1、 新乡医学院一附院心内科新乡医学院一附院心内科 张素荣张素荣1. 1. 不稳定心绞痛不稳定心绞痛 （upup） 2. 2. ST段段不不抬高的抬高的急性心肌梗死急性心肌梗死 3. STST段段抬高的急性心肌梗死抬高的急性心肌梗死（AMI） lST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死闭塞性血栓，纤维蛋闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主白成分为主l血管完全闭塞，血流血管完全闭塞，血流持续中断持续中断 l尽早、完全、持续开尽早、完全、持续开通梗死相关动脉通梗死相关动脉l溶栓、直接溶栓、直接PCIl“亡羊补牢亡羊补牢”，有一，有一定的不可挽救性定的不可挽救性lST段不抬高的心肌梗段不抬高的心肌梗死，不稳定性心绞
2、痛死，不稳定性心绞痛l非闭塞性血栓，血小非闭塞性血栓，血小板成分为主板成分为主l血流减少，或者间歇血流减少，或者间歇中断；中断；l稳定破裂的斑块，维稳定破裂的斑块，维持冠脉呈开通状态持冠脉呈开通状态 l抗栓、抗缺血抗栓、抗缺血l可可“防患未然防患未然”，具，具有可挽救性有可挽救性ST抬高的ACSST不抬高的ACSl胸痛中心的建立和绿色通道胸痛中心的建立和绿色通道病人的筛选与鉴别、观察与评价、病人的筛选与鉴别、观察与评价、诊断及危险分层诊断及危险分层lST段抬高的急性冠状动脉综合征段抬高的急性冠状动脉综合征避免形成避免形成Q波梗死波梗死溶栓、直接溶栓、直接PCIlST段不抬高的急性冠状动脉综合征
3、段不抬高的急性冠状动脉综合征避免变成避免变成ST断抬高的断抬高的ACS抗栓、抗缺血、冠状动脉造影及血运重建抗栓、抗缺血、冠状动脉造影及血运重建lST段抬高的急性冠脉综合征段抬高的急性冠脉综合征ST断抬高的急性心肌梗死断抬高的急性心肌梗死变异性心绞痛？变异性心绞痛？lST段不抬高的急性冠脉综合征段不抬高的急性冠脉综合征ST断不抬高的心肌梗死断不抬高的心肌梗死cTn 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛(UA)l 动脉粥样硬化动脉粥样硬化l 粥样斑块的形成粥样斑块的形成l 粥样斑块的破裂粥样斑块的破裂l 形成形成附壁血栓，将发生附壁血栓，将发生不稳定心绞痛和不稳定心绞痛和ST段段不不抬高的抬高的急性心肌梗
4、死。急性心肌梗死。l 如果形成阻塞性如果形成阻塞性血栓，将发生血栓，将发生STST段段抬高抬高的急性心肌梗死。的急性心肌梗死。 急性冠脉综合症的病理生理学Fuster et al. N Engl J Med. 1992;326:310-318.Davies et al. Circulation. 1990;82(Suppl II):II-38, IICK- MB或肌钙蛋白升高或肌钙蛋白升高STEMI肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高NSTEMI或者不升高或者不升高UA非非ST段抬高的段抬高的 ACS ST段抬高的段抬高的ACSl 血小板激活是血栓形成的重要机制之一，血小板激活是血栓形成的重要机制之一，
5、当血管内皮受损破裂后，可当血管内皮受损破裂后，可释放一种黏连蛋白，释放一种黏连蛋白，与血小板结合后使之活化。与血小板结合后使之活化。激活的血小板还释激活的血小板还释放多种活性物质，如放多种活性物质，如二磷酸腺苷（二磷酸腺苷（ADP） 血血栓素栓素A2（TXA2 ）五羟色氨（）五羟色氨（ 5HT5HT）等，）等，可以可以引起血管收缩和引起血管收缩和血小板聚集。血小板聚集。l 活化的血小板通过黏连蛋白与内皮下组织牢活化的血小板通过黏连蛋白与内皮下组织牢固黏附，使黏附的血小板变形、伸出伪足与周固黏附，使黏附的血小板变形、伸出伪足与周围血小板聚集，形成白血栓。围血小板聚集，形成白血栓。l 在动脉粥样硬
6、化时，由于斑块破溃从而激活在动脉粥样硬化时，由于斑块破溃从而激活血小板，血小板在破溃处黏附、聚集，并可黏血小板，血小板在破溃处黏附、聚集，并可黏附白细胞形成白色血栓。使血管腔严重狭窄并附白细胞形成白色血栓。使血管腔严重狭窄并影响血流发生影响血流发生心绞痛心绞痛。l 使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，并网络大量使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，并网络大量红细胞形成红色血栓。因此，动脉血栓的结构红细胞形成红色血栓。因此，动脉血栓的结构特点是头部是白色血栓尾部是红色血栓。阻塞特点是头部是白色血栓尾部是红色血栓。阻塞性性血栓发生血栓发生急性心肌梗死。急性心肌梗死。l l 从动脉血栓的形成过程可见，血小板的从动脉血
7、栓的形成过程可见，血小板的激活是动脉血栓形成的始动物，若能有效激活是动脉血栓形成的始动物，若能有效控制血小板不被激活，即可阻止或延缓动控制血小板不被激活，即可阻止或延缓动脉血栓的形成。脉血栓的形成。l 因此，血小板激活是血栓形成过程中最因此，血小板激活是血栓形成过程中最关键的成份之一，采用有效的抗血小板药关键的成份之一，采用有效的抗血小板药物治疗有助于降低其血栓发病率。物治疗有助于降低其血栓发病率。 易发生血栓，可快速进展为罪犯斑块的病易发生血栓，可快速进展为罪犯斑块的病变，能引起急性闭塞和死亡的斑块。既往有称变，能引起急性闭塞和死亡的斑块。既往有称高危斑块、危险斑块、高危斑块、危险斑块、不稳
8、定不稳定斑块。斑块。 易损斑块的标准：易损斑块的标准： 有活跃的炎症细胞、有内皮细胞脱落、表面有活跃的炎症细胞、有内皮细胞脱落、表面有血小板聚集、斑块有裂隙狭窄有血小板聚集、斑块有裂隙狭窄90%。l 指以指以 斑块、血液、心肌易损性为基础，斑块、血液、心肌易损性为基础，易发生易发生ACS的患者。易损血液（易形成的患者。易损血液（易形成血栓的血液）易损心肌（易发生心律失血栓的血液）易损心肌（易发生心律失常的心肌）称易损患者。常的心肌）称易损患者。l 是指血脂、是指血脂、C反应蛋白、反应蛋白、P选择素、白细胞选择素、白细胞等增高，等增高， 以及高凝、血小板高聚集等。以及高凝、血小板高聚集等。l易损
9、血液标志物：易损血液标志物： 纤维蛋白原、纤维蛋白原、D-2D-2聚体的增高；聚体的增高； 血小板活性和聚集性增高；血小板活性和聚集性增高； 凝血因子增高和抗凝血因子的降低；凝血因子增高和抗凝血因子的降低； RBC、Hcy、血脂、血黏度增高等。、血脂、血黏度增高等。l缺血性易损心肌：缺血性易损心肌： 如冠心病心肌缺血、如冠心病心肌缺血、OMI、心肌炎症、心肌炎症、心肌心肌纤维化、纤维化、心律失常、猝死。心律失常、猝死。l 非缺血性易损心肌：非缺血性易损心肌：l 如各种瓣膜病、心电不稳定性疾病等。如各种瓣膜病、心电不稳定性疾病等。lSTST抬高心肌梗死抬高心肌梗死 早期早期溶栓治疗，早期溶栓治疗
10、，早期的介入治疗（的介入治疗（是由于纤维蛋白网络红细是由于纤维蛋白网络红细胞形成红色血栓血管完全闭塞）胞形成红色血栓血管完全闭塞）lST段段不不抬高心梗抬高心梗 不溶栓治疗，不溶栓治疗，抗血小抗血小板板和抗凝治疗（主要是和抗凝治疗（主要是白色血栓形成使白色血栓形成使血管腔严重狭窄）血管腔严重狭窄）l 早期溶栓治疗的目的早期溶栓治疗的目的 快速、充分、持续的快速、充分、持续的l再通梗死相关动脉，恢复再通梗死相关动脉，恢复 冠脉血流，最大限度冠脉血流，最大限度的降低死亡率。的降低死亡率。l 第一代药物第一代药物 链激酶（链激酶（SK）和尿激酶（）和尿激酶（UK）l 第二代药物第二代药物 重组组织纤
11、溶酶原激活剂（重组组织纤溶酶原激活剂（rt-PA） 直接和间接的作用在纤溶酶原产生纤溶酶而起直接和间接的作用在纤溶酶原产生纤溶酶而起作用，使血栓中的作用，使血栓中的纤维蛋白溶解血管再通。纤维蛋白溶解血管再通。l尿激酶：尿激酶： （UK） 剂量为剂量为150万万U，于，于30分钟内静脉滴注，分钟内静脉滴注，l 链激酶或重组链激酶：链激酶或重组链激酶： （SK） 建议建议150万万U于于1小时内静脉滴注，小时内静脉滴注，l重组组织型纤溶酶原激活剂（重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）l国际给药法国际给药法100mg 首先静脉注射首先静脉注射15 mg，继之在继之在30 分钟内静脉滴注分钟内静脉滴注
12、50 mg，再在，再在60 分钟内静脉滴注分钟内静脉滴注35 mg。l国内给药法国内给药法50mg首先静脉注射首先静脉注射8 mg，继，继之之42mg在在30 分钟内静脉滴注，分钟内静脉滴注，Patency (%)0102030405060708090100UK+iv heparinSK+IV heparin Rt-PA Rt-PA(N=293)(N=283)(N=292)(N=299)29%28%57%32%28%60%54%27%81%46%32%78%TIMI 2TIMI 3 100mg 50mgl简便易行，适用于各级医院简便易行，适用于各级医院l可早期给药，赢得更早的再灌注时间可早期给
13、药，赢得更早的再灌注时间l有试验表明（有试验表明（rtPA）60-90minTIMI达达3级以上的再通率达级以上的再通率达90%，与支架或，与支架或PTCA疗效相似疗效相似l院外溶栓疗效肯定院外溶栓疗效肯定l早期溶栓（早期溶栓（2-3小时）忧于急诊介入治疗小时）忧于急诊介入治疗 不稳定心绞痛不稳定心绞痛 STST段不抬高的急性心肌梗死段不抬高的急性心肌梗死 因因UP和非和非ST抬高的心梗仅抬高的心梗仅40%有血栓，有血栓，且属于白色血栓（血小板血栓）富含血小且属于白色血栓（血小板血栓）富含血小板血栓板血栓, 溶栓可能无效。溶栓可能无效。 溶栓药物主要是溶解纤维蛋白，反而激溶栓药物主要是溶解纤维
14、蛋白，反而激活了血小板，可能出现负面不利的影响如：活了血小板，可能出现负面不利的影响如：溶栓药物的促凝作用，斑块内出血加重血溶栓药物的促凝作用，斑块内出血加重血管狭窄，促使管狭窄，促使MI发生增加。发生增加。 l 6060年代初发现二磷酸腺苷（年代初发现二磷酸腺苷（ADP）是引起血）是引起血小板聚集的重要物质，小板聚集的重要物质， ADP可作用于可作用于血小板血小板细胞膜细胞膜受体，受体，可以引起大量的内原性可以引起大量的内原性ADP 释释放，放，ADP受体、凝血酶受体、受体、凝血酶受体、5羟色胺受体等羟色胺受体等可激活血小板，它们都可使血小板聚集。可激活血小板，它们都可使血小板聚集。l 抗血
15、小板药就是通过封闭血小板膜上的受体抗血小板药就是通过封闭血小板膜上的受体 或阻止血小板内或阻止血小板内TXA2合成途径等使血小板不合成途径等使血小板不被激活，从而达到抑制血小板的黏附和聚集。被激活，从而达到抑制血小板的黏附和聚集。抗 栓 肝素 低分子肝素 水蛭素 华法令等阿司匹林抵克力得氯吡格雷血小板膜糖蛋白 IIb/IIIa受体拮抗剂抗缺血硝酸酯类阻滞剂钙拮抗剂？控制危险因素高血压血脂紊乱：他汀类糖尿病UP溶栓效果不佳的可能机制溶栓效果不佳的可能机制 多数病变为非闭塞性血栓，无需溶栓；多数病变为非闭塞性血栓，无需溶栓； 溶栓疗法对富血小板血栓效果欠佳；溶栓疗法对富血小板血栓效果欠佳； 溶栓可
16、直接激活凝血系统和血小板；溶栓可直接激活凝血系统和血小板； 溶栓使和血栓结合的凝血酶暴露和释放溶栓使和血栓结合的凝血酶暴露和释放，增加局部和循环凝血活性，增加局部和循环凝血活性 ；AMI 与与UP对溶栓反应的比较对溶栓反应的比较斑块破裂斑块破裂闭塞血栓闭塞血栓非闭塞血栓非闭塞血栓AMIUAP红色血栓为主红色血栓为主白色血栓为主白色血栓为主溶栓疗法溶栓疗法获益大于风险获益大于风险风险大于获益风险大于获益FRISC和FRISC II 两试验设计比较低分子肝素安慰剂急性冠状动脉疾病阿司匹林低分子肝素可明显减少主要心脏事件的发生l均显示皮下enoxaparin与静脉普通肝素比较，可明显减少主要心脏事件
17、的发生lFRIC和FRAXIS两试验是中性结果l皮下应用的低分子肝素与APTT监测的静脉肝素比较，在效果和安全性方面至少相当或好于普通肝素ESSENCE和TIMI-11B试验比较低分子肝素普通肝素l分子量大分子量大12000-15000l首先首先5000u静注静注, 继以继以1000u/ h持持续静滴续静滴, 达肝素化达肝素化, 使使aPTT延长延长至对照的至对照的1.5-2.5倍倍, 2-5天后改天后改7500u皮下注射皮下注射, 12h 使用使用2天天.lFRIC、TIMI-11B和和FRAXIS试验都显示，试验都显示，与静脉普通肝素比较，延长应用低分子与静脉普通肝素比较，延长应用低分子肝
18、素不增加新的获益，反可增加大出血肝素不增加新的获益，反可增加大出血的发生率。的发生率。lFRISC和和FRISC II试验显示，与安慰剂试验显示，与安慰剂比较，延长应用低分子肝素超过比较，延长应用低分子肝素超过46周周是不合理的，不能带来额外的获益。是不合理的，不能带来额外的获益。l提高开通的速率提高开通的速率l提高开通率提高开通率l防止再闭塞和再梗死防止再闭塞和再梗死l防止左室附壁血栓形成防止左室附壁血栓形成l防止深静脉血栓形成防止深静脉血栓形成lST抬高的抬高的AMI 7天左右天左右lST段不抬高的段不抬高的ACS介入者，术前不停，术后根据介入者，术前不停，术后根据具体情况具体情况不介入者
19、，稳定后停用不介入者，稳定后停用 考虑到应用低分子肝素无须特殊设备、无须考虑到应用低分子肝素无须特殊设备、无须监测监测APTT, 可减少住院天数、减少出血合并症可减少住院天数、减少出血合并症等不良反应。等不良反应。 并有可能减少心脏事件的发生，因此低分子并有可能减少心脏事件的发生，因此低分子肝素并不一定增加病人的费用负担。肝素并不一定增加病人的费用负担。社会效益lESSENCE试验还显示，应用低分子肝素的治疗费用低于应用普通肝素。l无须监测的优点使许多不具备监测条件的医院或者社区，也能使有适应症的病人接受充分的抗凝治疗，社会效益增大。l1阿司匹林阿司匹林l2噻氯匹啶和氯吡格雷噻氯匹啶和氯吡格雷
20、l3. GP b / a受体拮抗剂受体拮抗剂l ASA的抗血小板作用主要通过不可逆抑制的抗血小板作用主要通过不可逆抑制血小板环氧化酶血小板环氧化酶1（COX-1），阻碍花生四烯），阻碍花生四烯酸生成酸生成TXA2。口服一剂。口服一剂ASA，其抗血小板作，其抗血小板作用持续用持续57天，大致与血小板生存期相当，天，大致与血小板生存期相当，血血小板的寿命大约小板的寿命大约79天，天，因此冠状动脉搭桥手因此冠状动脉搭桥手术（术（CABG）前病人最好停药）前病人最好停药1周。周。血液中的血液中的血小板才能恢复其在止血作用中的功能。血小板才能恢复其在止血作用中的功能。l l 临床观察发现阿司匹林的疗效和
21、剂量没有依临床观察发现阿司匹林的疗效和剂量没有依赖关系，赖关系，30mg的阿司匹林即可抑制血小板聚的阿司匹林即可抑制血小板聚集，给予集，给予23倍剂量可以充分抑制血小板聚集。倍剂量可以充分抑制血小板聚集。7575mg、300mg、1200mg预防心梗（预防心梗（3个月、个月、1年）效果相似。年）效果相似。l 因此，作为预防用药目前主张剂量以因此，作为预防用药目前主张剂量以75150 mg / d为宜，再高的剂量也不能出现更强的抑为宜，再高的剂量也不能出现更强的抑制作用，而且阿司匹林的出血危险是呈剂量依制作用，而且阿司匹林的出血危险是呈剂量依赖关系的，剂量越高出血危险越大。赖关系的，剂量越高出血
22、危险越大。 l正常情况下，食物在胃中停留正常情况下，食物在胃中停留4 46 6小时，小时，睡前已基本排空，此时服用阿司匹林必将睡前已基本排空，此时服用阿司匹林必将面临对胃粘膜的损害。面临对胃粘膜的损害。l由此看来，阿司匹林只需每天早餐后服药由此看来，阿司匹林只需每天早餐后服药一次就能起到抗血栓的疗效。这样既避免一次就能起到抗血栓的疗效。这样既避免了阿司匹林对胃粘膜的损伤，又起到了抗了阿司匹林对胃粘膜的损伤，又起到了抗血栓的作用，可谓是两全齐美。血栓的作用，可谓是两全齐美。 l高血压高血压 75 （mg） l稳定性心绞痛稳定性心绞痛 75（mg）l不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 75（mg）l急性
23、心肌梗死急性心肌梗死 160（mg）l急性缺血性卒中急性缺血性卒中 160（mg） A SA抵抗发生率约为抵抗发生率约为5%45%；部分病人产生部分病人产生ASA抵抗，部分病人抵抗，部分病人不能耐受不能耐受ASA治疗；个别病人可能治疗；个别病人可能出现荨麻疹、血管神经性水肿、哮出现荨麻疹、血管神经性水肿、哮喘等过敏反应，可考虑用氯吡格雷喘等过敏反应，可考虑用氯吡格雷替代。替代。 两者的结构相似，两者的结构相似，其药理作用其药理作用为不可逆抑制为不可逆抑制ADP与血小板与血小板ADP受体结合，从而阻止血小受体结合，从而阻止血小板板GPb/a受体的上调，使纤受体的上调，使纤维蛋白原与此受体的结合减
24、少。维蛋白原与此受体的结合减少。而发生作用的。而发生作用的。l 临床试验证实，临床试验证实，ASA和氯吡格雷联合应用能和氯吡格雷联合应用能够降低心脏事件发生率。够降低心脏事件发生率。l 另外有试验证实，氯吡格雷与另外有试验证实，氯吡格雷与ASA联合治疗联合治疗1年，比单用年，比单用ASA使心脑血管事件降低使心脑血管事件降低31%。 PCI术后长期服用氯吡格雷术后长期服用氯吡格雷1年的联合终点事件年的联合终点事件发生率较安慰剂组降低发生率较安慰剂组降低27%。l因此，目前主张氯吡格雷和因此，目前主张氯吡格雷和ASA联合应用联合应用 负荷量负荷量300600mg顿服，顿服，2小时可检测小时可检测到
25、血小板聚集能力减弱，到血小板聚集能力减弱， 6小时达最大效小时达最大效果，如不给负荷量每日给果，如不给负荷量每日给75mg 数日才能数日才能达到抑制血小板的效果。达到抑制血小板的效果。 维持量维持量75mg/d。 静脉注射的抗血小板药静脉注射的抗血小板药 阿昔单抗可阿昔单抗可以特异的与血小板膜糖蛋白以特异的与血小板膜糖蛋白b / a结结合，从而使纤维蛋白原不能与糖蛋白合，从而使纤维蛋白原不能与糖蛋白b / a结合，使血小板不能发生聚集，是结合，使血小板不能发生聚集，是目前最强的抗血小板药。目前最强的抗血小板药。 l 血小板血小板GPb/a受体拮抗剂目前在国受体拮抗剂目前在国外已被广泛用于外已被
26、广泛用于PCI围术期，围术期，ACC/AHA 2002年年3月指南指出，对月指南指出，对ACS推荐行推荐行PCI者，除使用者，除使用ASA和肝素外，还应使用和肝素外，还应使用b/a受体拮抗剂（受体拮抗剂（类类A级证据）。级证据）。目前形成的共识是，目前形成的共识是，b/a受体拮抗剂受体拮抗剂多用于高危病人。多用于高危病人。 各种抗血小板药的副作用有所不同，各种抗血小板药的副作用有所不同，但共同的副作用是出血。抗血小板药抑但共同的副作用是出血。抗血小板药抑制血小板聚集，血小板是初期止血作用制血小板聚集，血小板是初期止血作用所必需的，另一方面它又是动脉血栓形所必需的，另一方面它又是动脉血栓形成的启
27、动物，因此严格控制用药剂量，成的启动物，因此严格控制用药剂量，掌握好临床适应证和禁忌证十分重要。掌握好临床适应证和禁忌证十分重要。l 三类抗血小板药物三类抗血小板药物ASA作用弱，血小板作用弱，血小板GPb/a受体拮抗剂受体拮抗剂作用强，氯吡格雷介于作用强，氯吡格雷介于二者之间。二者之间。l 有证据支持有证据支持阿司匹林阿司匹林75-100mg/75-100mg/天，长期治天，长期治疗可作为心血管疾病的一级和二级预防。疗可作为心血管疾病的一级和二级预防。l 阿司匹林价格低，使用方便，疗效确切，应阿司匹林价格低，使用方便，疗效确切，应加大宣传，规范应用，让阿司匹林有一个晴朗加大宣传，规范应用，让阿司匹林有一个晴朗的天空。的天空。
