1、ICU基本操作技能基本操作技能气管插管术气管插管术Tracheal Intubation 气管插管术 是经口或鼻将一特制的气管内导管置入呼是经口或鼻将一特制的气管内导管置入呼吸道，建立人工气道，并由气管插管导管吸道，建立人工气道，并由气管插管导管直接与呼吸机或呼吸器相连，进行机械通直接与呼吸机或呼吸器相连，进行机械通气的方法。气的方法。 经口气管插管经口气管插管（明视、盲探、光导纤维镜引导明视、盲探、光导纤维镜引导插管、逆行插管插管、逆行插管 ） 经鼻气管插管经鼻气管插管（明视、盲探、经纤支镜引导等明视、盲探、经纤支镜引导等）经口气管插管术 经口将气管插管导管置入呼吸道，依靠气经口将气管插管导
2、管置入呼吸道，依靠气管插管导管外的气囊将气道密闭，并由气管插管导管外的气囊将气道密闭，并由气管插管导管直接与呼吸机或呼吸器相连，管插管导管直接与呼吸机或呼吸器相连，进行机械通气。进行机械通气。 优点：优点：操作简便，易于掌握，紧急抢救时操作简便，易于掌握，紧急抢救时方便实用。方便实用。 缺点：缺点：因为口腔护理困难，易引起呼吸道因为口腔护理困难，易引起呼吸道逆行感染，一般应控制在小时内。逆行感染，一般应控制在小时内。经鼻气管插管 优点：优点：较经口容易被病人耐受，维持时间长，一较经口容易被病人耐受，维持时间长，一般可维持一周以上，且较经口插管容易固定。般可维持一周以上，且较经口插管容易固定。
3、缺点：使用导管细，分泌物吸引有一定困难；操缺点：使用导管细，分泌物吸引有一定困难；操作难度大，对操作者技术要求高，病情重或情况作难度大，对操作者技术要求高，病情重或情况特别紧急时不适用。特别紧急时不适用。 适用于各种慢性疾病引起的心跳呼吸停止，病情适用于各种慢性疾病引起的心跳呼吸停止，病情无法在一周内缓解。另口腔部手术或有下颌关节无法在一周内缓解。另口腔部手术或有下颌关节强直、口无法张开及颈部制动不易经口插管时。强直、口无法张开及颈部制动不易经口插管时。适应证 全身麻醉；全身麻醉； 心跳、呼吸骤停及窒息的抢救；心跳、呼吸骤停及窒息的抢救； 呼吸衰竭，呼吸肌麻痹或呼吸抑制需机械通气者。呼吸衰竭，
4、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需机械通气者。 存在上呼吸道损伤、狭窄、气管食管瘘等影响正存在上呼吸道损伤、狭窄、气管食管瘘等影响正常通气者。常通气者。 咳嗽反射弱，气道分泌物清除能力不够，胃内容咳嗽反射弱，气道分泌物清除能力不够，胃内容物返流，随时有误吸可能者。物返流，随时有误吸可能者。 严重的气道感染造成气道分泌物过多、过于粘稠严重的气道感染造成气道分泌物过多、过于粘稠或气管内液态异物吸入，需做气道冲洗时。或气管内液态异物吸入，需做气道冲洗时。禁忌证禁忌证 喉水肿、咽喉部脓肿；喉水肿、咽喉部脓肿； 胸主动脉瘤压迫气管，严重出血倾向者胸主动脉瘤压迫气管，严重出血倾向者插管时应百倍谨慎。插管时应百倍谨慎。
5、 不稳定的颈椎损伤不稳定的颈椎损伤 （无绝对禁忌症）（无绝对禁忌症）气管插管的设备 喉镜：直板，弯板（常用）喉镜：直板，弯板（常用） 组成：手柄（用于操作），带有电池光源。组成：手柄（用于操作），带有电池光源。 镜片：其远端镜片：其远端1/3处有灯泡。处有灯泡。 气管导管：气管导管：长度长度30cm 成年男性成年男性7.5-9.0mm，女，女性性7-8mm。插入深度一般。插入深度一般为为19-23厘米。厘米。 导芯：导芯：由富有可塑性的金由富有可塑性的金属制成。属制成。 导管选择：导管选择： 对于对于COPD者，宜稍粗者，宜稍粗 急症或困难插管时，可急症或困难插管时，可先选细点，以后再换适合先
6、选细点，以后再换适合的的 烧伤病人，宜首次用较烧伤病人，宜首次用较粗导管粗导管 其它：其它：10毫升注射器，水溶性润滑剂、牙毫升注射器，水溶性润滑剂、牙垫、开口器、止血钳、压舌板、宽胶布、垫、开口器、止血钳、压舌板、宽胶布、吸引器、吸痰管、氧气、球囊呼吸器、呼吸引器、吸痰管、氧气、球囊呼吸器、呼吸机、心电监护仪、听诊器等。吸机、心电监护仪、听诊器等。 简易人工呼吸器的组成简易人工呼吸器的组成 组成组成接面罩接面罩或插管或插管给氧流量：给氧流量：6升升/分，最多：分，最多：10升升/分分操作方法操作方法 单单手手 双手双手简易人工呼吸器简易人工呼吸器 目的目的: 紧急手控通气紧急手控通气 辅助病
7、人呼吸辅助病人呼吸 改善缺氧状态改善缺氧状态 优点：优点： 体积小体积小 携带方便携带方便 操作简单操作简单 缺点：缺点： 人工控制人工控制 各种参数不易掌握各种参数不易掌握插管前的准备插管前的准备 首先了解病人是否存在插管困难问题，常规检首先了解病人是否存在插管困难问题，常规检查鼻腔有无阻塞狭窄，口腔有无畸形阻塞，取查鼻腔有无阻塞狭窄，口腔有无畸形阻塞，取下义齿。下义齿。 做好充分准备，备齐用具，检查导管是否做好充分准备，备齐用具，检查导管是否漏气漏气。 插管前病人准备：清醒病人心理准备，监测病插管前病人准备：清醒病人心理准备，监测病人心电图、血压、脉搏、氧饱和度。人心电图、血压、脉搏、氧饱
8、和度。 紧急情况先插管，再监测。紧急情况先插管，再监测。 操作者防护：口罩，帽子、手套以至防护镜、操作者防护：口罩，帽子、手套以至防护镜、面罩等面罩等正确的插管体位 病人：病人：在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查。最易实施喉镜检查。体位 病人病人 操作者操作者体位 快速诱导：通常成人用快速诱导：通常成人用2.5%硫喷妥钠或异丙硫喷妥钠或异丙酚酚10-20ml静脉注射，必要时使用肌松剂。静脉注射，必要时使用肌松剂。对清醒患者可表面麻醉，常用对清醒患者可表面麻醉，常用2-4%利多卡因利多卡因喷雾舌根和咽喉旁。喷雾舌根和咽喉旁。 插管前一般需先通过纯氧面
9、罩输入高流量氧插管前一般需先通过纯氧面罩输入高流量氧1-2分钟，改善缺氧和分钟，改善缺氧和CO2蓄积状态蓄积状态。解剖标志识别喉部开口的后壁即由杓状软骨和小角识别喉部开口的后壁即由杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记。状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记。弯喉镜挑起会厌弯喉镜挑起会厌 暴露声门暴露声门GlotticopeningArytenoidcartilageTongueEpiglottisValleculaVocalcordAnatomy气管导管的深度气管导管的深度 导管尖端在气管导管尖端在气管的中段，距离隆的中段，距离隆突突4cm。 男性：门齿不超男性：门齿不超过过2
10、2cm； 女性：女性：21cm。 儿童：双唇儿童：双唇12cm + (年龄年龄/2)。确定导管位置确定导管位置End-tidal colorimetric CO2 indicators连接回路，手控气囊、呼吸机、麻醉机压入氧气观察胸部有无起伏运动，并用听诊器听呼吸音，以确定导管位置是否正确（过深？）导管外端和牙垫一并固定常见并发症常见并发症 损伤：损伤：常见有口腔、舌、咽喉部的损伤、出常见有口腔、舌、咽喉部的损伤、出血、牙齿脱落以及喉水肿。初学者常见失误血、牙齿脱落以及喉水肿。初学者常见失误是用喉镜冲撞上门齿，并以此为杠杆，从而是用喉镜冲撞上门齿，并以此为杠杆，从而导致牙齿缺损。导致牙齿缺损。
11、 气管导管误入食道：气管导管误入食道：不仅导致无通气和氧合，不仅导致无通气和氧合，而且很快导致胃充气的严重并发症。可通过而且很快导致胃充气的严重并发症。可通过观察有无气体从导管呼出予以判断。观察有无气体从导管呼出予以判断。 导管位置不正确引起通气不良：导管位置不正确引起通气不良：插管过深导插管过深导致单侧通气，常发生在右侧。因此气管插管致单侧通气，常发生在右侧。因此气管插管后应胸部摄片检查导管口是否在气管的中后应胸部摄片检查导管口是否在气管的中1/3处以及气囊至少在声门下处以及气囊至少在声门下2cm，定期胸部摄，定期胸部摄片以证实导管位置。片以证实导管位置。 一过性心律不齐：一过性心律不齐：做
12、好局部麻醉，动作轻柔做好局部麻醉，动作轻柔可减轻反应。可减轻反应。常见并发症常见并发症注意事项注意事项 插管用物均应经过消毒才能使用。插管用物均应经过消毒才能使用。 插管前严格检查插管用物是否齐全、实用。特插管前严格检查插管用物是否齐全、实用。特别注意喉镜是否明亮，导管气囊是否漏气。别注意喉镜是否明亮，导管气囊是否漏气。 插管操作应轻柔、敏捷、熟练、准确，勿使缺插管操作应轻柔、敏捷、熟练、准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心跳呼吸骤停。氧时间过长，以免引起反射性心跳呼吸骤停。 插管后吸痰时，注意无菌操作，每次吸痰持续插管后吸痰时，注意无菌操作，每次吸痰持续时间不得超过时间不得超过15秒，必
13、要时予吸氧后再吸引。秒，必要时予吸氧后再吸引。注意事项 留管时间不宜过长，一般不超过留管时间不宜过长，一般不超过2小时，以小时，以免引起喉头损伤或水肿。导管留置期间气囊每免引起喉头损伤或水肿。导管留置期间气囊每23h放气放气1次，每次次，每次-分钟。分钟。 使用喉镜注意勿损伤门齿。导管套囊充气不可使用喉镜注意勿损伤门齿。导管套囊充气不可过多（过多（-5ml为宜），以免压迫气管粘膜和导管为宜），以免压迫气管粘膜和导管管腔缩小。管腔缩小。 插管后氧气不可直接吹向气管导管，吸入气体插管后氧气不可直接吹向气管导管，吸入气体必须注意湿化，防止气管内分泌物粘稠结痂，影必须注意湿化，防止气管内分泌物粘稠结痂
14、，影响呼吸道通畅。响呼吸道通畅。注意事项 每次插管操作时间不应超过每次插管操作时间不应超过30s，45s是极限。是极限。如如30s内插管未成功，应立即给予内插管未成功，应立即给予100纯氧，并纯氧，并采用其他通气方式，随后再试。采用其他通气方式，随后再试。 拔管前要充分清除上呼吸道分泌物；以纯氧过拔管前要充分清除上呼吸道分泌物；以纯氧过度通气度通气10分钟；事先放掉气囊中气体。分钟；事先放掉气囊中气体。 拔管时在呼气相将导管拔除，保证拔管后第一拔管时在呼气相将导管拔除，保证拔管后第一次呼吸是呼出气体而避免咽部分泌物吸入。次呼吸是呼出气体而避免咽部分泌物吸入。呼吸机的呼吸机的基础基础应用应用呼吸
15、生理呼吸生理呼吸机起作用呼吸机起作用细细 胞胞运输运输缓冲作用缓冲作用运输运输氧合作用氧合作用血液运输血液运输CO2产生产生弥弥散散氧利用氧利用O2CO2呼吸机系统呼吸机系统简图简图呼吸机呼吸机 电子打气筒！电子打气筒！机械通气的目的 预防，减轻，纠正各种原因引起的缺预防，减轻，纠正各种原因引起的缺O2和和CO2潴留潴留 肺内雾化吸入治疗肺内雾化吸入治疗机械通气的适应症 心肺复苏 中毒后呼吸抑制 神经-肌肉系统疾病 胸-肺部疾病 胸部外伤 循环系统疾病 配合氧疗作肺内的雾化吸入治疗机械通气的禁忌症 肺大疱和肺囊肿 急性心肌梗死 低血压和休克 咯血l活动性肺结核l肺无功能l支气管胸膜瘘机械通气的
16、并发症 气压伤：气胸，皮下气肿 相关性肺炎，过度通气，通气不足，氧中毒，呼吸机依赖，上呼吸道堵塞，肺不张 减少心排血量，心律失常 脑水肿呼吸机的连接方法呼吸机的连接方法 面罩、鼻罩面罩、鼻罩 喉罩喉罩 气管插管气管插管 气管切开造口置管气管切开造口置管面罩、鼻罩面罩、鼻罩喉罩喉罩气管插管气管插管气管切开气管切开呼吸机的工作台面呼吸机的工作台面监测模板（病人实际情况）报警模板（机器、理想）控制模板（为病人设置）呼吸机常规参数的设置呼吸机常规参数的设置 Vt (潮气量潮气量)： 400500ml f （频率）（频率）: 1220次次/min Vi （吸气流速）：（吸气流速）： 40100L/min
17、 Ti （吸气时间）（吸气时间）: 0.81.2s I：E （吸呼比）：（吸呼比）： 1：2 FiO2（吸氧浓度）：（吸氧浓度）： ? Ve 6-10L/min PEEP（呼吸末正压）：35cmH2O呼吸机的参数设置呼吸机的参数设置呼吸机通气模式 CMV (控制通气) CPAP（持续气道正压） SIMV (同步间隙指令通气) BiPAP (双相气道正压)呼吸机通气模式 AV（辅助通气） CV（控制通气） ACV(辅助控制通气） PSV（压力支持通气）常用通气模式常用通气模式 机械辅助通气（机械辅助通气（AMV） 呼气末正压通气（呼气末正压通气（PEEP） 持续正压气道通气持续正压气道通气 CP
18、AP） 同步间隙指令通气同步间隙指令通气(SIMV) 压力支持通气（压力支持通气（PSV） 压力控制通气（压力控制通气（PCV）ILV各种新模式？各种新模式？“卖点卖点”？“商业炒作商业炒作”？机械通气时的报警 高压报警高压报警 低压报警低压报警 窒息报警窒息报警 氧浓度报警氧浓度报警 低通气报警低通气报警气道压过高原因气道压过高原因 气道阻塞：分泌物最常见气道阻塞：分泌物最常见 人工气道脱出人工气道脱出 支气管痉挛支气管痉挛 气胸气胸 肺顺应性降低肺顺应性降低 人机对抗人机对抗 气管导管滑入一侧支气管气管导管滑入一侧支气管 呼吸机参数设定不当呼吸机参数设定不当气道压过低原因气道压过低原因 人
19、工气道脱落人工气道脱落 管道漏气管道漏气 呼吸机供气系统压力不足呼吸机供气系统压力不足 呼吸机故障或传感器异常呼吸机故障或传感器异常通气量不足原因通气量不足原因 呼吸机参数调节和设置不合理呼吸机参数调节和设置不合理 呼吸机故障呼吸机故障 管道系统漏气管道系统漏气 管道系统扭曲、堵塞管道系统扭曲、堵塞 呼吸机工作压力过低呼吸机工作压力过低 气源故障（氧气和压缩空气）气源故障（氧气和压缩空气） 呼吸机各种传感器失灵呼吸机各种传感器失灵 病人气道压过高病人气道压过高 辅助呼吸模式时，病人呼吸力量不足辅助呼吸模式时，病人呼吸力量不足通气量不足的处理通气量不足的处理 紧急处理：确保病人有效通气紧急处理：
20、确保病人有效通气 呼吸机故障原因的判断及处理程序呼吸机故障原因的判断及处理程序 病人病情的变化及呼吸机参数的调整病人病情的变化及呼吸机参数的调整呼吸机故障原因的判断及处理程序呼吸机故障原因的判断及处理程序-1 严重通气不足严重通气不足 原因：原因：人工气道障碍、呼吸机管道系统故障、呼吸机人工气道障碍、呼吸机管道系统故障、呼吸机故障、气源和电源故障故障、气源和电源故障 紧急处理：紧急处理： 首先撤离呼吸机，改用气囊加压，若有阻力提示气首先撤离呼吸机，改用气囊加压，若有阻力提示气道有障碍，若正常提示呼吸机故障道有障碍，若正常提示呼吸机故障 呼吸机故障的处理：更换呼吸机故障的处理：更换呼吸机故障原因
21、的判断及处理程序呼吸机故障原因的判断及处理程序-2 部分通气不足部分通气不足 采用模拟肺检查呼吸管道有无漏气、连接不紧、采用模拟肺检查呼吸管道有无漏气、连接不紧、扭曲或阻塞扭曲或阻塞 气源和电源有无故障气源和电源有无故障 必要时请专业人员检查各种传感器有无异常必要时请专业人员检查各种传感器有无异常通气过量通气过量 原因原因 病人缺氧未纠正或人机对抗病人缺氧未纠正或人机对抗 呼吸机参数调整不合理呼吸机参数调整不合理 通气量报警上限预置过低通气量报警上限预置过低 呼吸机传感器或校正等故障呼吸机传感器或校正等故障 处理处理 尽快纠正缺氧或人机对抗尽快纠正缺氧或人机对抗 合理调节呼吸模式和参数合理调节
22、呼吸模式和参数 注意有无呼吸机故障注意有无呼吸机故障其他报警其他报警 断电断电 气源供应故障气源供应故障 窒息：常见于两次呼吸时间过长窒息：常见于两次呼吸时间过长 吸氧浓度改变吸氧浓度改变 吸入气温度吸入气温度应用呼吸机后的监测应用呼吸机后的监测 气道压力气道压力 潮气量、呼吸频率潮气量、呼吸频率 每分通气量每分通气量 吸入氧浓度吸入氧浓度 动脉血气动脉血气参数的调节参数的调节 根据动脉血气分析指标根据动脉血气分析指标 气道压力气道压力 心功能和血流动力学状况心功能和血流动力学状况呼吸机的撤离指征呼吸机的撤离指征 导致呼吸衰竭的原发病因是否解除导致呼吸衰竭的原发病因是否解除 通气和氧合能力通气
23、和氧合能力 咳嗽和主动排痰能力咳嗽和主动排痰能力撤离方法撤离方法 决定因素决定因素病人原有的肺功能状态病人原有的肺功能状态原发病对肺功能损害的程度及原发病对肺功能损害的程度及是否有肺部并发症的影响是否有肺部并发症的影响撤离方法撤离方法 降低呼吸机条件：降低呼吸机条件：PEEP和和PSV降至正常降至正常 撤除呼吸机撤除呼吸机 病人病人PaO260mmHg或或SaO290-95% 拔除人工气道拔除人工气道 撤离呼吸机后数小时内，病人的生命体征稳定，通气和氧合水平撤离呼吸机后数小时内，病人的生命体征稳定，通气和氧合水平符合标准符合标准 鼓励咳嗽和排痰鼓励咳嗽和排痰 对脱机后病人尤为重要对脱机后病人尤
24、为重要分次或间断撤离分次或间断撤离 准备工作：准备工作：尤其是对尤其是对COPD病人病人 改变通气模式改变通气模式 SIMV：逐步减少呼吸频率：逐步减少呼吸频率 PVS：逐步降低压力支持水平：逐步降低压力支持水平 SIMVPVS：先：先PSV再再SIMV MMV：适合于呼吸频率不快的病人：适合于呼吸频率不快的病人 CPAP：较为常用：较为常用 ，可与，可与SIMVPVS合用合用 间断脱机：间断脱机：有利于解决脱机困难问题有利于解决脱机困难问题撤机后患者的管理撤机后患者的管理 进一步控制肺部感染进一步控制肺部感染 维持酸碱和水电解质平衡维持酸碱和水电解质平衡 解除支气管痉挛解除支气管痉挛 其他治疗：氧疗、化痰等其他治疗：氧疗、化痰等谢谢谢谢
