1、 同型半胱氨酸l高血压、心脏病、糖尿病lTIA和脑卒中史l吸烟和酗酒l高脂血症l高同型半胱氨酸：是动脉粥样硬化、缺血性卒中和TIA的独立危险因素，原因不明的青年或老年缺血性卒中要考虑本病可能。l其他：家族史、年龄、体力活动减少、超重、药物滥用等 脑卒中的危险因素前 言同型半胱氨酸（ Hcy）是一种人体内的含硫氨基酸，为蛋氨酸和半胱氨酸代谢过程中的重要中间产物。新热点:许多学者认为血液Hcy升高已成为动脉粥样硬化发生的一个独立危险因子，也成为基础医学和临床医学研究的新热点。新理念:伴有血浆Hcy升高(10umol/L)的原发性高血压定义为H型高血压。v同型半胱氨酸可以刺激血管内壁，导致动脉阻塞，
2、在动脉粥样硬化的发病中具有重要性。v同型半胱氨酸是一种含硫氨基酸，来源于饮食摄取的蛋氨酸，是人体内蛋氨酸脱甲基后的代谢产物v同型半胱氨酸（Hcy）能让四分之三的高血压患者脑卒中死亡风险增加12倍同型半胱氨酸同型半胱氨酸 Hcy的存在形式有研究发现在正常人和高Hcy血症患者血浆中，Hcy大部分（70）是与蛋白质结合，血浆中与Hcy结合的是白蛋白。Hcy在血液中的存在方式: 部分以同型半胱氨酸-半胱氨酸二硫化物存在，微量以还原型同型半胱氨酸存在，大部分通过二硫键与白蛋白结合而存在。 影响血液Hcy水平的因素1、遗传因素： C667T点突变可引起Hcy升高。 CBS基因多态性。 蛋氨酸合成酶基因多态
3、性。 国内外不少研究发现，Hcy随年龄增长而升高，而且男性女性。女性在绝经前的水平较低，绝经后显著升高，认为其机制可能与雌激素水平的变化有关。 2 2、性别与年龄：、性别与年龄： VitB6、VitB12、叶酸是Hcy代谢辅酶，它们的水平与Hcy水平呈负相关，摄入不足时，上述三个酶活性下降，则Hcy升高。 饮酒：长期饮酒可引起肝细胞蛋氨酸合成酶活性下降，从而造成Hcy血症。 饮食中蛋氨酸含量过高：有报道认为高动物蛋白、低植物蛋白饮食可能是Hcy血症的危险因素之一。3 3、营养因素：、营养因素： Hcy可促进脂质沉积于动脉壁，泡沫细胞增加，还可改变动脉壁糖蛋白分子纤维化结构，促进斑块钙化。4 4
4、、脂肪、糖、蛋白代谢紊乱：、脂肪、糖、蛋白代谢紊乱： 同型半胱氨酸致病机理1、内皮毒性作用： Hcy可引起内皮细胞损伤，尤其合并高血压时更易受损，并且破坏血管壁弹力层和胶原纤维。2、刺激血管平滑肌细胞增生： Hcy可直接诱导血管平滑肌细胞增殖。3、致血栓作用： Hcy可促进血栓调节因子的表达，激活C蛋白和凝血因子、，血小板内前列腺素合成增加，从而促进血小板粘附和聚集。 4. Hcy通过多种途径损伤血管，它损伤血管内皮细胞同时刺激血管平滑肌细胞生长，二者导致的损伤阻塞血流通路；Hcy还破坏正常凝血机制；增加血栓形成引起心脏病发作及中风 。4、干扰谷胱甘肽的合成 ： 谷胱甘肽是一种重要的高氧化剂，
5、它能防止很多细胞成分的氧化互相作用，对血管产生保护作用。Hcy干扰谷胱甘肽的合成，从而对机体造成危害 。5、影响体内的转甲基化反应 ： Hcy浓度的升高会影响体内许多物质的甲基化过程，如核酸（DNA和RNA）、蛋白质、髓磷脂、多糖、胆碱和儿茶酚胺类的甲基化；甲基化能力的降低影响细胞的发育及分化，这可能是Hcy致病的关键因素。 同型半胱氨酸的临床应用2 心脑血管疾病心脑血管疾病2 糖尿病糖尿病2 肾病肾病2 中风中风 2 老年性痴呆，血管性痴呆老年性痴呆，血管性痴呆2 静脉栓塞静脉栓塞 2 习惯性流产习惯性流产 l主要危险因素：年龄、性别、血脂、血压、吸烟、糖尿病l次要危险因素：肥胖、体力活动减
6、少、西方饮食习惯、遗传因素等l近年发现的危险因素：血中同型半胱氨酸增高等 冠心病的危险因素冠心病的危险因素HCYHCY在心脑血管病中变化的临床意义在心脑血管病中变化的临床意义l有一项大型研究，对3090例慢性冠心病患者进行了平均8.2年的随访。结果发现在慢性冠心病中，HCY 浓度的高低能够预测随后发生脑梗塞增加的危险性。l说明有动脉粥样硬化血管病变的病人，可能通过从降低血HCY浓度的干预中显著地得益。 血浆Hcy水平增高，它会促进氧自由基和过氧化氢的生成，引起血管内皮细胞损伤和毒性作用，激活血小板的粘附和聚集，促发低密度脂蛋白氧化，导致动脉粥样硬化和栓塞。在心脏病患者中，高Hcy血症患者达20
7、%以上。 美国专家在Framingham心脏病研究项目中发现，Hcy与心力衰竭的相关性更为密切，对尚未出现心脏病症状者来说，Hcy升高者患心力衰竭的危险可加倍，妇女的危险可增加3倍。心力衰竭减少减少HCYHCY可防冠状动脉再狭窄可防冠状动脉再狭窄2205205名成功实施冠状动脉成形术患者的分组试验名成功实施冠状动脉成形术患者的分组试验2研究人员发现用叶酸、维生素研究人员发现用叶酸、维生素B12B12、维生素、维生素B6B6治疗的治疗的 患者，血清中的同型半胱氨酸明显减少，而且冠状患者，血清中的同型半胱氨酸明显减少，而且冠状 动脉狭窄的速度也明显减缓动脉狭窄的速度也明显减缓。tHcytHcy水平
8、可预测高血压病人的死亡水平可预测高血压病人的死亡2独立预测左心室射血分数独立预测左心室射血分数(LVEF)(LVEF)和高血压病人死亡和高血压病人死亡; ;2一组一组936936名高危病人，平均随访名高危病人，平均随访4.54.5年；年；2回归分析显示，回归分析显示，tHcytHcy是是LVEFLVEF降低最强的预测因子降低最强的预测因子 ( (p p = 0.001) = 0.001)，超过了，超过了2 2型糖尿病和吸烟；型糖尿病和吸烟；2降低降低LVEFLVEF的机制还需要进一步研究。的机制还需要进一步研究。 HCY与神经系统疾病 脑血管病是目前严重危害人类健康的主要疾病，近年来随着分子生
9、物学的深入发展，Hcy在脑卒中的作用日益受到重视，普遍认为血浆Hcy15umolL为高Hcy血症，普通人群血浆Hcy水平升高者只有不到5 ，而在脑卒中患者中可达3040 。 美国研究表明： Hcy的升高是与中风有重要关联的危险因子。美国最新的数据显示中年后期男性中风发病率，处于55-64这个年龄段的男性相对于45-54年龄段的男性而言，前者患中风的几率是后者的三倍。同型半胱氨酸与同型半胱氨酸与VDVD210921092例非痴呆病例样本的随访研究例非痴呆病例样本的随访研究2VDVD是因脑疾病所致智能和认知功能障碍的临床综合征是因脑疾病所致智能和认知功能障碍的临床综合征2血浆血浆HcyHcy增高是
10、患痴呆的强烈、独立危险因子增高是患痴呆的强烈、独立危险因子2可能的机制可能的机制 刺激血管平滑肌细胞过度增殖刺激血管平滑肌细胞过度增殖 激活激活N-N-甲基甲基-D-D-天门冬氨酸受体导致海马部神经元死亡天门冬氨酸受体导致海马部神经元死亡血管性痴呆血管性痴呆(Vascular Dementia(Vascular DementiaVD)VD)HcyHcy水平每升高水平每升高5mol/L5mol/L与与心脑血管疾病危险度的关系心脑血管疾病危险度的关系相关疾病相关疾病性别性别危险度危险度(95%CI)(95%CI)冠状动脉疾病冠状动脉疾病男男1.6(1.4-1.7)1.6(1.4-1.7)脑血管疾病
11、脑血管疾病男男/ /女女1.8(1.4-2.3)1.8(1.4-2.3)外周血管疾病外周血管疾病男男/ /女女6.8(2.9-15.8)6.8(2.9-15.8)同型半胱氨酸与血液高凝相关同型半胱氨酸与血液高凝相关2损伤血管内皮细胞：损伤血管内皮细胞： 内皮细胞丢失内皮细胞丢失 内膜增厚内膜增厚 平滑肌细胞增生平滑肌细胞增生2激活凝血系统，并消耗抗凝血、纤溶系统激活凝血系统，并消耗抗凝血、纤溶系统2血管内皮的广泛损伤使血管内皮的广泛损伤使AT-AT-生成障碍生成障碍 糖尿病及并发症防治国内外大量研究结果显示，血浆Hcy水平可作为2-型糖尿病患者患大血管疾病的独立危险因素。监测糖尿病患者Hcy水
12、平有利于对其预后的评估。Hcy升高在糖尿病伴肾脏、视网膜及血管并发症的患者更为严重高Hcy血症也能促进糖尿病微血管并发症的发生与发展。 CRF并发症防治慢性肾功能衰竭（CRF）患者普遍有高Hcy血症，其发生率是正常人33倍。尿毒症时一方面肝脏蛋氨酸腺苷转移酶活性升高，导致S-腺苷蛋氨酸水平升高；另一方面肾功能下降使Hcy代谢的必需产物丝氨酸合成减少，导致Hcy代谢受抑制引起Hcy的堆积。 肺血栓栓塞症防治研究表明，高Hcy血症（20mol/L）使得深静脉血栓的危险性明显增大，高Hcy血症可使深静脉血栓发生率增加4倍。高Hcy是我国汉族人群肺血栓栓塞症（PTE）发病的一个独立的危险因子，降低Hc
13、y可降低国人静脉血栓栓塞症（VTE）的危险。同型半胱氨酸增高与男性猝死有关同型半胱氨酸增高与男性猝死有关287例冠状动脉血栓症男性的尸检资料2与男性不可预料的猝死有关，并且不依赖于年龄和其他危险因素2合并糖尿病者尤为明显 高同型半胱氨酸血症 - 新理论1. 高同型半胱氨酸血症是动脉粥样硬化的独立危险因子2高同型半胱氨酸血症能引起血管内皮细胞损伤；增强血小板活性和凝聚能力；通过诱导血管平滑肌中新的RNA表达，促进平滑肌细胞再生从而促进了糖尿病微血管病变的发展 高Hcy血症的预防及治疗 可预防及治疗高Hcy血症的药物：l叶酸l维生素B6l维生素B12l甜菜碱l依那普利叶酸片（依叶片）HCY的防治及
14、临床意义v Mckay报道老年人血浆同型半胱氨酸浓度升高是 普遍的，适度地摄取补充，对老年人有益 并能降低血浆同型半胱氨酸浓度。vHackan等发现，对高HCY血症的患者给予和 治疗后，颈动脉斑块面积有所减少，并认 为血HCY含量14 mol/L应治疗，并控制9 mol/L水平为宜。 高HCY血症v脑血管病的一个重要的独立危险因素。vHcy作为独立的心血管风险指标已被广泛接受，中国高血压人群75%为H型高血压v致病机制目前尚未完全明了。v目前高危人群中还需大样本的临床试验来评估。 补充叶酸和维生素B6、甲钴胺，对降低HCY的益处。v鉴于动脉粥样硬化在脑卒中发生过程中众所周知的重要性，通过降底血Hcy水平，减轻动脉粥样硬化而减少脑卒中发生无疑具有重要意义小结小结
