1、根本原因分析(Root Cause Analysis；RCA)n为回溯性之失误分析,已于工业界运用近20年，特别是在高风险产业如核电、飞安界等n医疗界起步较晚，以美国为例，JCAHO1997年才引用至医院调查不良事件行为模式与犯错理论进行RCA的好处n改善传统只针对单一事件做解决，治标不治本的缺点。n协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点，并采取正确的行动。n组织间经验分享，使分析后得到的信息、经验及知识得以被同业间参考，可先做事前的防范，预防未来不良事件的发生。n分析过程中可了解组织缺乏那些数据基础，包括需要补强做那些相关文献探讨及数据搜集，以建立完整的数据库。进行RCA的主要目标是
2、要发掘n发生什么事?n事情为什么会进行到此地步?n如何可预防再发生类似事件?进行RCA的时机-异常事件严重度评估准则SAC 結果 死亡极重度傷害重度伤害 中度伤害无伤害或輕度伤害頻率数周1 11 1 2 2 3 3 3 3一年数次1 11 12 2 3 3 4 41-2年一次1 12 2 2 2 3 34 4 2-5年一次1 12 2 3 3 4 44 4 5年以上2 2 3 3 3 3 4 44 4 严重度评估准则SAC-结果表格-1临床结果 严重重度中度轻度轻微病人因非疾病因素死亡或有病人因非疾病因素死亡或有以下之状况：以下之状况：1. 1.手术部位或病人手术部位或病人身份错误身份错误2.
3、 2.院内自杀院内自杀3. 3.器物或物料留置器物或物料留置体内需手术移除体内需手术移除4. 4.血管内气栓塞致血管内气栓塞致死或导致严重神死或导致严重神经学后遗症经学后遗症5. 5.输血相关的溶血输血相关的溶血反应反应6. 6.药物错误致死药物错误致死7. 7.产妇致死或因生产妇致死或因生产所致之严重后产所致之严重后遗症遗症8. 8.新生儿遗失或抱新生儿遗失或抱错婴儿错婴儿9. 9.现行法律所规定现行法律所规定须报告之事项须报告之事项病人因非疾病病人因非疾病因素造成永久因素造成永久性功能丧失，性功能丧失，或有以下情或有以下情况：况：1. 1.因医疗意外因医疗意外致容貌毁损致容貌毁损2. 2.
4、心智障碍病心智障碍病人走失人走失3. 3.对病人或医对病人或医院员工发生院员工发生身体或语言身体或语言恐吓或威胁恐吓或威胁事件事件病人因非疾病病人因非疾病因素造成永久因素造成永久性功能障碍，性功能障碍，或有以下情或有以下情况：况：1. 1.因医疗意外因医疗意外事件造成住事件造成住院时间延长院时间延长2. 2.因医疗意外因医疗意外事件需后续事件需后续之手术处置之手术处置病人因非疾病病人因非疾病因素导致医疗因素导致医疗照护之增加，照护之增加，包括以下情包括以下情况：况：1. 1.再评估或诊再评估或诊断断2. 2.额外的医疗额外的医疗处置处置3. 3.转至其他医转至其他医疗机构疗机构病人虽发生意病人
5、虽发生意外事件，但是外事件，但是未造成任何伤未造成任何伤害也无需额外害也无需额外的医疗照护的医疗照护严重度评估准则SAC-结果表格-2医院结果严重严重重度重度中度中度轻度轻度轻微轻微员员工工1. 1.因意外导致因意外导致员工死亡员工死亡2. 2.员工自杀员工自杀3. 3.三名以上员三名以上员工住院工住院1. 1.因意外导致员工因意外导致员工永久性伤害永久性伤害2. 2.二名员工住院二名员工住院3. 3.三名以上员工因三名以上员工因病需停止工作病需停止工作1. 1.因意外导致员因意外导致员工需额外医疗工需额外医疗处置或暂时无处置或暂时无法工作法工作2. 2.二名员工因意二名员工因意外无法工作外无
6、法工作1. 1.只需紧急处只需紧急处置，无其他置，无其他后遗症或影后遗症或影响响未造成任何未造成任何伤害伤害访访客客1. 1.访客死亡访客死亡2. 2.三名以上访三名以上访客住院客住院1. 1.二名访客住院二名访客住院1. 1.二名访客需额二名访客需额外医疗处置，外医疗处置，但不需住院但不需住院仅需评估，仅需评估，无无须额外医疗须额外医疗处置处置不需任何评不需任何评估或处置估或处置服服务务服务作业完全服务作业完全终止终止主要的服务作业停主要的服务作业停止，如开刀房停止止，如开刀房停止作业、门诊停诊等作业、门诊停诊等部份服务不完全部份服务不完全服务效率降服务效率降低低服务未受影服务未受影响响严重
7、度评估准则SAC-结果表格-3医院结果严重严重重度重度中度中度轻度轻度轻微轻微财财务务因意外导致之因意外导致之财务损失估计财务损失估计超过超过100100万万因意外导致之财务因意外导致之财务损失估计在数十万损失估计在数十万因意外导致之因意外导致之财务损失在数财务损失在数万元以上万元以上财务损失在万财务损失在万元以下元以下无财务损失无财务损失环环境境1. 1.有毒物质外有毒物质外泄导致中毒泄导致中毒事件事件2. 2.火警需撤离火警需撤离1. 1.有毒物质外泄，有毒物质外泄，但未发生中毒事但未发生中毒事件件2. 2.火警需外部支持火警需外部支持1. 1.非毒性物质外非毒性物质外泄，需外部协泄，需外
8、部协助助2. 2.火警初期即已火警初期即已控制控制1. 1.非毒性物质非毒性物质外泄，不需外泄，不需外部协助外部协助第四阶段发展改善行动(Develop an action plan )进行阶段第三阶段根本原因的确认 问为什么/如何引起第二阶段 寻找所有和事件可能的原因时间及流程确认操作人为设备等因子分析因应的时效第一阶段组RCA小组定义要解决的问题资料收集第一阶段：进行RCA前的准备步骤一:组织一个小组(Organize a team）相关流程之一线工作人员审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人最好不超过十人,必要时可多加开放n成员的特质具批判性观点，并有优秀的分析技巧nFacilitator
9、: RCA运作的主要负责人nTeam leader:具与事件相关之专业知识且能主导团队运作第一阶段：进行RCA前的准备步骤二：情境简述n帮助小组在分析问题及制订改善措施时能清楚的聚焦n好的定义问题是要呈现做错了什么事及造成的结果，而不是直接放在为什么会发生。第一阶段：进行RCA前的准备步骤三：事件相关信息收集作为之后分析的左证。事件相关信息最好是能尽快收集，以免重要的细节随着时间就淡忘了。信息收集包括目击者说明與观察资料、物证及书面文件证明三大部分必须收集哪些资料记录记录人員人員地点地点如何让事实重现RCA地图工具Tabular Timeline時序法Cause & Effect要因图Time
10、/Person Grids人事表格Narrative Chronology記事法要因图記事法n洁西卡,17岁墨裔小女生,因先天性心脏病,心肺移植为唯一的希望n入境US,等候移植三年,动员多方爱心n2/6某一大人的器捐个案出来,几经辗转,最后找上洁西卡,经手的所有相关人员后来回想起来没有人曾留意去查捐赠者及接受者的血型n2/7-移植手术直到最后才发现她的血型为型，捐赠者为型n2/22-二周后洁西卡病逝时序法第二阶段：找出近端原因步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的发生始末（包括人、时、地、如何发生），并确认事件发生的顺序先后。 可以画出时間线及流程图，来确认事件发生的顺序先后，协助小组成员将焦点
11、放在事件的事实上，而不是一下子就跳到结论。 第二阶段：找出近端原因步骤五：列出可能造成事件的病人照护程 序及比对执行过程是否符合规范,医院也许有制订执行与此事件相关照护技术的作业流程。需评估（1）当时执行的步骤是跟设计的一样吗？（2）当时执行的步骤跟平常做的一样吗？以此确认操作程序有无问题。如何找到问题所在RCA问题确认工具Brain writing Brainstorming Change analysis差异分析 Nominal group无记名团体法 近端原因近端原因(Proximate cause)(Proximate cause)与与根本原因根本原因(Root cause)(Root
12、 cause)之差異之差異n近端（直接）原因指造成事件中较明显或较易联想到（最接近）的原因。n根本原因则是找出事件的潜在错误，也可说是造成近端原因的原因，即是组织中系统的问题。第二阶段：找出近端原因步骤六：列出事件的近端原因近端原因可分为几类，如下：人为因子设备因子可控制及不可控制的外在环境因子有无其他因子直接影响结果第二阶段：找出近端原因步骤七：再再收集资料以左证近端原因可由资料中的指针了解近端原因的趋势及现况，指标也可作为未来评值改善行动介入后的成效。由数据中找出的指针，需具备：稳定性：数据可持续收集，不会中断。可量测性：测量的单位容易表达，医院容易使用。可靠性：可精确完整的识别事件。对过
13、程或结果的测量：测量活动或执行结果是否符合目标第二阶段：找出近端原因步骤八：针对近端原因做即即时的介入措施时的介入措施即使是在分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因快速或马上地做一些处理及反应，减少事件造成的影响。 Pro:未及时安排回诊Check:CR班表人力配置Pro:医师未及时访视病人Check:门诊预约系统病人初诊病历门诊追踪流程罗太太至医院回诊报到，柜台人员告知计算机显示与医师预约最快的日期是7/12。在向罗氏夫妇说明后，便帮罗太太约7/12看诊。6/18于产房，护士J分身乏术，只得将病人交给另一名护士B。罗先生想找医师，人员告知医师有空会过来看。护士B为罗太太作完身体
14、评估后，请新来的产科护士P帮病人打静脉输液。护士P过了40分钟静脉针仍未打上，病人可能有脱水现象，护士B接手。此时宫缩图仍显示为平线。罗太太有宫缩现象。CR刚結束今天的第4台刀，护士B请CR去看看罗太太，并告知胎儿有心跳减速现象。此时同时亦有其他床病人有问题需请CR处理，CR告知护士B自己已24小时未休息，分身乏术，请他找医学生处理，护士B对此有些意见，但CR表示太忙了，故仍由医学生诊视。7/718:007/720:50罗太太因背部疼痛入院，柜台人员请其先至候诊区等候并填写数据表格。罗太太至A医师产科门诊看诊，罗氏夫妇是外国人，在英文沟通上有些许障碍。超音波显示罗太太比很紧张，医师请罗太太一周
15、后回诊。6/237/720:23病人纪录39周，但超音波显示为42周，见红，但子宫颈紧闭，且胎儿头位高，子宫收缩不正常。护士J将罗太太移至产房。7/721:307/722:30范例第三阶段：确认根本原因步骤九：列出与事件相关的组织及系统分类人力资源系统信息管理系统环境设备管理系统组织领导及沟通系统其他如何寻找近端原因与根本原因RCA工具RCAToolsFive Whys Technique问题树问题树Brainstorming/Brainwriting&NGTRun Charts推移图推移图Fishbone Diagrams鱼骨图鱼骨图第三阶段：确认根本原因步骤十：从系统因子中筛选出根本原因筛
16、选标准：可问以一下问题，辨别是根本原因还是近端原因：n当此原因不存在时，问题还会发生吗？n若原因被矫正或排除，此问题还会因相同因子而再发生？n原因矫正或排除后还会导致类似事件发生？答否否者为根本原因，答是者为近端原因。 (JCAHO, 2003)确认根本原因之秘诀n能清楚看出与错误的”因果关系”n尽量不要用负面的字眼,而是客观地描述n人为的因素应可再进一步追溯原因n流程的差异亦可再进一步追溯原因n流程执行的失败,可进一步探讨是否原来的设计造成的结果(VHA Handbook 1050.1, Jan. 2002)异常事件判定树异常事件判定树(IDT)(IDT)IDT是根据流程图,公平且一致的检视
17、相关的个人，把焦点集中于组织系统而非指责个人，其中包含四个tests:1. The deliberate test是指此伤害是否为蓄意造成2. The incapacity test是否因个人健康或其他原因而造成病人伤害3. The foresight test是否违反安全规范或标准作业规范而造成错误4. The substitution test换成另个人是否会犯同样的错误.确认根本原因步骤十一：确认根本原因间的关系避免只排除其中一个根本原因，而其他原因交互作用反而造成不同类型，但严重度相当的事件发生。未及时安排回诊人员:判断未以病人安全为优先、缺乏相关教育训练信息:未有以病人安全为核心之信
18、息沟通设备:计算机预约门诊系统弹性不足RCA寻因示范RCA寻因示范未及时安排回诊柜台人员挂号未能依病人情况调整柜台人员挂号未以病人安全为考虑医院未提供给所有人员以病人安全为主之服务教育训练不足搜集资料门诊预约系统、门诊追踪流程医院病人安全教育训练资料Why?Why?Why?Why?挂号规范、有无提供病人安全教育训练挂号规范无相关规定挂号规范未以病人安全为考虑挂号规范不完善、挂号系统弹性不足团队及社交因素工作状况因素病人因素个人因素沟通因素工作因素教育训练因素要因分析图（鱼骨图）問題Clarify current knowledge of the process.第四阶段：设计及执行行动计划第四
19、阶段：设计及执行行动计划RCA之应用单一事件RCA案例警讯事件开刀房发生手术部位错误事件单一事件RCA案例RCA前准备n问题定义问题定义：一名应开右侧膝关节置换术的病人，被开成左侧。资料搜集n原始病历n病人异常事件报告单n检查记录n开刀房记录n目前医院已有与事件相关的指引、政策及原则n开刀房配置图n人员轮班表访谈对象n主刀医师n专科医师IIn会诊麻醉师n开刀房护士In开刀房医师n医师助理n病房护理长n病人A病人背景介绍n1975年10月24日出生n幼年即被诊断为风湿性关节炎，长时间由同一位医师看诊，彼此间有信任感。n1992年做左膝TKR、1993-1996年右膝做过3次TKR及成形术，之后用
20、其他方法都不稳定。2000年11月依据医师报告建议，病人同意右膝做更进一步的手术治疗，而排入等候名单。事件流程时间表（一）时间事件1/31A病人于门诊预约做右侧TKR，并签署同意书。2/4A病人到医院报到，但因无空床而取消。3/8A病人再回诊预约并签署同意书。3/1815：00A病人到医院报到，当时3位值班的护士中，有2位需处理急症病患（包括心跳停止及术后出血），仅1位护士照顾其他18位病人，显得分身乏术。16：30主刀医师依习惯探视病房中术前一天的病人，并为病人划上手术标记。A病人因当时未完成入院手续，因此不在病房中，错过医师巡房时间。17：00 病人入院手续完成。事件流程时间表（二）时间事
21、件19：15麻醉师探视A病人，病人拒绝做局部麻醉。20：00医师助理来帮A病人做手术部位标记，他用笔画在一个奇怪的部位-小腿，而不是划在平常大家会划的大腿或膝盖。小腿又穿上防栓塞的袜子，而把记号盖起来。医师助理是第一次做这份工作，且是第一次轮值到骨科，但之前却没给他任何的操作指引及训练。3/197：35专科医师进病房检查有无同意书、记录及X光片，之后通知医师助理手术部位准备已经完成，其间他并无检查病人手术部位及询问做标记的地方。7：45病人在病房由资深护士做术前准备。手术部位标记记录为右小腿。11：25病人由实习护士陪伴至开刀房。事件流程时间表（三）时间事件11：38会诊麻醉师呼叫开刀房护士协
22、助病人报到。医院指引是规定要由2名人员做报到确认手续，但未规定该由谁来执行。一般来说，开刀房医师会协助这个工作，但此时开刀房医师正在恢复室监测一个术后病人的血压。这位开刀房医师是一位临时代理者，他才刚来这间医院。11：45麻醉师及开刀房护士共同做报到确认。开刀部位标示记录为右小腿。因病人需将开刀部位显示出来，因此把袜子脱掉，也把标示部位的笔迹弄模糊了。11：55开刀房护士将拿同意书给洗手护士12：00开刀房医师回到手术室并协助麻醉师麻醉准备12：10病人推进手术室事件流程时间表（四）时间事件12：15主刀医师及助手协助病人摆位。本日开刀房的工作量非常大，2名原本今天要开刀的病人也因病床不够而取
23、消。主刀医师检查病人。之前记录显示左侧膝盖不固定且状况比右膝还糟糕，右膝显的比较稳定。12：25主刀医师及助手在左腿绑上止血带。这个动作通常是开刀房医师来执行的。13：20手术完成。13：30病人送至恢复室。13：45病人告知开刀房人员开错脚。恢复室人员赶紧告知主刀医师。14：15开刀房护理长通报，病人安全异常事件窗体完成，并开始调查流程问题。18：40主刀医师与专科医师向病人说明此异常事件，并向风险处理部门报告。3/2011：00主刀医师再度向病人说明此事件，并征询病人转给其他医师诊疗之意愿。但病人仍愿意由原医师诊治。找出近端原因（1）在术前主刀医师没有在巡房时探视病人（2）主刀医师及助理将
24、止血带绑在错误侧的腿上（3）开刀部位的辨识错误工具运用运用工具nAsking “Whys”nBarrier AnalysisnFishbone Diagrams问题一：在术前主刀医师没有在巡房时探视此病人n为什么？为什么？病房护士因几位急诊病人而分身乏术。n为什么？为什么？送进病房的急症病患皆需一对一的照顾，只剩1位护士照顾其他18床的病人，其中还包括预约手术，需做术前准备的病人。n为什么？为什么？高工作负荷是此病房的常态，使得士气不振，也因此常有病人延误入院手续，而错过主刀医师当日的巡房。问题二：主刀医师及助理将止血带绑在错误的腿上（Barrier Analysis）关卡/控制/防御机制机制
25、有无运作为何机制会失效及失效的影响指引描述外科医师或助理应该探视病人及检查病人，包括术前手术部位标示。无1.指引没有清楚说明谁及何时应该做，使沟通及信息传达不完全。2.因病人晚入院，未遇到主刀医师，因此手术部位标示由医师助理执行。正确及适当的手术部位标示无1.医师助理因未受训练而标示错部位，且指引根本没提告知如何做标记。2.弹性袜将标示处弄模糊止血带由开刀房医师绑无开刀房医师花较多时间在恢复室及麻醉过程，只好由主刀医师绑。手术照护计划书有篇幅填上止血带使用的部位及时间无因时间及工作压力，使文件未能完成。麻醉纪录有篇幅可填上原订步骤及实际执行的步骤。无麻醉纪录遗失，因此麻醉师未在确实时间填写完成
26、。原订步骤的数据遗失，所以记录提醒的机制未启动。半身麻醉的准备无病人拒绝半身麻醉，使得藉此提醒小组成员开刀部位的机制无法启动问题三：开刀部位的辨识错误沟通因素沟通因素工作因素工作因素团队及社交因素团队及社交因素工作状况因素工作状况因素病人因素病人因素手术部位记号看不到操作指南对左右膝置换术的步骤是一样的团队成员常一起工作，工作气氛是轻松且彼此有信任感完成连续好几台刀是常见的工作超荷情形教育训练因素教育训练因素指引未标明应由哪两位人员做手术报到确认工作.开刀房对右脚及左脚的手术准备是一样的开刀部位开刀部位辨识错误辨识错误leg个人因素个人因素病人可能脱下手术部位上的袜子而把标示弄掉连续多日的满档
27、工作，且没有休息时间，使有些人感到疲倦。指引没写清楚确认根本原因以下原因为主要造成此事件之根本原因:n对任务的了解及设计n操作指南及指引的明确性n工作负荷设计及执行改善行动（一）n记录要有登录异常处及处理情形的字段n定时检查手术照护计划n骨科固定巡房时间，且稍微延后巡房时间，如傍晚时巡房，护士较有时间事先做好入院手续。n在工作前，确保所有代理人员对环境及设备操作是熟悉的。设计及执行改善行动（二）n明确定义何时医师需探视病人，及如何标示手术部位。n明确列出开刀房人员查核病人的流程，并发展查核表。n明确说明人员在开刀房如何以文件确认病人辨识的工作。n发展下刀前的查核流程n设计每个专科手术有其特殊手
28、术标示方式的指引，并在新的医师助理到任时倡导。设计及执行改善行动（三）n审视病房及开刀房的工作量及人员配置，重新设计工作分派使效率提高。n在可预期的忙碌时期增加人手n在病房较不忙碌时再收新入院病人n开刀房环境改变,如左侧术式面对绿色墙,右侧术式则为蓝色墙.例2n事件描述n江女士，70岁，卵巢癌，于12年1月8日入院接受治疗，医师开出化疗药物处方，共有2张化疗处方及2张前置处方，打印临时医嘱处方时少打了一张前置处方，当班护士因未上电脑和对医嘱、未发现少一张处方，因而拟定错误之给药排程。小夜班护士质疑处方有异，打电话值班医师澄清，但因无效沟通，也未发现问题，一直到大夜班护士于清点药物时发现多了一组
29、前置药，核对电脑医嘱才发现遗漏执行了一张前置药物处方。一、调查结果n（一）资料收集n相关人员访谈：白班、小夜班、大夜班共3名护理人员，将事件成时间序列表（附件二）；n设备：电脑系统、PUMPn记录：电子病历（化疗医嘱处方4张，护理给药登陆系统）医嘱处方签、化疗给药排程记录。n地点：病房。（二）访谈结果：n医师/专科护理师在电脑系统开立化疗处方，打印处方签时少打了化疗前置药物处方。n护士因未注意到少了一张处方签而将化疗药安排流程错误（少执行一张化疗前置处方）。n护士认为电脑列出的处方签不似手工书写的易有错误发生，故未将处方签与电脑医嘱核对。n护士给药后未立即上电脑执行给药后之药物登陆（此动作形同
30、给药后记录）n检查医嘱开立形式：n（1）4张医嘱处方签上之给药顺序标示不清。n（2）化疗医嘱以临时处方形式开立，4张处方中约20种药物给药时间点都设在14:47分。n3、信息系统设计缺失：n 同一笔临时处方签开立的所有药物给药时间均在同一时间点，且所有药物无法分别于不同时间，有不同人执行药物登陆动作，但化学治疗处方却横跨三个班别。近端原因n问题：护士漏执行化疗前置药物。n个人因素：n主护护士拟定化疗给药排程错误；n主护护士资历浅，经验不足；n主护护士未将处方签与电脑医嘱核对；n护士给药后当班内未上电脑执行药物登记；n沟通因素：n小夜班护士与值班医师的沟通无效。根本原因分析根据附件三、四显示造成
31、护理人员遗漏执行化疗前置药物的根本原因如下：n缺乏化疗给药流程的相关教育；n医师处方开立不清晰；n缺乏化学治疗医护作业的标准；n资讯系统设计不完善需加强或改善之流程 根据附件三、四，建议执行的改善方案如下：n化疗药物系统建立及标准化；n举办相关教育培训；n化疗医嘱开立形式统一n信息系统更新辅助作业改善建议或改善的流程RCA小组成员n护理部：督导、专员、护士长、护理人员n妇科：主任医师、医师、专科护理师n资讯部：科长、信息工程人员n药剂科：药剂师附件一、不良事件决策树流程图附件二、给错药物剂量事件发生时间序列表附件三、遗漏执行化疗前置药物的原因树分析附件四：放错屏障分析表 OK! Lets Go!thankyou
