TPN 1400TPN 1400甘露醇甘露醇 109810985%5%碳酸氢钠碳酸氢钠 119011905
15、0%50%葡萄糖葡萄糖 25262526PHPH值值正常人血液的PH值=7.35-7.45PH在6-8之间为中性液体，对血管内膜刺激性最小PH 9为碱性，PH4为酸性临床常见：化疗药、多巴胺、钾制剂、钙制剂高刺激性、发疱性药物也应选用中心静脉器材输液死亡死亡6.807.357.45- pH是药物配伍禁忌的一个是药物配伍禁忌的一个主要诱因主要诱因- 药物沉淀物的生成药物沉淀物的生成7.80死亡死亡碱中毒碱中毒酸中毒酸中毒正常血液正常血液液体的属性液体的属性 pH值值多巴胺多巴胺强力霉素强力霉素庆大霉素庆大霉素万古霉素万古霉素吗啡吗啡 氨苄青霉素氨苄青霉素 大仑丁大仑丁 5-Fu钾盐钾盐 溶溶 液
16、液 顺铂顺铂 阿阿 霉霉 素素 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 酸酸生理生理pHpH碱碱钾钾 4.04.0异丙嗪异丙嗪 4.04.0多巴胺多巴胺 2.5-4.52.5-4.5万古霉素万古霉素 2.5-4.52.5-4.5疾病状态（病种、病疾病状态（病种、病情、病程）情、病程）年龄、性别年龄、性别病人活动状况病人活动状况病人的配合程度病人的配合程度皮肤状况皮肤状况过敏史过敏史静脉细小脆弱，增加了液体渗漏的发生机会。静脉细小脆弱，增加了液体渗漏的发生机会。“Baby fat”Baby fat”，因其皮下组织较厚，静脉不直观且不易触，因其皮下组织较厚，静脉不直观
17、且不易触。液体渗出是小儿输液最常见的并发症，并且不容易辨别（液体渗出是小儿输液最常见的并发症，并且不容易辨别（因其皮下组织厚）。因其皮下组织厚）。静脉炎发生对于新生儿和婴儿并不常见，因其免疫反应能静脉炎发生对于新生儿和婴儿并不常见，因其免疫反应能力尚不完善。力尚不完善。头皮静脉是小儿输液的主要通路头皮静脉是小儿输液的主要通路导管的固定对于小儿输液来说是一个重要环节，导管的固定对于小儿输液来说是一个重要环节，良好的固定可以避免因导管松动引起的液体渗出良好的固定可以避免因导管松动引起的液体渗出以及导管脱出的发生。以及导管脱出的发生。低血压的新生儿和婴儿静脉穿刺时回血较慢，穿低血压的新生儿和婴儿静脉
18、穿刺时回血较慢，穿刺时应加以考虑。刺时应加以考虑。皮肤变化皮肤变化 皮下组织和肌肉组织的丢失皮下组织和肌肉组织的丢失皮肤较薄皮肤较薄静脉壁老化静脉壁老化容易形成血肿容易形成血肿药物吸收问题药物吸收问题认知能力认知能力器官功能的变化影响对药物的耐受能力器官功能的变化影响对药物的耐受能力内膜：增厚、粗糙内膜：增厚、粗糙中层：肌纤维化、脂肪化、钙沉积中层：肌纤维化、脂肪化、钙沉积 弹性纤维磨损弹性纤维磨损外层：组织松弛外层：组织松弛尽可能选用较短、较细的穿刺针以减少静脉内膜的损伤。尽可能选用较短、较细的穿刺针以减少静脉内膜的损伤。导管应固定牢固，以减少导管移动对静脉内膜的刺激。导管应固定牢固，以减少
19、导管移动对静脉内膜的刺激。高渗溶液及刺激性较强液体应选择较粗大的静脉进行输注高渗溶液及刺激性较强液体应选择较粗大的静脉进行输注。输完高渗液体，应尽快输入等渗液体，以减少高渗液体对输完高渗液体，应尽快输入等渗液体，以减少高渗液体对静脉的刺激。静脉的刺激。系止血带时间不应超过系止血带时间不应超过2 2分钟，同时不宜结分钟，同时不宜结扎过紧。扎过紧。避免输注冰冷液体以免引起静脉痉挛。液避免输注冰冷液体以免引起静脉痉挛。液体温度一般应接近室温。体温度一般应接近室温。诱导患者放松紧张的情绪。诱导患者放松紧张的情绪。穿刺时绷紧皮肤有助于穿刺的成功。穿刺时绷紧皮肤有助于穿刺的成功。化疗需要长期、安全的输注周
20、期。化疗需要长期、安全的输注周期。化疗的药物多为高渗、刺激性强，对血管的损伤较大，应化疗的药物多为高渗、刺激性强，对血管的损伤较大，应从中心静脉输注，减少药物对血管的损害。从中心静脉输注，减少药物对血管的损害。化疗期间，交错用药时应保证用生理盐水充分冲管，避免化疗期间，交错用药时应保证用生理盐水充分冲管，避免不同药物混合产生微粒而导致导管堵塞。不同药物混合产生微粒而导致导管堵塞。输液治疗的静脉输液治疗的静脉外周静脉外周静脉 上肢静脉上肢静脉 下肢静脉下肢静脉 头皮静脉头皮静脉中心静脉中心静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉 颈静脉颈静脉在其它静脉无法穿刺的情况下，可选用在其它静脉无法穿刺的情况下，可选用
21、此部位静脉。仅适用于短期治疗。此部位静脉。仅适用于短期治疗。由于此部位静脉容易渗漏，故仅可输入由于此部位静脉容易渗漏，故仅可输入等渗性无刺激性药液。等渗性无刺激性药液。导管应被恰当支撑和固定（指托、手托导管应被恰当支撑和固定（指托、手托）。）。如果手背静脉近期被穿刺过，应放弃使如果手背静脉近期被穿刺过，应放弃使用指端静脉。用指端静脉。建议使用规格：建议使用规格：24G24G可作为首选静脉进行穿刺。可作为首选静脉进行穿刺。应考虑穿刺点的位置和导管长度，使导应考虑穿刺点的位置和导管长度，使导管尖端尽量避开腕关节。管尖端尽量避开腕关节。导管尖端如果接近腕关节应使用托手板导管尖端如果接近腕关节应使用托
22、手板（由于血管较细及腕部的活动，易引起（由于血管较细及腕部的活动，易引起渗漏及静脉炎）渗漏及静脉炎）年纪较大的病人，因皮肤的松弛和疏松年纪较大的病人，因皮肤的松弛和疏松的皮下组织不利于导管的固定。的皮下组织不利于导管的固定。建议使用规格：建议使用规格：22-24G22-24G此部位为最佳静脉输液通路。此部位为最佳静脉输液通路。此处的大静脉可稀释高渗和刺激性药液此处的大静脉可稀释高渗和刺激性药液。输液速度快。输液速度快。前臂骨骼如同天然夹板。前臂骨骼如同天然夹板。穿刺时静脉易滚动。穿刺时静脉易滚动。建议使用规格：建议使用规格：18-24G18-24G多用于静脉取血多用于静脉取血用于置入用于置入P
23、ICCPICC由于血管的位置可使静脉穿刺和固定较由于血管的位置可使静脉穿刺和固定较为困难为困难只用做静脉输液治疗的储备穿刺点只用做静脉输液治疗的储备穿刺点建议使用规格：建议使用规格：18-24G18-24G头静脉与贵要静脉的交通支头静脉与贵要静脉的交通支一般用于临时或短期输液一般用于临时或短期输液多用于静脉取血多用于静脉取血用于置入用于置入PICCPICC手臂的移动易导致液体渗出，而在渗出手臂的移动易导致液体渗出，而在渗出早期不易察觉早期不易察觉建议使用规格：建议使用规格：18-24G18-24G 国际型号国际型号国内型号国内型号流速流速 临床用途临床用途20G20G9#9#50mL/min5
24、0mL/min常规手术常规手术/ /输血，常规成人输液输血，常规成人输液22G22G7#7#33mL/min33mL/min常规成人常规成人/ /小儿输液小儿输液，小而脆的静脉，小而脆的静脉，24G24G51/2#51/2#22mL/min22mL/min 小而脆的静脉，常规小儿输液小而脆的静脉，常规小儿输液快速快速/ /大剂量输液，常规手术大剂量输液，常规手术/ /输血输血76mL/min76mL/min12#12#18G18G根据治疗方案选择的静脉根据治疗方案选择的静脉满足治疗输液量满足治疗输液量提供必要的血液稀释提供必要的血液稀释柔软、直、有弹性柔软、直、有弹性有完整、有弹性的皮肤支持有完整、有弹性的皮肤支持富有弹性、易于触及、充盈良好富有弹性、易于触及、充盈良好不易滑动不易滑动以穿刺点为中心用无以穿刺点为中心用无菌透明敷帖固定横型菌透明敷帖固定横型固定固定 延长管延长管U U型固定，肝素型固定，肝素帽要高于导管尖端，帽要高于导管尖端，且与血管平行且与血管平行 Y Y型接口朝外型接口朝外 男患，78岁，消化道出血，静脉高营养治疗，血流动力学不稳定。男患儿，4岁，40KG，肺炎女患，阑尾切除术后，术后下肢已有一枚留置针
