1、排卵障碍性异常子宫出血指南解读排卵障碍性异常子宫出血指南解读宁波市妇女儿童医院宁波市妇女儿童医院* * * *1前言?本指南参照国际妇产科联盟（ FIGO）和国内的指南,将AUB限定于生育期非妊娠妇女，因此排除了妊娠和产褥相关的出血，也不包含青春期前和绝经后出血?FIGO建议弃用术语“功能失调性子宫出血”，推荐使用“急性AUB”替代“大出血”的概念?本指南中牛津循证医学中心临床证据级别和推荐意见级别2AUB定义? 月经频率、规律性、经期长度、出血量四要素之一出现异常，月经频率、规律性、经期长度、出血量四要素之一出现异常，并源自于并源自于子宫腔的出血子宫腔的出血即为即为AUB正常子宫出血（月经）
2、与正常子宫出血（月经）与AUB术语的范围术语的范围月经的临床评价指标月经的临床评价指标频率频率规律性规律性（近（近1年的周期之间年的周期之间的变化）的变化）术语术语月经频发范围范围35d7d经期长度经期长度月经月经量量经期过短月经过多月经过少80ml5ml3AUB新分类按发病进程提出了新术语?慢性慢性AUB：近6 个月内至少出现3次AUB，一般不需要紧急临床处理、但需进行规范诊疗的AUB?急性急性AUB：发生了严重的大出血，需要紧急处理以防进一步失血的AUB，可见于有或无慢性AUB病史的患者4AUB分类按发病原因的新分类系统PALM-COEIN系统子宫内膜息肉所致AUB（AUB-P）子宫腺肌病
3、所致AUB（AUB-A）器质性改变AUB子宫肌瘤所致AUB（AUB-L）子宫内膜恶变和不典型增生所致AUB（AUB-M）AUB全身凝血相关疾病所致AUB（AUB-C）排卵功能障碍相关的AUB（AUB-O）子宫内膜局部异常所致AUB（AUB-E）医源性AUB（AUB-I）未分类AUB（AUB-N）现有影像学技术或组织病理学尚无法确诊AUB最为常见，约占AUB的50%Munro MG, et al. Fertil Steril. 201152011年6月正式发布AUB PALM-COIENP 息肉息肉polypC 凝血功能障碍凝血功能障碍coagulopathyO 排卵障碍排卵障碍 ovulato
4、ry dysfunctionE 内膜病变内膜病变 endometrialI 医源性医源性iatrogenicA 子宫腺肌症子宫腺肌症adenomyosisL 子宫肌瘤子宫肌瘤leiomyomaM 子宫内膜恶变及不典型增生子宫内膜恶变及不典型增生Malignancy and hyperplasiaN 未归类未归类not yet classifiedFertil Steril. 2011;95(7):2204-8, 2208.e1-3. 6目录1.AUB-O的病因及临床表现2.AUB-O的诊断和鉴别诊断3. 无排卵和稀发排卵AUB-O常用的治疗方法4. 不同年龄段无排卵和稀发排卵AUB-O治疗方法
5、选择5.黄体功能不足导致的AUB-O的治疗7AUB-O病因及临床表现无排卵：主要由下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO轴）功能异常引起，常见于青春期、绝经过渡期，生育期也可因多囊卵巢综合征（PCOS）、肥胖、高催乳素血症、甲状腺和肾上腺疾病等引起稀发排卵：如不超过60 d，可以随访观察，但更长时间的稀发排卵的处理与无排卵相似排卵障碍黄体功能不足：可表现为现为经间期出血（inter-menstrual bleeding，IMB）8概念关键点生育期非妊娠妇女AUB 的病因分类：PALM-COEINAUB-O 是最常见的AUB 原因，主要由无排卵、稀发排卵和黄体功能不足导致大多数AUB-O 能通过药物取得良
6、好的治疗效果9牛津循证医学中心临床证据级别和推荐意见级别推荐推荐证据证据意见意见级别级别级别级别A1a1b1cB2a2b2c3a3bCD45同质性RCT”的系统综述单一的RCT（可信区间较窄）“全或无”的研究（未治疗前所有患者均死亡或部分死亡，治疗后部分死亡或全部存活）同质性队列研究的系统综述单一的队列研究（包括低质量RCT，如随访率80%）结局研究同质性病例对照研究的系统综述单独的病例对照研究病例系列研究（包括低质量的队列研究、病例对照研究）专家意见（缺乏严格评价或完全基于生理学、基础研究）10描述描述AUB-O的诊断接诊病史查体辅助检查AUB-O的初步诊断积极治疗排除导致AUB的其他原因效
7、果不佳11AUB-O诊断病史1.最重要的是询问出血史，至少记录最重要的是询问出血史，至少记录近近3次次的子宫出血情况的子宫出血情况2.不同不同年龄段年龄段考虑不同的常见病因考虑不同的常见病因3.应注意询问性生活情况和避孕措施以除外应注意询问性生活情况和避孕措施以除外妊娠或产褥妊娠或产褥相关的出血相关的出血4.询问既往检查的发现，包括是否有询问既往检查的发现，包括是否有“PALM” 的证据（的证据（B超、超、MRI或病理检查），或病理检查），特殊的手术史特殊的手术史如剖宫产史、子宫动脉栓塞史等（如剖宫产史、子宫动脉栓塞史等（AUB-N）5.注意询问体质量、情绪、日常生活的变化，询问注意询问体质量
8、、情绪、日常生活的变化，询问异常出血的诱因异常出血的诱因（AUB-O），有无急性），有无急性AUB及及AUB-C的病史的病史6.AUB与与服药或治疗服药或治疗的关系（的关系（AUB-I）；）；7.IMB是否有规律、有无诱因、是否合并其他不适；是否有规律、有无诱因、是否合并其他不适；8.询问既往药物治疗历史及其效果。询问既往药物治疗历史及其效果。12AUB-O诊断查体1.初诊时需查体初诊时需查体，尤其是对于急性，尤其是对于急性AUB及治疗效果不满意的及治疗效果不满意的AUB患者患者2.全身查体需注意全身查体需注意一般情况一般情况包括生命体征，及时发现相关线索，如包括生命体征，及时发现相关线索，如
9、肥胖、消瘦、多毛、泌乳、皮肤瘀斑或色素沉着、有无盆腹腔包块肥胖、消瘦、多毛、泌乳、皮肤瘀斑或色素沉着、有无盆腹腔包块、腹部压痛及反跳痛等、腹部压痛及反跳痛等3.有过性生活者均建议使用阴道窥具并行盆腔检查，有助于确定出有过性生活者均建议使用阴道窥具并行盆腔检查，有助于确定出血来源，排除子宫颈、阴道病变；无性生活者必要时经肛门直肠检血来源，排除子宫颈、阴道病变；无性生活者必要时经肛门直肠检查盆腔，可发现盆腔包括子宫的异常。查盆腔，可发现盆腔包括子宫的异常。13AUB-O诊断辅助检查2项基本检查? 血常规：评估出血严重程度并除外AUB-C? B超：排除或发现“PALM”、AUB-I、AUB-N的线索
10、最常用的手段? 基础体温测定（BBT）? 血清孕酮水平：估计下次月经前59 d（相当于黄体中期）14AUB-O诊断辅助检查早有卵条泡件期时检尽测量选择性激素病因TSH在获得检测结果前不必等待，应及时给予患者必要的治疗，尤其是对急性AUB患者15AUB-O诊断辅助检查诊刮? 对年龄45岁? 长期不规律子宫出血? 有子宫内膜癌高危因素（如高血压、肥胖、糖尿病等）? B超检查提示子宫内膜过度增厚并且回声不均匀? 药物治疗效果不满意者宫腔镜? 有条件者推荐16“AUB-O”的鉴别诊断明确诊断明确诊断AUB-O，关键需排除下列情况：，关键需排除下列情况：1.妊娠相关问题妊娠相关问题：怀疑或不能排除妊娠、
11、流产、滋养细胞疾病时，建议检查血或尿hCG2. PALM-CEIN：酌情选择盆腔B超、MRI、凝血功能检查，必要时行宫腔镜、腹腔镜检查，进行子宫内膜活检及病理检查；怀疑子宫动静脉瘘时需行子宫动脉造影，以明确诊断。AUB-E使用抗纤溶药物或孕激素内膜萎缩法治疗有效。3. 甲状腺、肾上腺、肝肾功能异常等全身疾病甲状腺、肾上腺、肝肾功能异常等全身疾病：结合病史、酌情选择相关的内分泌功能测定与肝肾功能检测。17诊断关键点AUB-O 诊治的核心是明确诊断，需结合病史、查体、辅助检查，排除导致AUB 的其他病因推荐血常规及B 超2 项基本的辅助检查，其他酌情选择鉴别诊断：妊娠相关疾病、PALM-CEIN
12、和其他导致AUB 的病因18治疗原则? 急性出血期：维持一般状况和生命体征，积极支持疗法（输液、输血），尽快止血并纠正贫血。? 血止后：调整周期，预防子宫内膜增生和AUB复发。? 有生育要求者：诱导排卵治疗，完成生育后应长期随访，并进行相关的科普教育。不同年龄段的常见病因不同，临床表现多样，患者需求也不同，涉及发育、生殖和避孕等，治疗措施需全面考量19止血的方法药物止血：药物止血：孕激素内膜脱落法孕激素内膜脱落法大剂量复发短效口服避孕药（大剂量复发短效口服避孕药（COCCOC）高效合成孕激素内膜高效合成孕激素内膜“萎缩萎缩”法法雌激素雌激素“内膜修复内膜修复”法法手术手术“止血止血”：诊刮诊刮
13、辅助止血：辅助止血：氨甲环酸和中药等氨甲环酸和中药等不建议在急性AUB止血期常规使用20无排卵或稀发排卵功血的常用治疗方法无排卵或稀发排卵功血的常用治疗方法出血期止血?孕激素短效COC高效合成孕激素手术治疗调整周期?孕激素定期撤退法?短效COC?LNG-IUS?促排卵?雌孕激素序贯治疗其他治疗?一般止血药? 丙酸睾酮?输血、补充血红蛋白及凝血因子?口服或静脉铁剂、促红细胞生成素、叶酸治疗?应用抗生素21止血（一）：止血（一）：内膜脱落法内膜脱落法“内膜脱落法”、“ 药物性刮宫”适用于一般情况较好，血红蛋白90 g/L者黄体酮黄体酮 20mg/d3天，肌注天，肌注? 微粒化黄体酮微粒化黄体酮 2
14、00300mg/d6-10天天? 安宫黄体酮安宫黄体酮610mg/d7-10天天? 地屈孕酮（达芙通）地屈孕酮（达芙通）1020mg/d10天天急性AUB建议出血淋漓不净、不愿意肌内注射停药后1-3天发生撤推性出血，约 1周内血止22止血（二）：止血（二）：短效短效COC止血效果好、止血速度快、价格低、使用方便但禁用于有避孕药禁忌证的患者?炔雌醇环丙孕酮片(达英-35)屈螺酮炔雌醇片（优思明）屈螺酮炔雌醇片（优思悦）去氧孕烯炔雌醇片（妈富隆、欣妈富隆）复方左炔诺孕酮(左炔诺孕酮炔雌醇)方法为1 片/次急性AUB多使用23次/d淋漓出血者多使用12次/d大多数出血可在13 d完全停止继续维持原剂
15、量治疗3d以上仍无出血可开始减量，每37天减少1片，仍无出血，可继续减量到1片/d，维持至血红蛋白含量正常、希望月经来潮，停药即可23止血（三）：止血（三）：内膜萎缩法内膜萎缩法“高效合成孕激素”适用于血红蛋白含量较低者? 炔诺酮(妇康片) 510mg/d? 安宫黄体酮1030mg/d连续用药1021 d，血止、贫血纠正后停药。也可在出血完全停止后，维持原剂量治疗3d后仍无出血即开始减量，减量以不超过原剂量的1/3为原则，每3天减量1次，直至每天最低剂量而不再出血为维持量，维持至血红蛋白含量正常、希望月经来潮，停药即可。24止血（四）：止血（四）：手术治疗手术治疗有药物治疗禁忌有诊刮指征对于近
16、期已行子宫内膜病理检查、除外了恶变或癌前病变者不必反复刮宫诊刮对于难治的、无生育要求的患者，可考虑子宫全切除术，不推荐子宫内膜切除术25调整周期（一）：孕激素定期撤退法调整周期（一）：孕激素定期撤退法28天天地屈孕酮地屈孕酮10-20mg/d孕激素孕激素10-14天天微粒化黄体酮胶囊微粒化黄体酮胶囊200300 mg/d推荐使用对推荐使用对HPO轴无抑制或抑制较轻的天然孕轴无抑制或抑制较轻的天然孕激素或地屈孕酮激素或地屈孕酮酌情应用酌情应用36个周期个周期26调整周期（二）：调整周期（二）：短效短效COC? 适用于经量多、痤疮、多毛、痛经、经前期综合征、有避孕要求的患者，可达到“一举多得”的作
17、用? 服用方法与避孕方法相同27调整周期（三）：调整周期（三）：LNG-IUS? 机制为宫腔内局部定期释放低剂量孕激素（LNG 20 g/d）? 既有非常好的避孕作用，又可长期保护子宫内膜、显著减少出血量? 同时由于外周血中的药物浓度很低，对全身的副作用较小28调整周期（四）：调整周期（四）：促排卵促排卵? 希望尽快妊娠的患者可予促排卵，包括口服氯米芬、来曲唑、中药等? 如能排卵，即使暂时不能妊娠，排卵后产生的孕激素可以调整月经29调整周期（五）：调整周期（五）：雌孕激素序贯治疗雌孕激素序贯治疗少数青春期或生育期患者孕激素治疗后无撤血绝经过渡期内源性雌激素不足雌激素缺乏症状雌孕激素序贯治疗复合
18、制剂：克龄蒙、芬吗通30其他治疗（一）其他治疗（一）对于维持一般状况和生命体征非常重要，配合性激素治疗可达到更好的止血效果? 一般止血药：如抗纤溶药物氨甲环酸（其他名称：妥塞敏），每次1g，23次/d，每月57d? 丙酸睾酮：具有对抗雌激素的作用，可减少盆腔充血和增加子宫张力，减少子宫出血速度，并有协助止血、改善贫血的作用，每个周期肌内注射75300mg，酌情平分为多天多次使用31其他治疗（二）其他治疗（二）对于维持一般状况和生命体征非常重要，配合性激素治疗可达到更好的止血效果? 出血严重时需输血、补充血红蛋白及凝血因子，如浓缩红细胞、纤维蛋白原、血小板、新鲜冻干血浆或新鲜全血? 对于中、重度
19、贫血患者在上述治疗的同时，酌情选择口服或静脉铁剂、促红细胞生成素、叶酸治疗? 对于出血时间长、贫血严重、抵抗力差并有感染征象者，应及时应用抗生素32青春期青春期AUB-O患者的治疗方法选择的治疗方法选择青春期AUB-O的主要原因是HPO轴的精细调节尚未成熟，导致无排卵或稀发排卵，孕激素缺乏止血? 推荐孕激素内膜脱落法及短效COC? 不推荐高效合成孕激素内膜萎缩法? 不推荐常规使用诊刮或宫腔镜检查调整周期? 推荐天然孕激素或地屈孕酮定期撤退法及使用短效COC? 不推荐常规使用雌孕激素序贯疗法33生育期生育期AUB-O患者的治疗方法选择的治疗方法选择生育期AUB-O的常见原因是PCOS、高催乳素血
20、症、肥胖、甲状腺功能异常等止血调整周期调整周期?推荐短效COC治疗、孕激素内膜脱落法、高效合成孕激素内膜萎缩法?酌情将诊刮或宫腔镜检查、? 有生育要求者 ：希望尽快妊娠者可予促排卵，包括口服氯米芬、来曲唑、中药等? 短期内无生育要求者，推荐短效COC，既可以避孕、又可调整月经周期，并有多种非避孕益处子宫内膜病理检查作为出血量多、需尽快止血的重要方法，但不建议反复使用?推荐选择不影响妊娠的天然孕激素或地屈孕酮定期撤退法。? 证据显示，地屈孕酮10? 长期（超过 1年）无生育要求者，推荐选择LNG-IUS；也可长期使用短效 COC? 生育期使用短效 COC推荐20mg/d不抑制排卵长期连续使用，不
21、建议间歇使用34绝经过渡期绝经过渡期AUB-O患者的治疗方法选择的治疗方法选择? 主要原因是卵巢功能减退直至卵巢功能衰竭，导致稀发排卵或无排卵? 绝经过渡期的持续时间平均为45年，绝经过渡AUB-O易反复发生，且子宫内膜增生、子宫内膜癌的风险增加，需要长期管理? 随着年龄增加，出现高血压、糖尿病、高血脂等的风险增加，选择用药时需考虑对全身影响较小的、更安全的治疗方案及药物。35绝经过渡期绝经过渡期AUB-O患者的治疗方法选择的治疗方法选择止血期止血推荐? 孕激素内膜脱落法、高效合成孕激素内膜萎缩法，相对较安全。? 将诊刮或宫腔镜检查、子宫内膜病理检查作为怀疑有子宫内膜病变患者首次止血的治疗选择
22、不推荐? 大剂量（23片/d）短效COC止血，因可能增加绝经过渡期患者的血栓发风险? 对于近期已行子宫内膜病理检查、除外了恶性情况者不必反复刮宫36绝经过渡期绝经过渡期AUB-O患者的治疗方法选择的治疗方法选择调整周期（一）LNG-IUS孕激素定期撤退法? 可长期、有效保护子宫内膜，显著减少月经出血量，并有安全可靠的避孕效果，全身的副作用较少? 1次放置可维持5年，可达到长期管理的? 推荐使用天然孕激素或地屈孕酮，不增加心血管疾病和乳腺癌的风险或风险较低。? 方法同青春期、生育期，但需长期管理，效果，可作为绝经过渡期患者的长期、安全、简便的选择，尤其适用于经量过多的患者? 对于绝经过渡期较常合
23、并的子宫内膜息肉、子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜增生等有额外的治疗益处定期撤退出血，直至使用孕激素不能撤退出血、自然绝经为止37绝经过渡期绝经过渡期AUB-O患者的治疗方法选择的治疗方法选择调整周期（二）HRT? 伴有明确雌激素缺乏症状者，无性激素治疗禁忌证，可启动激素补充治疗? 推荐天然雌激素与孕激素或地屈孕酮序贯治疗，有规律的撤退性出血，可同时缓解围绝经期症状短效COC? 慎用，适用于经量多、有避孕需求、无使用禁忌证的患者? 方法同青春期、生育期，但需长期管理，定期撤退出血，直至使用孕激素不能撤退出血、自然绝经为止? 1片/d，2124d，规范使用38治疗关键点AUB-O常用的激素治疗方法
24、选择激素激素青春期青春期出血期止血天然孕激素或地屈孕酮短效COC调整周期生育期生育期出血期止血调整周期绝经过渡期绝经过渡期出血期止血调整周期慎用高效合成孕激素LNG-US39治疗关键点急性出血期维持一般状况和生命体征，积极支持疗法，尽快止血并纠正贫血AUB-O 的治疗原则血止后调整周期，预防子宫内膜增生和AUB 复发40治疗关键点出血期止血? 青春期推荐孕激素内膜脱落法或短效COC 止血法（1b 级证据，A 级推荐? 生育期各种常用的止血方法均可使用（ 1b级证据，A 级推荐）? 绝经过渡期应警惕子宫内膜病变，对怀疑有子宫内膜病变者，推荐将诊刮或宫腔镜检查、子宫内膜病理检查作为首次止血的治疗选
25、择，但对病理结果未见异常者不必反复刮宫（1a 级证据，A级推荐）；止血治疗推荐使用孕激素内膜脱落法、高效合成孕激素内膜萎缩法（ 1b 级证据，A 级推荐）41治疗关键点调整周期? 天然孕激素或地屈孕酮适用于各年龄段的AUB-O 患者（1b 级证据，A 级推荐）? 短效COC 适用于除有禁忌证以外的各期AUB-O 的周期调整，尤其是合并经量多、痛经、痤疮、 PCOS、有避孕要求的患者（1b 级证据，A 级推荐）? LNG-IUS 可长期、有效保护子宫内膜、显著减少月经出血量，并有安全可靠的避孕效果，对全身的副作用少， 1 次放置可维持5 年，可达到长期管理的效果。可作为长期无生育要求患者的长效、
26、安全、简便的选择，尤其适用于经量过多者（1b 级证据，A 级推荐）42治疗关键点适当的辅助治疗?对维持一般状况和生命体征非常重要?与性激素治疗配合可达到更好的止血效果（1b 级证据，A 级推荐）43黄体功能不足导致黄体功能不足导致AUB-O? 大多数患者无症状；有时表现为IMB，为有规律的、在可预期的月经之间发生的出血? 建议先对患者进行12个周期的观察，测定BBT，对照完整的BBT记录后，IMB可分为4种情况44黄体功能不足导致黄体功能不足导致AUB-O? 卵泡期出血：BBT高温相结束后开始出血并如月经量，约7 d后持续少量出血? 黄体期出血：BBT 高温未降即少量出血，持续数天后随BBT下
27、降出血增多如月经量，然后血止常与黄体功能不足有关? 围排卵期出血：为排卵前后雌激素水平波动所致? 无规律的IMB45黄体功能不足导致黄体功能不足导致AUB-O排除器质性病变出血不多、患者可以耐受、无治疗需求黄体功能不足导致AUB-O有治疗需求，对于无生育要求者有生育要求者观察、随访、不用药推荐使用 3个周期病情反复者可酌情延长至6个周期短效COC氯米芬或来曲唑促排卵46黄体功能不足导致黄体功能不足导致AUB-O卵泡期出血? 也称月经期延长? 主要因卵泡发育不佳、子宫内膜修复不良所致? 可在少量出血期间，使用小剂量雌二醇12 mg/d连续35 d帮助修复子宫内膜，血止后停药? 氯米芬、来曲唑促排
28、卵，促进卵泡发育47黄体功能不足导致黄体功能不足导致AUB-O黄体期出血? 因黄体功能不足不能维持子宫内膜稳定而提前少量出血? 黄体期补充口服孕激素（剂量及方法与上文调整周期相同）? 或卵泡期使用氯米芬或来曲唑促排卵，通过促进卵泡发育而改善黄体功能48概念关键点黄体功能不足常导致 IMB，按出血时间可分为卵泡期出血、黄体期出血等短效COC 可很好地控制周期，适用于无生育要求的多种IMB（2b 级证据，B 级推荐）有生育要求者可以采用促排卵治疗，改善卵泡发育和黄体功能；或于月经周期后半期加用孕激素，减少IMB；效果不佳者需排除其他原因导致的 IMB49Thank YouThank You！放映结束感谢各位的批评指导！谢谢 谢！谢！让我们共同进步
