1、a1生命体征测量技术生命体征测量技术广州市白云区妇幼保健院广州市白云区妇幼保健院 刘琦刘琦 a2目标与内容目标与内容l目标：安全准确、体温、脉搏、呼吸、血压，目标：安全准确、体温、脉搏、呼吸、血压，为疾病诊疗和制定护理措施提供依据。为疾病诊疗和制定护理措施提供依据。l内容：体温的测量与要点说明内容：体温的测量与要点说明 脉搏的测量与要点说明脉搏的测量与要点说明 呼吸的测量与要点说明呼吸的测量与要点说明 血压的测量与要点说明血压的测量与要点说明a3体温的测量与要点说明体温的测量与要点说明l核对：核对：姓名、床号，评估年龄、意识等。l评估评估：1、根据患者主诉、病情、治疗、合作 程度等确定评估对象
2、与时机。 2、评估测量前有无影响体温的因素。 3、评估患者口腔黏膜、腋窝及肛门皮 肤情况，选择测量部位。 4、体温状况。l告知：告知：患者及家属测量体温注意事项a4l用物准备用物准备 消过毒的体温计若干支（置于体温计盒内） 消毒纱布（1或2块） 体温记录本 秒表 a5l实施实施检查刻度是否降至35以下。选择测量方式。测量口温、腋温、肛温、耳温。a61、腋温测量法（1）协助患者取自然体位，擦干腋下。（2）将体温计放在腋窝，嘱患者屈臂过胸，夹紧体温计，测量10min。a72、口温测量法（1）体温计水银端斜置于患者舌下热窝处。（2）嘱患者闭唇含住体温计，用鼻呼吸，必要 使用手托住体温计，测量3min
3、。 a83、肛温测量法（1）屏风遮挡，协助患者取合适体位。（2）石蜡油润滑肛测温计前端，缓慢插入肛门内3-4cm，测量3min。a94、耳温测量法 准备红外线耳温测温计，操作者一手将患者的外耳向上向后提，另一手持测温计，测温计探头置于外耳道鼓膜最温暖的区域（最前端的1/3），读出耳温的数值。a10l观察观察 体温值 体温计是否完好l整理整理 给患者取舒适体位，整理床单位 消毒体温计（75%酒精浸泡，每次30min） 洗手l记录记录 准确绘制在体温单上，或在护士记录单上作相应记录a11注意事项注意事项l精神异常，昏迷，婴幼儿，口鼻腔手术或呼吸精神异常，昏迷，婴幼儿，口鼻腔手术或呼吸困难及不能合作
4、者，不宜用口腔测温。困难及不能合作者，不宜用口腔测温。l腹泻，直肠或肛门手术病人不可由直肠测温。腹泻，直肠或肛门手术病人不可由直肠测温。坐浴或灌肠后须坐浴或灌肠后须3030分钟测温。分钟测温。l腋下有创伤、手术、炎症、出汗较多，极度消腋下有创伤、手术、炎症、出汗较多，极度消瘦的患者不宜测腋温瘦的患者不宜测腋温。l为婴儿、重病患者测体温时，护士应守护在旁。为婴儿、重病患者测体温时，护士应守护在旁。a12l测量腋窝时擦拭腋窝勿太用力，避免使用冷或测量腋窝时擦拭腋窝勿太用力，避免使用冷或热的湿毛巾，以免影响体温值。夹紧腋窝，以热的湿毛巾，以免影响体温值。夹紧腋窝，以形成人工体腔，否则测量到的只是腋下
5、皮肤温形成人工体腔，否则测量到的只是腋下皮肤温度。度。l测口温时嘱患者勿说话，勿用牙咬体温计，防测口温时嘱患者勿说话，勿用牙咬体温计，防止体温计滑落或咬碎。止体温计滑落或咬碎。l如病人不慎咬破体温计，应立即清除玻璃碎屑，如病人不慎咬破体温计，应立即清除玻璃碎屑，口服大量蛋白水或牛奶，在不影响病情的情况口服大量蛋白水或牛奶，在不影响病情的情况下，给服大量韭菜等粗纤维食物。下，给服大量韭菜等粗纤维食物。a13脉搏的测量与要点说明脉搏的测量与要点说明l核对核对：患者床号、姓名、年龄等。l评估评估：1、评估患者主诉、病情的等，确定评 估时机。 2、评估测量脉搏部位的皮肤情况，选 择合适的测量部位。 3
6、、评估有无影响脉搏的因素l告知告知：患者及家属测量脉搏的注意事项l用物准备用物准备：秒表、听诊器、记录本a14l实施实施1、协助患者取自然体位。2、护士指法、力度准确，测30s。心律失常、危重患者测1min。3、脉搏细弱触摸不清时，用听诊器听心率1min。4、发现脉搏短促时，由两名护士同时测量，一人听心率，一人测脉搏，计时1min。a15l观察观察 判断患者脉搏是否正常l整理整理 给患者取舒适体位，整理床单位 洗手l记录记录 将脉搏准确绘制在体温单上，或在护士记录单上作相应记录a16注意事项注意事项l避免在偏瘫侧、形成动静脉窦侧肢体、术肢、避免在偏瘫侧、形成动静脉窦侧肢体、术肢、脉管炎肢体、伤
7、口等部位测量脉搏。脉管炎肢体、伤口等部位测量脉搏。l测量前患者处于安静状态，排除影响脉搏结果测量前患者处于安静状态，排除影响脉搏结果的因素，如测量脉搏前有剧烈运动、情绪激动，的因素，如测量脉搏前有剧烈运动、情绪激动，哭闹等，应在休息哭闹等，应在休息1515到到3030分钟后再测量。分钟后再测量。l避免用拇指诊脉，因拇指小动脉活动较强，用避免用拇指诊脉，因拇指小动脉活动较强，用拇指诊脉易与患者脉搏相混淆。拇指诊脉易与患者脉搏相混淆。a17呼吸的测量与要点说明呼吸的测量与要点说明l核对核对：患者床号、姓名、年龄等。l评估评估：1、根据患者呼吸频率、节律等决定测 量呼吸时机及频率。 2、有无胸部手术
8、史、外伤史及胸部畸 形等l告知告知：患者及家属测量呼吸的注意事项l用物准备用物准备：秒表、棉花、记录本a18l实施实施1.协助患者取自然体位，护士保持诊脉姿势。2.观察患者胸部或腹部起伏，以一起一伏为1次。3.测30s，如呼吸困难、婴儿、呼吸不规则者测量1min。a19l观察观察 呼吸频率节律等情况l整理整理 给患者取舒适体位，整理床单位 洗手l记录记录 准确绘制在体温单上，或在护士记录单上作相应记录a20注意事项注意事项l测量呼吸时，应转移患者注意力，使其处于自测量呼吸时，应转移患者注意力，使其处于自然呼吸状态。然呼吸状态。l避免在婴幼儿哭闹时测呼吸。避免在婴幼儿哭闹时测呼吸。l呼吸微弱，危
9、重患者可用少许棉花置患者鼻孔呼吸微弱，危重患者可用少许棉花置患者鼻孔前，观察棉花吹动情况，计时一分钟。前，观察棉花吹动情况，计时一分钟。a21血压的测量与要点说明血压的测量与要点说明l核对核对：患者床号、姓名、年龄等。l评估评估：1、评估患者主诉、病情的等，确定评 估时机。 2、评估患者肢体功能和皮肤情况，选 择合适的测量部位。 3、测量工具是否完好l告知告知：患者及家属测量血压的注意事项l用物准备用物准备：血压计、听诊器、记录本a22l实施实施肱动脉测量法1、病人取坐位或仰卧位2、测量的肢体与心脏、血压计“0”点应在同一水平。臂带松紧以能放入一指为宜，袖带下缘距肘窝2-3cm。3、充气至肱动
10、脉搏动音消失，再升高20-30mmHg，以4mmHg/s左右的速度放气。4、在听诊器听到第一声搏动音时，汞柱所指刻度为收缩压读数，当搏动音突然变弱或消失时，汞柱所指刻度为舒张压读数。a23腘动脉测量法1、患者取侧卧和仰卧位，露出大腿部。2、将下肢袖带缠于大腿下部，其下缘距腘窝3-5cm，其余操作同肱动脉。 测毕，解去袖带，驱除余气，关闭压力活门，整理袖带放入盒内，将血压计盒盖向右倾斜45，使水银流入水银槽内，关闭水银槽开关。a24l观察观察 血压值、判断血压是否正常l整理整理 给患者取舒适体位，整理床单位 洗手l记录记录 准确绘制在体温单上，或在护士记录单上作相应记录a25注意事项注意事项l排除影响血压客观的因素。如情绪激动，紧张，排除影响血压客观的因素。如情绪激动，紧张，剧烈运动等，让其休息剧烈运动等，让其休息3030分钟后再行检测。分钟后再行检测。l做好四定：定时间，定部位，定体位，定血压计。做好四定：定时间，定部位，定体位，定血压计。l避免在静脉输液一侧肢体测量，以免影响液体输避免在静脉输液一侧肢体测量，以免影响液体输入。入。l有大动脉炎、大动脉狭窄者可以表现为脉搏减弱有大动脉炎、大动脉狭窄者可以表现为脉搏减弱和无脉症，导致听不清血压。和无脉症，导致听不清血压。
