1、卒中后认知障碍管理专家共识解 读12主要内容PSCI共识背景介绍PSCI概念PSCI的危险因素和流行病学PSCI的筛查和诊断PSCI的干预23卒中严重危害人类健康n脑血管疾病是全球第二大死因脑血管疾病是全球第二大死因1，其中卒中是单病种致残率最高的疾病，其中卒中是单病种致残率最高的疾病2；据调查据调查2005年因卒中死亡人数达年因卒中死亡人数达570万，预计万，预计2015年年650万，万，2030年年780万万331.Sun JH, et al. Ann Transl Med. 2014 Aug;2(8):80.2.2015中国卒中一级预防指导规范3.Strong K, et al. Lan
2、cet Neurol. 2007 Feb;6(2):182-7.全球卒中所致死亡趋势（万人）2030年因卒中死亡人数达780万4中国卒中发生率是全世界最高的国家之一1. Feigin VL, et al. Lancet. 2014 Jan 18;383(9913):245-54.中国卒中发生率是全世界最高的国家之一与俄罗斯和蒙古是全世界第一方阵1患病率（2010）336.3/10万人14卒中与认知功能障碍的发生显著相关1.Shaik MA, et al. J Am Med Dir Assoc. 2016 Apr 1;17(4):343-7.n本研究于新加坡本研究于新加坡2个初级卫生保健中心进行
3、，对个初级卫生保健中心进行，对1082名受试者（名受试者（60岁）岁）的的社会人口统计学特征风险进行评估并评估社会人口统计学特征风险进行评估并评估AD8AD8评分，评分，309309例受试者同例受试者同意进一步认知评估，并评估血管危险因素与认知障碍的关系意进一步认知评估，并评估血管危险因素与认知障碍的关系1 1认知功能障碍与年龄（70岁）、卒中史（OR=2.65，95CI，1.07.08，P=0.041）等显著相关5-系数年龄糖尿病卒中史性别个人认知抱怨危险分数卒中使认知功能障碍和痴呆发生的时间提前10年n一项意大利社区人群的研究，涉及一项意大利社区人群的研究，涉及7930位位61岁以上（平均
4、年龄岁以上（平均年龄72.6岁）的老岁）的老年人，调查卒中对痴呆及非痴呆的认知损害的影响年人，调查卒中对痴呆及非痴呆的认知损害的影响161. De Ronchi D, et al. Dement Geriatr Cogn Disord. 2007;24(4):266-73.认知功能受损伴卒中史认知功能受损不伴卒中史痴呆伴卒中史痴呆不伴卒中史流行病学7PSCI患者的生活质量下降PSCI躯体功能下降社会功能受损/下降心理健康受损工作能力下降残疾PSCI给家庭及社会带来沉重的负担，应给予足够的重视卒中后认知障碍管理专家共识PSCI成为当前国际卒中研究和干预的热点2015年Hachinski教授在20
5、15年的”世界卒中日宣言”提出，卒中后痴呆是卒中医疗不可或缺的一部分12016年2016年的国际卒中会议提出了需将认知障碍和卒中干预策略进行整合的理念12016年2016年5月，美国心脏协会(AHA)联合美国卒中协会(ASA)联合发布了成人卒中康复指南，建议所有卒中患者出院前进行认知障碍筛查（1级推荐）21. 卒中后认知障碍管理专家共识2. Winstein CJ, et al. Stroke. 2016 Jun;47(6):e98-e169. 82016AHA/ASA成人卒中康复指南：推荐卒中后的认知障碍筛查Winstein CJ, et al. Stroke. 2016 May 4. pi
6、i: STR.0000000000000098.20162016年年5 5月月4 4日，美国心脏协会日，美国心脏协会(AHA)(AHA)、美国卒中协会、美国卒中协会(ASA)(ASA)联合发布的成人卒中联合发布的成人卒中康复指南，推荐康复指南，推荐所有卒中患者出院前应筛查认知障碍所有卒中患者出院前应筛查认知障碍（I I级推荐，级推荐，B B级证据）级证据）2016AHA/ASA成人卒中康复指南中国卒中后认知障碍管理专家共识制定目的10为进一步提升临床中对PSCI的重视，更有效的指导医生对PSCI进行合理诊治，从而提高卒中患者的生活质量和生存时间，综合管理卒中患者，特邀多位中国卒中和认知领域专家
7、共同撰写卒中后认知障碍管理专家共识卒中后认知障碍管理专家共识PSCI：Post-stroke cognitive impairment，卒中后认知障碍专家组成员的构成王拥军王拥军 董强董强 罗本燕罗本燕 郭起浩郭起浩 徐运徐运 徐群徐群 徐安定徐安定 管阳太管阳太 何俐何俐 王柠王柠 张杰张杰文文 贾建军贾建军 彭丹涛彭丹涛 徐浚徐浚 魏文石魏文石 王伊龙王伊龙 刘刘丽萍丽萍 11卒中后认知障碍管理专家共识成员的构成卒中后认知障碍管理专家共识的内容组成12卒中后认知障碍的概念卒中后认知障碍的危险因素和流行病学卒中后认知障碍的筛查和诊断卒中后认知障碍的干预1Part2Part3Part4Part
8、卒中后认知障碍管理专家共识主要内容1314卒中后认知障碍概念n卒中后认知障碍（卒中后认知障碍（PSCI）是指在卒中这一临床事件）是指在卒中这一临床事件发生以后发生以后6个月内出现的达到认知障碍诊断标准的个月内出现的达到认知障碍诊断标准的一系列综合征，强调了一系列综合征，强调了卒中与与认知障碍之间潜在的之间潜在的因果关系以及两者之间临床管理的相关性因果关系以及两者之间临床管理的相关性n根据认知障碍的严重程度，可分为根据认知障碍的严重程度，可分为PSCINDPSD卒中后认知障碍非痴呆卒中后痴呆卒中后认知障碍管理专家共识PSCIPSCI非痴呆（Post-stroke cognitive impair
9、ment no dementia， PSCI-NDPSCI-ND）、卒中后痴呆（Post stroke dementia，PSDPSD）与血管性认知障碍（VCI）概念的比较卒中后认知障碍管理专家共识痴呆阶段VCI-NDVaDMDVCIPSCI卒中事件后6个月内出现的认知障碍， 是VCI的一种有卒中事件的亚型VCIND:非痴呆性血管性认知障碍VaD:血管性痴呆MD：混合型痴呆AD：阿尔茨海默病VCI：血管性认知障碍ADDAD-MCI卒中后认知功能障碍的发病模式nPSCIPSCI根据卒中与认知功能障碍发生的时间轴关系，可分为五种类型：根据卒中与认知功能障碍发生的时间轴关系，可分为五种类型：静态型静
10、态型进展型进展型反复卒中加重反复卒中加重伴痴呆进展伴痴呆进展卒中前进展性卒中前进展性卒中后痴呆卒中后痴呆与卒中无关与卒中无关卒中认知障碍Rodrguez Garca PL, et al. Neurologia. 2015 May;30(4):223-39.3个月个月病程时间轴病程时间轴卒中卒中卒中卒中卒中卒中卒中卒中卒中卒中卒中卒中卒中卒中PSCI病程n脑血管疾病使大脑处于危险，在缺血性卒中后进展为脑血管疾病使大脑处于危险，在缺血性卒中后进展为MCI或痴呆，也或痴呆，也可以使可以使MCI者恶化而为者恶化而为PSDAl-Qazzaz NK, et al. Neuropsychiatr Dis T
11、reat. 2014 Sep 9;10:1677-91.大脑处于大脑处于危险危险脑血管病脑血管病MCI中度中度痴呆痴呆重度重度痴呆痴呆卒中卒中认知功能完整认知功能完整VaDADMD不同类型痴呆不同类型痴呆痴呆前期阶段痴呆前期阶段痴呆阶段痴呆阶段MCI: Mild cognition impairment 轻度认知功能障碍MD:混合型痴呆18主要内容1819卒中后认知障碍的危险因素不可干预的因素可干预的因素年龄性别与种族遗传因素教育高血压型糖尿病心肌梗死充血性心力衰竭房颤卒中病史肥胖、代谢综合征生活方式：吸烟、饮酒、饮食结构、体力活动等卒中后认知障碍管理专家共识卒中后认知功能障碍的发病率高n卒中
12、后认知障碍发生在20%-80%，其差异主要来源于国家、人种及诊断标准的不同220不同地区卒中后痴呆的发生率1. Al-Qazzaz NK, et al. Neuropsychiatr Dis Treat. 2014 Sep 9;10:1677-91.2.Sun JH, et al. Ann Transl Med. 2014 Aug;2(8):80.after stroke美国卒中后3个月发病率31%荷兰：卒中后1个月的发病率82%印度：20%每年长沙：卒中后3个月的发病率41.8%中国香港：卒中后3个月的发病率21.8%韩国：卒中后3个月的发病率69.8%澳大利亚：卒中后3或6个月的发病率58
13、%新加坡：卒中后3个月的发病率44%加勒比:卒中后5年发病率为58.9%法国：卒中后3个月的发病率47.3%挪威：卒中后1年的发病率57%英国:卒中后3个月的发病率24%瑞典:卒中后1个月的发病率39%重庆：卒中后3个月的发病率37.1%21中国最新数据：PSCI总患病率高达80%1. Qu Y, et al. PLoS One. 2015;10(4):e0122864. 一项以北京、上海2个社区人群为基础的中国横断面研究，纳入599例卒中患者，采用MoCA（Montreal Cognitive Assessment，蒙特利尔认知评估量表）、MMSE（Mini-Mental State Exa
14、mination，简易精神状态检查量表）等评分量表对患者的认知功能进行评估1PSCI总患病率80.97%PSCI-ND患病率49.91%PSD患病率32.05%中国人群PSCI的患病率注：卒中后认知障碍非痴呆（PSCIND）至卒中后痴呆（PSD）21PSCI显著影响患者的日常生活质量22一项韩国研究，纳入首尔大学医院1528例卒中预防门诊患者，在586例卒中患者中筛选出70例PSD患者和126例PSCI-ND患者，将942例非卒中患者中的222例纳入对照组，采用EQ-5D(欧洲五维健康量表)量表评估PSCI对生活质量的影响1EQ-5D评分* PSCI-ND vs.对照组P0.001* PSD
15、vs.对照组P0.0011.Park JH, et al. J Stroke. 2013 Jan;15(1):49-56.23PSCI显著增加卒中患者的死亡风险PSD患者的5年生存率仅为39%，而PSCIND患者的5年生存率为75%1PSCIND患者1.5年的病死率为8%，而PSD患者1.5年的病死率则高达50%2PSCI患者5年生存率（%）PSCI患者1.5年病死率（%）卒中后认知障碍管理专家共识曲艳吉等. 中华老年心脑血管病杂志. 2013;15(12):1294-1301.2324卒中后认知障碍现状引人担忧n据最新数据，中国据最新数据，中国4040岁以上人群的卒中的患病率达岁以上人群的卒
16、中的患病率达2%2%，中国也是世界上，中国也是世界上卒中发病率最高的国家之一卒中发病率最高的国家之一n卒中极易导致认知功能障碍，从而严重影响患者的生活质量及生存时间卒中极易导致认知功能障碍，从而严重影响患者的生活质量及生存时间241. 中国卒中发生率高且严重危害人类健康2. 卒中与认知障碍的发生与发展显著相关3. 国内外PSCI的总患病率高4. PSCI认知障碍的危害大，危险因素多卒中后认知障碍管理专家共识主要内容2526PSCI的筛查原则26卒中后认知障碍管理专家共识个体化选择评估工具识别PSCI高危人群筛查原则在采集病史或临床检查过程中发现存在显著的认知、感知或功能的下降的卒中患者根据患者
17、人群、康复阶段、个体或家庭的实际需求以及相应的医疗资源来作个体化的筛查工具选择推荐对于PSCI的高危人群进行标准化的筛查和评估27PSCI筛查流程图27卒中后认知障碍管理专家共识常用认知评估量表28AD8：早期痴呆的简单敏感的筛查工具mini-Cog：极简短的认知筛查工具NINDS-CSN 5分钟测验：可鉴别被试者有无卒中史六分法：常用于急诊认知功能筛查，也可以用于急性脑卒中患者，但尚无应用于PSCI的划界分3-5分钟MMSE：国内外应用最广的认知筛查量表 MoCA：对识别MCI及痴呆的敏感性和特异性较高5-20分钟20-60分钟NINDS-CSN（完整版）：国内并无音韵流畅性测验对应版本卒中
18、后认知障碍管理专家共识常用非认知评估量表29常用非认知评估量表日常生活能力量表( ADL，Activity of Daily Living)神经精神症状问卷(NPI，Neuropsychiatric Inventory)汉密顿抑郁量表(HAMD，Hamilton Depression Scale)ADL包括两部分内容，一是躯体生活自理量表，二是工具性日常生活能力量表是评估患者行为障碍的知情者问卷，对痴呆患者常见的10种异常行为的严重程度和频率进行评估临床上评定抑郁状态时应用得最为普遍的量表卒中后认知障碍管理专家共识评估工具的选择30目前尚不推荐任何一个评估测验作为普适性的工具，应该根据患者人群
19、、康复阶段、个体或家庭的实际需求以及相应的医疗资源来作个体化的选择评估卒中后认知障碍管理专家共识认知评估注意事项31需接受该量表专业培训目前PSCI研究通常采用脑卒中后每3个月作为认知评估时间2016AHA/ASA成人卒中康复指南推荐临床上对所有卒中患者出院时均应筛查认知状态（I级推荐）认知评估需考虑卒中导致的功能障碍以及神经精神症状对认知和日常生活能力的影响要鉴别出认知成分对功能障碍的贡献评估人员评估共病评估时机卒中后认知障碍管理专家共识 推荐对于PSCI的高危人群住院期间有评估条件就进行基线认知评估 推荐对于卒中人群随访中定期评估。每三个月评估认知状态PSD/PSCI的诊断诊断依据（至少评
20、估4项认知域）执行功能/注意力1记忆2语言能力3视空间能力4PSD的诊断33基于基线的认知功能的减退2个认知域受损严重程度影响到日常生活能力PSD的诊断痴呆诊断必须依据认知测验，至少评估4项认知域：执行功能/注意力、记忆、语言能力、视空间能力日常生活能力受损应独立于继发血管事件的运动/感觉功能缺损卒中后认知障碍管理专家共识PSCI-ND的诊断34PSCI-ND的诊断基于基线的认知功能减退的假设和至少1个认知域受损工具性日常生活能力可正常或轻度受损，但应独立于运动/感觉症状PSCI-ND认知测验至少应评估4个认知域：执行功能/注意力、记忆、语言能力、视空间能力卒中后认知障碍管理专家共识主要内容3
21、536控制血管风险因素可预防PSCIn卒中后认知障碍的主要病因包括脑卒中的危险因素（如高血压病、糖卒中后认知障碍的主要病因包括脑卒中的危险因素（如高血压病、糖尿病、高脂血症等）及脑卒中本身。因此，尿病、高脂血症等）及脑卒中本身。因此，控制脑卒中的危险因素，控制脑卒中的危险因素，减少脑卒中的发生减少脑卒中的发生，是卒中后认知障碍预防的根本方式。，是卒中后认知障碍预防的根本方式。Al-Qazzaz NK, et al. Neuropsychiatr Dis Treat. 2014 Sep 9;10:1677-91.Romn GC,et al. Cerebrovasc Dis, 2005,20 Su
22、ppl 2:91-100. PSCI风险因素高血压糖尿病高血脂症高同型半胱氨酸不可干预因素吸烟心肌梗死代谢综合征不可干预因素：年龄、性别与种族、遗传因素、教育PSCI预防共识推荐卒中后认知障碍管理专家共识级推荐，A级证据级推荐，B级证据级推荐，C级证据积极控制高脂血症及高血糖对于预防卒中后认知障碍可能是合理的控制血清同型半胱氨酸水平对于卒中后认知障碍的预防作用需要进一步大规模临床试验证实积极控制高血压可减轻认知功能下降，推荐存在高血压病的患者积极控制血压PSCI的药物治疗胆碱酯酶抑制剂：多奈哌齐、加兰他敏、卡巴拉汀非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂：美金刚其它药物：尼麦角林、尼莫地平、双
23、氢麦角毒碱、胞磷胆碱卒中后认知障碍管理专家共识PSCI药物治疗共识推荐药物应用推荐等级多奈哌齐、加兰他敏可用于卒中后认知障碍的治疗，改善患者的认知功能和日常生活能力级推荐，A级证据卡巴拉汀和美金刚改善卒中后认知障碍的作用尚需进一步证实级推荐，B级证据尼麦角林、尼莫地平对改善卒中后认知障碍可能有效，仍需进一步研究级推荐，C级证据双氢麦角毒碱、胞磷胆碱、脑活素以及某些中成药对于卒中后认知障碍的疗效不确切，值得未来的探索级推荐，C级证据卒中后认知障碍管理专家共识PSCI精神行为症状早期首选非药物治疗Kales HC, et al. BMJ. 2015 Mar 2;350:h369.抑郁焦虑妄想幻觉睡眠倒错激越冲动攻击行为非药物治疗药物治疗 早期症状轻微首选 积极的护理干预 抗精神病药 抗抑郁药 抗焦虑药41PSCI精神行为症状治疗共识推荐级推荐，B级证据治疗轻微精神行为症状应首选非药物治疗方式级推荐，C级证据抑郁推荐选择选择性5-羟色胺再摄取抑制剂级推荐，C级证据抗精神病药物首选非典型抗精神病药物，需充分考虑患者的临床获益和潜在风险卒中后认知障碍管理专家共识42
