1、急性心肌梗塞(心电图)心脏的血液供应 前降支：（左心室50%由其供应）1、左心室前支供应左心室前壁、前乳头肌2、右心室前支供应右心室前壁3、前室间支供应室间隔上2/3部分 希氏束 左右束支 左前分支 左中隔支 回旋支：1、左心室前支供应左心室前壁2、左心室后支供应左心室侧壁 后壁 后乳头肌3、左心房支供应左心房4、左缘支供应左心室最外侧 对角支：供应左心室前壁的上部心脏的血液供应 右冠状动脉：右心房支、右心室支、后降支 右心房支：供应右心房 右心室支：供应右心室前壁、侧壁 后降支：供应室间隔后下1/3 ，下壁，后壁，左后分支，窦房结，房室结急性心肌梗死1、是指心肌缺血性坏死：是在冠状动脉病变的
2、基础上，发生冠状动脉血供的急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持续缺血所致。2、发病率越来越高心肌梗死的心电图改变 冠状动脉粥样硬化引起管腔狭窄、斑块脱落、血栓形成而导致某一支冠状动脉阻塞或严重而持久的痉挛闭塞引起心肌急性缺血、损伤直至坏死，从而产生一系列特征的心电图改变：中心区坏死、中间区表现为损伤ST段抬高，外侧区表现缺血型T波倒置 体表体表ECG探测电极在心外膜面探测电极在心外膜面一、心内膜下心肌缺血的一、心内膜下心肌缺血的ECGECG类型类型（缺血型（缺血型T T波改变）波改变）心肌复极方向仍按正常进行，由心外膜心肌复极方向仍按正常进行，由心外膜心心内膜内膜 心外膜下心肌细胞：膜外先恢复
3、心外膜下心肌细胞：膜外先恢复(+)电荷，缺血电荷，缺血心内膜下仍为心内膜下仍为(-) 电荷。复极时间延长电荷。复极时间延长T向量幅度向量幅度增大（增大（T波高大）而方向不变。波高大）而方向不变。红箭头：T向量方向蓝箭头：复极方向顺序ECG表现：与表现：与R波同向的波同向的高大高大T波。波。 心肌复极方向相反心肌复极方向相反： 心内膜心内膜心外膜心外膜 因为缺血心外膜动作电位时程比正常明显延因为缺血心外膜动作电位时程比正常明显延长、使心内膜下心肌先复极（心内膜下心肌长、使心内膜下心肌先复极（心内膜下心肌细胞膜外先恢复细胞膜外先恢复(+)电荷，电荷， 缺血的心外膜下缺血的心外膜下心肌仍为心肌仍为(
4、-)电荷电荷 ECG表现：表现：(与正常相反的与正常相反的T向量向量)T波倒置波倒置 如如外膜除外膜除极、复极、复极延后极延后箭头：T向量方向蓝箭头：复极方向顺序冠状T波复极方向复极方向T波向量红箭头红箭头ST向量向量二二 损伤型损伤型STST段改变段改变一、一、心内膜下心肌损伤型心内膜下心肌损伤型ST段改变：段改变： ST段压低：水平型、下垂型段压低：水平型、下垂型 ST向量向量:(损伤电流学说损伤电流学说) 从正常心肌从正常心肌(心外膜心外膜) 损伤心肌损伤心肌(心内膜心内膜) 损伤型损伤型STST段改变段改变 2、心外膜下心肌损伤（包括透壁性心肌缺、心外膜下心肌损伤（包括透壁性心肌缺血）
5、：血）：ST段抬高段抬高 ST向量：正常心内膜向量：正常心内膜 损伤的心外膜损伤的心外膜 注意：注意：ST-T波改变无特异性。波改变无特异性。复极方向复极方向T波向量红箭头红箭头ST向量向量一、凹面向上型ST段抬高 1、亦称新月型ST段抬高，可持续数小时至数周，常伴有对应导联的ST段压低，以下壁心梗时多见 2、此型ST段抬高是最常见的心电图改变，敏感性高、特异性不强，可见于急性心包炎、早期复极综合征、电复律后、颅内出血等二、弓背型ST段抬高 1、是急性心梗早期最常见类型:与以下疾病鉴别 2、变异性心绞痛：为冠脉痉挛所致，持续时间较短，症状消失后心电图很快恢复正常，不出现异常Q波、酶谱正常 3、
6、室壁运动彰碍：心梗后ST段持续抬高意味着室壁瘤的形成，特别是左室壁瘤形成具有高度特异性，但敏感性不强，有时轻微的位置改变可显示出明显的ST段抬高 4、高钾血症：高钾血症时右胸导联ST段抬高易误诊为前间壁心梗，但其他导联T波高尖可助鉴别三、斜直型ST段抬高 1、ST段斜直型抬高伴T波高尖为超急性心梗典型的心电图表现 2、斜直型ST段抬高最早迹象是正常凹面向上ST段变直烫平、ST段与T波的连接角度消失，以致两者难以区分，此时ST段可无明显移位，但间接使T波变宽 3、多见于II 、III 、aVF导联，往往对应导联无明显相反的改变，极易漏诊异常异常Q Q波波 随着心肌缺血进一步加重心肌细胞将坏死，包
7、括随着心肌缺血进一步加重心肌细胞将坏死，包括组织学坏死和组织学坏死和“电静止电静止”，后者是心肌细胞暂时，后者是心肌细胞暂时丧失电活动能力，血液供应改善后异常丧失电活动能力，血液供应改善后异常Q Q波可小波可小时（时（6-146-14小时即可出现）小时即可出现）异常异常Q Q波波 正常心肌心电综合向量背离梗死区正常心肌心电综合向量背离梗死区正向向量减正向向量减少或消失，少或消失，R R波变小，出现波变小，出现QSQS波。波。1、室间隔向量产生、室间隔向量产生q波；波；2、产生、产生R波波异常异常Q Q波波 旧标准：1、Q波时限=0.04S 2、Q波深度=1/4R 3、呈QS型起始部挫折 4、出
8、现胚胎型r波 即出现 qrS或QrS型 新标准：相邻的两个导联Q波时限=0.03S Q波深度=0.1MV 不包括III AVR导联 异常异常Q Q波波 异常Q波形成条件 1、心肌梗塞的范围：直径大于2-3cm 可产生Q波 直径小于2cm 或累及左心室5-7cm 累及左心室厚度50% 可产生Q波 3、心肌梗塞的部位：梗塞区必须是QRS起始0.04S部位 否则仅引起QRS挫折、顿挫或S加深 如基底部异常异常Q Q波波 等位性Q波：是指因梗塞面积、深度、部位或心梗尚未充分发展，未形成典型Q波，仅出现各种特征性QRS改变，这些特征性QRS改变在某些时候与异常Q波有等同的诊断价值，但必须结合临床及同导联
9、的ST-T改变等位性Q波 部分q波：1、V1-V6导联均出现q波 2、qV3qv4qV5qv6 3、V1V2出现q波 V5V6未见q波 可排除右心室肥大及左前分支阻滞 4、下壁II有q波 III avF导联Q波 QRS波群起始部切迹、顿挫：V4-V6导联呈rsR型 进展性Q波：q波进行性加深、加宽 出现新q波 存在病理性Q波区：导联（上、下或左右）见Q波等位性Q波 R波电压变化：1、R波丢失 2、胸前导联R波振幅逆递增 3、胸前导联R波振幅递增不良 4、右胸导联V3R V1 V2电压增高 伴T波高耸 呈镜像变化 考虑存在正后壁心梗 5、相邻的导联R波振幅相差=50%胸前导联r波递增不良（等位性
10、Q波）心肌梗死数分钟数分钟数小时数小时数周数周数周数月数周数月月月心肌梗塞图形演变及分期心肌梗塞心肌梗塞正常超急性期急性期亚急性期陈旧期急性下壁心肌梗死1.前间壁：前间壁： V1V2; 可累及可累及V3。2.前壁：前壁： V3V4; 可累及可累及V2、V5。3.侧壁：侧壁： V5V6V7；可累及；可累及V4 。4.高侧壁高侧壁 、aVL 。5.下壁：下壁： 、 、aVF。6.后壁：后壁： V7-V9。 广泛前壁：广泛前壁： 、aVL 、V1-6。 右室：右室： V3R-V5R（下壁心梗的患者，很（下壁心梗的患者，很多同时合并右室心梗）。多同时合并右室心梗）。心肌梗塞心肌梗塞正后壁心梗心肌梗死的
11、诊断标准 旧标准：1、有缺血性胸痛症状 2、心电图有特征性ST-T动态演变或伴异常Q波 3、血清心肌酶谱升高或回落 ，满足其中两条 即可诊断 新标准：有心肌坏死生化标志物（肌钙蛋白或CK-MB）的升高或回落 伴下列1项者，既可诊断 1、心肌缺血症状2、出现病理Q波3、ST段抬高或压低 4、PTCA术后心肌梗死心电图分类 1、Q波和非Q波心肌梗死： 非Q波型心梗：冠状动脉新形成的血栓较少、侧支循环较丰富、心肌坏死的标志物水平较低、心室壁异常运动程度较低、心力衰竭发生率及近期死亡率较低，但再发心梗率较高 Q波型心梗：与上相反心肌梗死心电图分类 1、ST段抬高与非ST段抬高型心梗：诊断时间提前，早干
12、预、早治疗、挽救更多的心肌 ST段抬高型心梗：相关导联先表现为T波高耸呈帐蓬状，继而出现ST段呈斜直型、弓背向上型、单相曲线型、墓碑型抬高。 非ST段抬高型心梗：大多数为非Q波心肌梗死，相关导联ST段呈水平或下垂型压低=0.2mv 持续时间24小时,和(或)伴有T波对称型倒置及其动态演变,诊断须结合临床症状及心肌损伤标志物升高特殊类型的心梗 右心室心梗：单纯的右心室心梗少见，多为下壁、正后壁心梗波及右心室所致。因此前间壁、下壁、正后壁心梗必须加做V3R、V4R、V5R、V6R导联。 一、右心室心梗的心电图表现：1、V3R-V6R导联ST抬高=0.10MV 以V4R敏感型、特异性最高。2、QRS
13、波群V1呈rS型，V3R-V6R呈QS型3、V1-V3导联ST段抬高，但抬高程度逐渐降低且无异常Q波出现或STV1抬高，而STV2压低 二、下壁心梗合并下列改变者，提示合并右心室心梗：1、STII III抬高=0.10MV 且STIII抬高STII抬高2、V1-V3导联ST段抬高，且抬高程度逐渐降低或STV1抬高，而STV2压低3、I aVL导联ST压低0.2mv下壁合并右室心梗特殊类型的心梗 三、正后壁心梗时，STV1-V3压低不明显时，应高度怀疑右心室心梗 四、临床上见下壁、后壁心梗伴右心功能衰竭或窦性心动过缓、窦性停搏、房室传导阻滞、右束支传导阻滞等，应怀疑伴右心室心梗正后壁心梗特殊类型
14、的心梗 心内膜下心梗：主要表现为ST-T动态演变 一、相关导联呈缺血型显著而持久地压低，ST压低0.1mv，发病后2-4天达最大值，后逐渐恢复正常。 二、相关导联出现“冠状T波”，T波倒置逐渐加深，持续一周后，T波逐渐变浅或转为正常。 三、不出现Q波，但相关导联R波振幅降低 四、Q-T间期延长 临床上胸痛患者经治疗，不能缓解，持续时间超20分钟，出现上述心电图表现伴心肌坏死标志物升高，可诊断心内膜下心梗心内膜下心肌梗塞特殊类型的心梗 再发性心梗：在原有心肌梗死的基础上，再次发生新的心肌梗死 一、原有心梗的患者出现不能缓解的胸痛、心源性休克、心力衰竭，应警惕出现再发性心梗，心电图可出现以下变化
15、二、1、新出现q或Q波伴ST段抬高 2、QRS波群电压降低、时间增宽、切迹增多 3、原有的Q波加深、加宽，或由q波演变为Q波或QS型4、原有的ST-T发生改变5、心电轴改变 6、新出现房室传导阻滞、束支传导阻滞、室性心律失常特殊类型的心梗 心房心梗：极少见 多数伴左心室心梗。心电图可出现1、PR段抬高或压低2、P波出现W或M型3、房性心律失常4、房室传导阻滞5、窦性心动过速或过缓及窦性停搏心肌梗死合并心室除极异常的诊断 1、凡是能影响QRS初始向量的心室除极异常，均能掩盖心肌梗死的典型图形，给诊断带来困难，如：左束支传导阻滞、左前分支传导阻滞、预激综合征、室性异位心律、心室人工起搏心律等心肌梗
16、死合并心室除极异常的诊断 一、心梗合并左束支传导阻滞：ST-T改变和动态演变，左束支阻滞QRS的不典型改变有助心肌梗死的诊断。ST段抬高即梗死部位，有以下心电图改变的可提示左束支阻滞合并心肌梗死： 1、R波为主的导联ST段抬高=0.10MV 2、S波为主的导联ST段抬高=0.50MV 3、S波为主的导联ST段压低=0.10MV 4、如V2-V4导联呈rS或QS型，S波升支出现挫折，或I 、aVL、V5 、V6导联R波出现切迹，则提示合并前壁心梗 5、如V5V6导联R波振幅降低、呈短小M、W型或呈RS、rS型，除外右心室肥大、顺钟向转位，则提示合并前侧壁心梗心肌梗死合并心室除极异常的诊断二、下壁
17、心梗合并左前分支传导阻滞：下列两点有助于诊断：1、QRS具有左前分支阻滞图形,II IIIaVF呈rS型 rIIIraVFrII, II导联r波呈双峰状或其前有q波,提示合并下壁心梗2、大面积下壁时、II IIIaVF呈QS型 且S波仍深，且无终末R波，提示合并左前分支阻滞3、ST-T改变和动态演变：II III aVF导联出现损伤性ST段抬高心肌梗死合并心室除极异常的诊断 三、心肌梗死合并预激综合征：正向预激波将掩盖心梗的Q波，而负向预激波则酷似心梗的Q波，以下提示预激合并心梗： 1、以R波为主的导联出现ST段抬高 2、以S为主的导联出现倒置或深尖T波 3、ST-T有动态演变过程心肌梗死合并
18、心室除极异常的诊断 四、心肌梗死合并室性异位心律的诊断： 1、如除V1和aVL导联外，出现QRS波群呈qr、Qr、qRs、QRs，则可提示合并心梗.若QS、QRS波群时限增宽=0.18秒,QS波中有挫折,特别其后伴ST段呈弓背向上型抬高,也要考虑心梗 2、出现原发性ST-T改变：出现以R为主的ST段抬高和以S波为主的ST段弓背向上型抬高，也要考虑心梗。T波顶峰变尖两支对称呈帐蓬状或冠状T波，应考虑心梗早期征象心肌梗死合并心室除极异常的诊断 五、心梗合并人工其搏心律时的诊断 1、以R波为主的导联出现ST段抬高=0.10mv 伴T波高尖 2、以S波为主的导联出现ST段抬高=0.50mv 特异性较高
19、 而敏感性较低 3、以S波为主的导联出现ST段压低=0.10MV 或伴T波倒置特异性较高 而敏感性更低 4、ST-T有动态演变过程,诊断价值更大 室壁瘤：面积较大的急性透壁心肌梗死灶在愈合的过程中被结缔组织所取代，所心室腔压力作用，梗死灶呈囊性向外膨出，可引起心功能不全或血栓形成，严重者可引起心脏破裂。心电图改变可表现为：1、ST段抬高至少出现在四个导联上心肌梗塞合并其他病变心肌梗塞合并其他病变2、STV1-V3抬高=0.2mv V4-V6导联及以R波为主的肢体导联ST抬高=0.10mv 持续一个月或抬高=0.20mv持续15天3、ST段抬高的导联有异常Q波4、前壁心梗后V3-V5出现持续性S
20、T段抬高伴V1导联T波直立或低平，对诊断心尖部室壁瘤有较高的特异性和准确度患者称2年前患者发生过侧壁心肌梗死，结合本次入院后无心肌肌钙蛋白T（cTnT）升高与动态变化，故局部ST段抬高应考虑有室壁瘤形成鉴别诊断 一、急性肺栓塞：心电图出现SIQIIITIII型及V1-V3导联ST段抬高及T波倒置，应与急性下壁、前间壁心梗鉴别。前者常伴有窦性心动过速、肺型P波、电轴右偏、显著的顺钟向转位及一过性右束支传导阻滞等右心室负荷过重的心电图表现，且ST段抬高程度较轻，心肌酶谱可助鉴别。 二、急性心包炎：ST段抬高呈凹面向上型、P-R段偏移与ST段改变方向相反、多无异常Q波、导联分布广泛鉴别诊断三、变异性
21、心绞痛：ST段抬高伴T波高耸，钙离子拮抗剂有效、心肌酶谱可助鉴别，可发展为急性心梗鉴别诊断四、早期复极综合征：多见于年轻身体较好者、平素心率较慢、心率加快时ST段抬高程度减轻或恢复正常鉴别诊断 五、急性重症心肌炎：可出现异常Q波、ST段抬高、心肌酶谱可增高，表现酷似急性心肌梗塞，单多为年轻患者，发病前有感染病史、既往无心脏病史，冠脉造影可助鉴别鉴别诊断 6、肥厚性心肌病：可出现异常Q波、ST段压低、T波倒置，酷似心内膜心梗，但异常Q波多表现为深而窄型，时限不增宽，心肌酶谱正常，心脏B超可助鉴别鉴别诊断 7、Brugada波：指V1-V3导联出现J波、ST段抬高、T波倒置，酷似右束支传导阻滞图形，又称右胸导联三联征，呈不典型右束支传导阻滞图形伴V1-V3呈“穹隆型”、“马鞍型”抬高伴T波倒置或（+ -）双向，形态具有多变型，但Brugada有家族遗传性，一般状况良好，心肌酶谱正常Brugada样心电图改变鉴别诊断 8、高钾血症：血钾过高可使部分心肌细胞产生“电静止”，从而产生异常Q波，也可使心肌产生损伤样电流样改变，出现损伤性ST段抬高，酷似心梗改变，当血钾正常时心电图迅速恢复正常
