1、颅咽管瘤 神经外科 吴玉燕 颅咽管瘤是出生胚胎期颅咽管的残余组织发生的良性先天性肿瘤。占颅内肿瘤的4%，但在儿童却是最常见的先天性肿瘤。本病的70%是发生在15岁以下的儿童和少年。按照颅咽管瘤与鞍膈的关系可分为鞍内，鞍上和脑室内肿瘤。 定义定义： ? 视肿瘤部位及发展方向、年龄大小而有所不同，鉴于肿瘤发生在鞍部，因而常出现类似垂体腺瘤的局灶症状。 ? 1、颅内压增高症状 ? 2、视力视野障碍 ? 3、垂体功能低下 ? 4、下丘脑损害的表现 一临床表现 二、诊断 ? 1、CT 可见鞍上散在的结节钙化，肿瘤成低密度，在肿瘤上多呈弧形钙化。 ? 2、MRI T1加权像显示低到高信号区，T2加权像呈高
2、信号区。 ? 3、内分泌功能的测定 出现肾上腺皮质功能减退，甲状腺功能低下。 三治疗 ? 1、手术切除。 ? 2、次全切除病人术后进行放射治疗，增加存活，延缓肿瘤复发时间。 四护理要点 ? 1、注意观察病人有无水、电解质失调的症状及体征，准确记录24小时出入量。 ? 2、观察尿液的颜色、性质和量。 ? 3、定时抽血查电解质，监测血生化，防止高钠血症及低钠血症的发生。 ? 4、术后病人会出现表情淡漠，因注意观察意识变化。 ? 5、遵医嘱及时准确给予激素治疗并注意观察用药后反应。 ? 6、视力障碍者协助做好各项生活护理，外出时有专人陪伴。 五主要护理诊断 ? 1、潜在并发症：尿崩症 ? 2、潜在并
3、发症：低钠血症 /高钠血症 ? 3、潜在并发症：电解质紊乱 ? 4、活动无耐力 ? 5、有外伤的危险 ? 6、焦虑 ? 7、知识缺乏 护理问题 ?一、尿崩症 ? 危险因素： ? （1）肿瘤或累及下丘脑。 ? （2）蝶鞍区附近病变或视上核到垂体 ? 后叶的纤维束损伤。 ?护理评估: （1）评估24小时出入量及每小时尿量 ? （2）评估尿液颜色、性状。 ? （3）了解血生化、尿比重。 ? （4）评估皮肤弹性。 ? （5）评估病人意识状态、生命体征。 ?护理措施: ?（1）严格记录每小时尿量、性质、色泽 ?（2）密切观察病人意识、生命体症的变化 ?（3）遵医嘱及时监测血钾、钠、氯的变化及尿比重异常，
4、及时遵医 ? 嘱给予纠正。 ?（4）及时准确记录24小时出入量 ?（5）保证静脉输液通畅 ?（6）随时观察病人的皮肤弹性，及早发现脱水指征 ?（7）鼓励病人多饮水，特别是加盐开水，以补充丢失的水、钠。 ?（8）不能饮水的病人应给与鼻饲饮水。 ?（9）禁止摄入含糖食物，以免使血糖增高，产生渗透性利尿，使尿 ? 量增加。 ?（10）鼓励病人喝含钾高的饮料和含钠高的食物，如橙汁、咸菜。 ?（11）遵医嘱按时按量补充各种电解质。 ? (12)必要时遵医嘱给予弥凝口服，并观察用药后的效果。 ? 二、潜在并发症： 低钠血症/高钠血症 ?危险因素： ? （1）颅脑手术累及下视丘 ? （2）体液丢失过多 ?
5、（3）利尿剂的长期应用 ?护理评估： ?（1）评估24小时出入量及每小时尿量。 ?（2）了解血生化 （3）评估尿液颜色、性状及尿比重。 （4）评估有无头晕、恶心、肌无力。 ? （5）评估生命体征。 护理措施： ?（1）严密观察生命体征，特别是意思变化当出现低钠血症/高钠血症时，病人首先表现为意识淡漠。 ?（2）观察病人的皮肤弹性 (高钠脱水、低钠脱水） ?（3）遵医嘱监测血生化，将化验结果及时报告医生。 ?（4）鼓励低钠病人进食含钠高的食物，如咸菜。 ? (5）鼓励高钠病人多饮白开水，有利于钠离子的排出。 ?（6）准确记录每小时的尿量，总结 24小时出入量、监测尿比重。 ?（7）按时输入各种液
6、体几保持输液通畅。 ? 术前术后护理 一 术前护理 ? 1 .心理护理 颅咽管瘤多发于儿童及青年，他们的心理承受能力差，一旦被确诊，心理负担很重，易产生恐惧、悲观心理。另外，开颅术具有一定的危险性，病人往往感到不安、害怕和烦躁，影响休息和睡眠，甚至拒绝手术。为此护士要耐心解答病人的各种疑问，解除病人的思想顾虑，并介绍成功病例，树立患者战胜疾病的信心。 ， ?2 视力视野的评估: ? 颅咽管瘤因直接压迫视神经、视交叉及视束，有7080的病人出现视力、视野障碍。护士可通过粗测初步了解病人的视力、视野情况，具体方法：让病人平视前方用手指在上、下、左、右四个方位等距离活动，检查患者视野情况。在病人前方
7、的不同距离（如1 m、2 m、3 m等处）用手指数评估视力，记录后与术后视力进行比较 。 ? 3 .下丘脑损害的观察 : ? 颅咽管瘤向鞍上发展增大至第三脑室底部，下丘脑受压，其结果可出现尿崩症、高热、昏迷等症状，以尿崩症多见，记录病人术前3日尿量，为术后观察尿崩症提供数字依据。 二 .术后护理: ? 1 .下丘脑损害的观察: ? 由于颅咽管瘤手术对下丘脑有不同程度的损伤，易造成尿崩症及水电解质紊乱。准确记录单位时间的尿量变化，观察尿液颜色，必要时测尿比重。遵医瞩定时抽取血标本，进行血生化的检查。当每小时尿量小于250ml时，可暂时不做处理，继续进行观察。当每小时尿量在350450 m1，血电
8、解质正常时，根据病人年龄及体重不同，使用垂体后叶素26 U。当每小时尿量为450550ml时，根据血电解质情况，给予补液。若血钠大于145 mmolL时，神志清楚的患者可口服白开水进行补液，以促进血钠的排出及防止水分的丢失；不能进食的患者经留置胃管注入白开水。患者血钠小于135 mmolL时，给予口服补液盐或生理盐水。 2 神志的评估 ? 术后颅内血肿、电解质紊乱引起昏迷、体内激素水平低下是颅咽管瘤意识改变的主要原因。意识变化突然，并伴有血压升高、脉搏增快、瞳孔不等大时，首先考虑颅内压的改变，提醒医生行检查。意识障碍为进行性的，已有电解质的改变，立即留取血标本急查血生化。若血生化正常，病人有乏
9、力等临床症状时，可能是激素补充不足或激素减量过快，造成激素水平低下。总之，当患者出现意识障碍时，护士应根据多方面的数据来评估其原因，并及时报告医生，积极配合抢救。 ?3 .视力、视野的观察: ? 术前已对病人的视力视野的情况有所记录，手术以后要对视力视野再进行评估，以掌握手术后的颅内变化，一般在病人术后精神状况好时检查，如果视力视野比术前有所下降，通常为手术损害所致；如果发生突然性的变化，考虑颅内是否出血，及时通知医生、做出处理 . 4 瞳孔、生命体征的观察 ? 瞳孔的变化往往早于生命体征的变化，所以术后一定要加强对双侧瞳孔大小、形态、对光反应的观察，如有异常及时报告医生处理。给予持续心电监护
10、，每1530 min记录一次，直至病情平稳。血压逐渐升高而形成高血压，常提示颅内高压；脉搏慢而有力，提示颅内压有增高趋势，快而无力表示有效血容量不足；呼吸频率不规则，深浅不一提示呼吸中枢受损；体温升高，提示有中枢性高热或感染性高热或体温调节中枢功能障碍，如体温低、四肢厥冷，说明有休克的可能。 5 .体位及引流管的护理 ? 病人意识清醒，血压平稳，采取头部抬高 1530度斜坡卧位，以利血液回流，降低颅内压，保持引流管畅通，病人头部做适当限制，在翻身、治疗等损伤操作时，动作轻柔、缓慢、角度小，不可牵拉引流管，防止引流管拔脱。随时检查引流管是否受压、扭曲或成角，发现问题及时处理。每日在无菌操作下更换
11、引流瓶和手术部位敷料，注意观察引流液的量、颜色及性状。 出院指导 ? 1.心理指导：委婉告知患者遗留的视力障碍、生长迟缓、性器官发育不全等不能完全恢复，鼓励其积极主动的进行康复训练，建立健康人格，以提高生活质量，树立生活信心。 ? 2.进食高蛋白、富食营养饮食，以增强机体抵抗力，促进康复。 ? 3.劳逸结合，加强体育锻炼，以促进骨骼生长发育，增强体质。 ? 4.垂体功能障碍病人遵医嘱坚持激素替代治疗，不可随意漏服，更改剂量及间隔时间，更不可因症状好转而自行停药。 ? 5.出现原有症状加重或头痛、呕吐、抽搐、肢体麻木、尿崩症等异常，及时就诊。 ? 6.术后3-6个月病人应到门诊行CT或MRI复查。
