1、精神分析案例解析Nancy McWilliams目录 第一章 案例分析与心理治疗的关系 第二章 访谈指导 第三章 不可改变因素的评估 第四章 心理发育的评估 第五章 防御机制的评估 第六章 情感的评估 第七章 认同的评估 第八章 关系模式的评估 第九章 自尊的评估 第十章 病态信念的评估不可改变因素的评估 咨询过程当中，有些个人因素是咨询无法改变的 与遗传有关的因素：易感性 物理性损伤、中毒或感染所致的大脑不可逆后果 慢性躯体疾病或身体损伤 对此人来说不可改变的生活事实 残酷的现实不可改变因素的评估 强调对不可改变的生活特征的适应，对不可改变的现实进行补偿。包括克服否认，将不切实际的异想天开转
2、变为哀伤及应对，以现实认识替代病态信念 更好的了解自己，并选择恰当的反应方式 避免双方的意志消沉以及丧失自尊气质 人出生时并非一张白纸 理解儿童的气质很重要。在一个收养的家庭里，常常会有一个情感禁地，阻止这个孩子表达痛苦或孤独感，或表露出自己天生就与家庭其他成员格格不入的地方 通过哀伤表达，改变内心的羞耻以及不良的感觉，转变成对自己不幸的遗憾 气质无法改变，但行为表现可以纠正。遗传性、先天性及医源性条件 生理性因素 初始访谈中：心理问题是否来源于躯体疾病 难以进行躯体疾病方面的专家会诊 仔细询问患者的发育史、家庭史 正确使用药物脑外伤、疾病和中毒 脑外伤：反社会型人格障碍、人格改变 脑部疾病
3、20世纪80年代对罪犯的研究发现，他们中有很大比例的人的大脑具有不可逆的损伤 物质滥用 长期酗酒-人格改变 吸食大麻-记忆、注意下降不可改变的自身条件弗洛伊德自我与本我：最早的自我感应该是“身体自我”，即个体躯体感受自己的存在并理解其可能性和局限性咨询师认识到面对某个具有躯体残疾或慢性疾病的来访者，要避免抑郁，必须经过哀伤的过程。这点的认识有助于建立良好的治疗关系不仅仅是同情，而是理解挑战：解除患者的否认的防御机制即使最痛苦的事实，也可能可以适应毁容、畸形正视自己的愤怒和不幸不可改变的生活处境 20世纪早期：应该帮助患者意识到自己所持有的非理性但极其强烈的愿望，而不应该去满足这种愿望 有意识的
4、放弃徒劳的挣扎，将使人们得到解脱，从而腾出更多的心理能量去实践现实满意的目标 放弃非理性的愿望，以更现实的目标取代他们 种族、失去亲人、失业、家庭成员 治疗师：直截了当、事实求是 对同性恋患者：将其理解为性混乱或性困惑个人经历 帮助患者接受过去并继续生活 心理治疗并不是为了消除以往悲伤和得到补偿，而是为了解决目前他们所面临的问题 让患者知道，改变生活的权利在他们的手里，而与童年期施虐者是否承认他们的罪行无关 表达哀伤并获得理解心理发育的评估 “来访者为何现在前来咨询？” 来访者的特质 目前应激的性质 与应激源有关的心理发育问题心理发育的评估 与患者有关的关键问题都与心理成熟过程有关 询问患者最
5、早的记忆、家人关于他的童年故事、对于儿童期分离的反应、童年期重大的事件、创伤、病史、学习和工作经历等 心理治疗从本质上来说，就是努力修通早年心理发育受挫的过程经典的精神分析理论 最具毁坏性的精神疾病，特别是双相心境障碍和精神分裂症，可能反映出患者的异常心理固着于心理发育早期 而那些相对较轻的精神异常，可能来源于俄狄浦斯期或更晚期的问题案例 赫尔曼，男，中年，会计，强迫症 强迫行为：重复关炉和锁门的仪式动作 强迫观念：担心煤气泄漏会造成什么后果（房子会爆炸），如果有人闯入会发生什么惨剧（房主可能被害） 病史：自从他和妻子把生病的、脾气暴躁的父亲接来同住后，就一直出现强迫行为和强迫观念。他意识到应
6、对老人尽孝尽职，他本着良心照顾父亲，然而不久他就陷入强迫症状中不能自拔，迫使他无暇更多的在父亲床边伺候或从事其他事情案例 弗洛伊德（心理冲突） 初级获益：担心父亲被炸死或被杀是潜意识中对父亲的恨 继发获益：逃避应该承担的一些看护责任 成长没有问题，外界的刺激（与患病的父亲共处）导致心理失衡，使潜意识中的内容想要表达出来案例 心理发展受挫 来访者一直有强迫症的症状，这次咨询的原因是妻子因为压力太大要离开他 早年的记忆：父亲严厉的批评，来访者为了赢得父亲的钟爱而不遗余力的表现良好。从而，使得他养成了反复洗手、刻板的性行为、拘谨的社会关系以及长期的迷信行为 赫尔曼从来都没能够在心理上与父亲分离而自我
7、独立，因此，其心理发育都未能成熟假设 假设一：赫尔曼有令人满意的早年心理发育，之后在某种应激下出现退行 治疗：让来访者意识到对父亲的消极思维和情感，以使他能在意识层面选择到底如何去照顾他的父亲 假设二：赫尔曼的心理发育过程一直不很顺畅，在不同的阶段，会出现相同的症状，但是这些特定症状的含义却因时间的不同而不同 治疗：潜意识愿望意识化；建立一种治疗关系，使来访者能不受批评的对自身进行体验 成熟可能会很不均衡心理发育阶段理论 弗洛伊德： 口唇期、肛门期、俄狄浦斯期 每一阶段都会出现预知的问题和冲突 儿童的先天素质 照料者所给予的关怀。 这些问题和冲突解决对心理的影响，主要表现在6岁之前，并对形成个
8、体稳定人格的主要结构意义重大心理发育阶段理论 口唇期 不能将自己与母亲区分开来 肛门期 遵从或违抗、给予或保留、自在或羞涩的冲突 是婴儿与父母间意愿的强烈对抗 俄狄浦斯期 俄狄浦斯情节、对照料者的认同心理发育阶段理论 埃里克森 强调最初三个阶段中，人际关系的重要性，以替代弗洛伊德所强调的内驱力的满足。 是对弗洛伊德理论的完善而非取代 强调各阶段个体人际关系的质量性格 口唇器 “基本信任与不信任”的冲突、“我与非我”的紊乱 患者常常对自己的思维来自内部自我还是外部环境混淆不清；现实检验出现问题；情绪调节相当困难； 患者难以对自己的基本特征（强壮、软弱；男性、女性；善良、险恶等）进行描述，使访谈者
9、也很困惑 难以对生活中的重要人物进行描述性格 肛门期 “自主与羞耻/怀疑”、“好我与坏我”、“亲近与回避”、“陷入抑郁与放弃抑郁”的冲突 来访者无助感和向往自主之间的冲突，来访者的无助、担忧、向往自主，会使咨询师体验到非常强烈的反移情（敌对、诋毁） 对生活中的人物的评价，是非好即坏的 现实检验能力尚可，但认同较差，解决问题时以初级防御机制为主：否定、投射等性格 俄狄浦斯阶段 与客体对象建立稳定关系的整体能力、感知自己和他人的复杂性、对困惑的容忍、观察自己情感活动的能力、自我检点以及自我责任感 对现实检验有把握，对他人的复杂性表示体谅和理解 全面的描述生活中的重要人物 具有强烈的自我感，同时能清
10、楚的意识到自己的痛苦性格 口唇期-支持式治疗、肛门期-表达式治疗、俄狄浦斯期-暴露式治疗 一个妇女被上司批评后感到非常难过 支持式：“我能理解那是多么令人烦恼的事，你一定感到自己难以忍受这样的愤怒和伤害，我希望你能设法控制自己的工作情绪，那样你的上司就不会变本加厉的批评你。”性格 表达式：“当你感到我不能理解你的工作环境有多糟时，你非常生气。当我同情你的时候，你又指责我对解决问题无能为力。当我建议你试着努力使事情好转时，你感到我在批评你而气愤。我感觉，你现在对我的看法无论我怎样做都是错可能同样反映在你生活的其他各个方面。” 暴露式：“你上司的所作所为使你联想到了谁？”焦虑的心理发展成分 毁灭焦
11、虑（口唇器） 是对自我将被另一个自我压制和吞没并感到自我不在存在而产生的恐惧。 多半指未经治疗的个体在急性精神分裂的状态下产生的焦虑，这种焦虑令人无法忍受，并极少被感知 是防御失败的表现 大多数人在心理上会残存毁灭焦虑，特别表现在对亲密关系的恐惧，与他人亲密接触时会迟疑彷徨，因为担心自己的独立存在会受到威胁焦虑的心理发展成分 分离焦虑（肛门期） 对每个人都有一定程度的影响，每当分离发生，必然激起我们婴儿期分离恐惧的潜意识记忆痕迹。 边缘性人格障碍 当一个人缺乏依附的对象时，会感到空虚和不真实 导致严重的退行以及萌发莫名其妙的敌对情绪，甚至严重到出现冲动型自杀焦虑的心理发展成分 俄狄浦斯焦虑/超
12、我焦虑： 害怕因不能接受的性、攻击和依赖冲动而受到惩罚 损害自身的完美感 如果一个人的成功使他情绪上强烈的感受到战胜了父辈，他可能会变的非常焦虑或出现一些症状，潜意识中期望自己的举动将受到惩罚 对于同样的情境，一定要进行进一步的分析抑郁的心理发展成分 口唇期：自己罪孽深重，已经无药可救 肛门期：感到绝望、空虚、被遗弃 俄狄浦斯期：认为追求快乐是危险的生活应激 人们求助于心理治疗时，往往并没有意识到 周年反应 成人：孩子到达与自己过去经历创伤时的年龄相仿的时候 通过与孩子的认同，刺激自己潜意识的再次体验以往所受过的创伤 迷信的担心孩子会遭受与自己一样的创伤 孩子并未遭受自己在那个年龄所遭受的创伤
13、，潜意识中产生嫉妒，同时，还因为孩子并未对自己的好运和所获得的母爱感恩戴德而充满恨意病理心理 一些刺激能自然而然的激活特定发展阶段的问题 被强行压制、被极度贬低、思维混乱状态关于自身存在和现实感的问题 失去心爱的人、被重要人物拒绝激发分离-个体化发展阶段的问题 三角竞争关系诱发俄狄浦斯期问题防御机制的评估 整个访谈的过程都会引发来访者的防御 矛盾：一方面想如实相告；另一方面害怕咨询师的负性评价，会更加防御 这也为咨询师提供了机会：患者是如何防御向陌生人暴露隐私和痛苦的防御机制的评估 提问 “当你焦虑不安时，可能会做什么？” “当你难过时，你如何安慰自己？” “他人可能会对你做出什么样的评论、批
14、评或抱怨？” “有没有典型的家事，把你的性格反应的淋漓尽致？” 防御会影响个体的认知、情感、行为 人的防御模式具有个性化的特点评估防御机制时的注意事项对客观行为的观察，有助于心理疾病的分类，有助于研究；但对于临床，了解一个人行为的意义更为重要反社会人格障碍： 行为冲动；公然表示愤怒和攻击；完全不顾自己和他人的安全；行为不负责任等 情感虚假、缺乏良知、因“优越”而张狂的愉悦、追求极端刺激、缺乏同情心、除了愤怒和嫉妒外一概情感淡漠、对全能控制感的依赖DSM容易引导诊断不成功人士的异常心理，对于识别那些欺诈能力高度发展并极为奏效的人，几乎没有帮助注意事项对某一种或某几种防御机制的依赖，与个体的性格倾
15、向非常有关分裂、投射性认同、“原始”的防御机制边缘性人格理想化、贬低自恋反向形成、投射偏执退行、转换、躯体化心身易感性、癔症内射抑郁、受虐否认躁狂情感隔离、合理化、道德化强迫抵消强迫行为分离反应创伤后的心理状态性格性和情境性防御反应 偏执 投射：进行随心所欲的推测，偏离了事实基础 在治疗中，往往只从自己的观点出发，来理解治疗师所表达的信息 情境性防御： 创伤性的情境、缺乏足够的外部信息 判断性格性、情境性：治疗师对患者的内在主观反映 询问患者的背景、在困扰情境之外的行为临床意义 长期的分析治疗中，如果能使来访者具有更丰富的体验和更广泛的选择，就可能使患者的防御模式发生改变 使患者学会识别何时能
16、根据需要，“自动”选择特定的防御策略，并考虑这种反应是否对当前情境最有效 代替 使一种防御模式更加成熟 从完全的情感隔离到多少理智的承认情感的存在 原始的理性化到成熟的理想化临床意义 直接、过早的解释，是危险、有害的，只能逐步提出以其他方式解决所遇到的应激的问题 不能对防御机制进行正面攻击 放弃这种防御机制，在尚未形成可以替代的应对策略之前，会产生焦虑、羞耻、愧疚 反抗劝其放弃他所惯用的防御机制的人案例 “他是个虐待狂！你不应该忍气吞声！告诉他，如果他不在乎，你就离开他！” “我怀疑，Bob这样摆布你是否真的对他有好处。不对他的作恶多端进行处罚，你难道不担心助长他的堕落么？堕落，显然并非他想引
17、以为豪的。也许，他也需要能够感受到自己是个通情达理的成年人，能通过平等商量来解决冲突。你有办法回应他的这种需要么？”系统暴露由表及里、谨慎进行奉承对敌对态度的防御敌意对恐惧和主观脆弱感的防御“我注意到你总是赞成我的观点，总的来说，你相当顺从我。当然，有的时候你并不觉得与我的观点那么的一致。”“我认为，你实际上对我抱有敌意。”“也许在讨好的表面之下，你对我害怕的要死。”咨询师对来访者的防御功能所作的假设，可能是错的能使来访者自由拒绝或接受自己的解释，并意识到正在讨论的内容单刀直入轻躁狂、物质滥用否认（刻板的、全或无的防御机制） 难以与他人发展亲密与真诚的关系，一旦开始感到人际关系对其很重要时，就
18、会立即逃之夭夭 否认失效，便会变得抑郁，产生对丧失、脆弱、死亡等生活事件的痛苦治疗：直接进入深层次忽视否认层次，直接打动患者，防止进一步的否认轻躁狂在咨询师放假前表现出伤人、自毁的行为“你也许并没有意识到，但我确信，你对我即将休假感到非常焦虑不安，因为你在潜意识里担心我将一去不返。”单刀直入偏执潜意识状态中担心自己的强大具有危险性否认、反向形成、投射，处理内心具有威胁性的邪恶内容，这样可以使他们感觉威胁来自外界好处（1）治疗师是坚强而聪明的（2）他们所表述的东西，进行了无数次的转换单刀直入“对于你丈夫有外遇的念头，你想到了什么？”“我想，你最近一直感觉很孤独，因此，很自然的，你担心你所依赖的人是否忠诚”“我有一种强烈的感觉，你在无意识中确信，自己具有某种可怕而危险的东西。也许，你非理性的判断，丈夫既然已经看透了你的邪恶，自然会排斥你而去寻找别人。”
