1、血栓形成及溶栓基本知识大略复习XIIIXIIIa可溶性纤维单体血小板聚集(GPIIb/IIIa + 纤维蛋白原)强的血小板-纤维蛋白网纤维蛋白网弱的血小板血块弱纤维蛋白血块血小板聚集+纤维蛋白网血块发展血小板被激活纤维蛋白原静止的血小板凝血活酶 血栓形成过程血栓形成过程血栓形成过程血栓形成过程 （一）血小板 1.血小板粘附粘附：血管内皮受损，胶原纤维暴露，在vWF存在下，血小板GP1-b与vWF结合，血小板粘附，机械性堵塞伤口。 2.血小板聚集聚集： GPb与a结合，形成GPb/a复合物，在凝血酶的参与下，血小板发生聚集，此为一相聚集。 3.血小板释放释放：血小板释放ADP，5-HT，PF3等
2、，促进血小板的第二相聚集，形成血小板血栓。 （二）血管因素 1.反射性收缩，使血管破裂处缩小，血流变慢。 2.刺激血小板粘附，形成白色附壁血栓。 3.激活凝血系统，形成稳固的红色血栓。血栓形成过程血栓形成过程（三）凝血系统凝血过程是一系列凝血因子被相继酶解激活的过程，最终生成凝血酶，形成纤维蛋白凝块。血栓形成过程血栓形成过程（四）纤溶系统纤溶系统，主要作用是将沉积在血管内外的纤维蛋白溶解，以保证血管通畅，防止血栓形成和促进伤口愈合等。血栓形成过程血栓形成过程血栓形成过程深入一点理解血栓形成过程深入一点理解一、血管内皮细胞的作用血管内皮细胞血管内皮细胞，血管内皮细胞(VEC)为衬贴于血管腔面的单
3、层扁平上皮细胞，由中胚层成血管细胞分化而来，它沿着血管内壁单层有序排列，直接与血液的各种成分相接触。VEC厚薄不一（1 m-0.1 m），大小较一致，形态扁平，宽约1015 m，长约2550 m。成人约有6x1013个VEC，净重约1 kg。血栓形成过程深入一点理解血栓形成过程深入一点理解是被覆于血管壁内表面的机械屏障膜，是维持血液流动状态的重要条件，也是机体重要的内分泌器官内分泌器官之一。内皮细胞之间的粘合质紧密相连紧密相连，与内皮细胞一起发挥着阻止血细胞渗出血管外的屏障作用；内皮细胞下层的结缔组织结缔组织(如胶原、弹力纤维等)结构完整，能维持血管壁一定的张力。一、血管内皮细胞的作用1调节血
4、管收缩与舒张血管内皮细胞通过合成、分泌血管内皮收缩因子(EDCF)、血管内皮舒张因子(EDRF)及内皮超极化因子(EDHF)，对调节和维持血管的收缩与舒张功能发挥着重要作用。血栓形成过程深入一点理解血栓形成过程深入一点理解一、血管内皮细胞的作用2内皮细胞的促凝血作用内皮细胞损伤后，内皮下的IVIV和V V型胶原型胶原以及微纤维微纤维暴露，使血小板聚集并释放TXA2，vWF还可加强血小板的粘附。 血管性假血友病因子(von Willebrand factor,vWF)由血管内皮细胞及巨核细胞合成和分泌，是一种存在于血浆、内皮细胞表而和血小板a颗粒的糖蛋白，最初以无活性的前体形式存在，经糖基化后水
5、解成为成熟的亚单位。vWF是因子VIII的辅助因子，它是血小板与内皮细胞粘附的中介物。内皮细胞分泌的是血小板、中性粒细胞和单核细胞的强激活剂，诱导血小板与炎症部位的内皮细胞粘附，同时还能趋化白细胞穿过单层内皮细胞；增加微血管的通透性。 血管紧张素II、组织胺、ATP、缓激肽、凝血酶、肿瘤坏死因子和血管加压素等都能刺激内皮细胞合成血小板活化因子，前列环素(PGI2)则抑制其合成。血栓形成过程深入一点理解血栓形成过程深入一点理解一、血管内皮细胞的作用3内皮细胞的抗凝血作用VEC的抗血栓形成功能是由血管内皮细胞合成的抗血栓物质来完成的。VEC合成的抗血栓物质主要有PGI2、硫酸乙酰肝素抗凝血酶系统、
6、凝血酶血栓调理蛋白(TM)蛋白C系统、纤溶酶原激活剂及抑制剂等。血栓形成过程深入一点理解血栓形成过程深入一点理解一、血管内皮细胞的作用4内皮细胞的纤溶作用：纤溶酶原激活剂及抑制剂 血管内皮细胞能够合成两种不同的纤溶酶原活化物，即尿激酶型纤溶酶原激尿激酶型纤溶酶原激活剂活剂(uPA)(uPA)和组织型纤溶酶原激活剂组织型纤溶酶原激活剂(tPA)(tPA)。 两者分子结构有许多相似之处，它们都能激活纤溶酶原，uPA的特异性较差，tPA则对纤维蛋白有较高的亲和性。当血液凝固，纤维蛋白形成以后，tPA和纤溶酶原都结合到纤维蛋白上，这时tPA就在纤维蛋白表面使纤溶酶原活化，从而在局部发挥纤溶作用，所以特
7、异性高。血管内皮细胞还合成tPA、uPA的纤溶酶原抑制剂(PAI)，所以，血管内皮细胞一方面具有纤溶酶原活化作用，同时又具备抑制纤溶酶原活化的作用。 在血管内皮细胞通过活化纤溶酶原溶解血栓的同时，又借助抑制剂控制纤溶的程度，防止纤维蛋白过度溶解。利用这两种截然不同的活性，内皮细胞维持止血与抗血栓形成二者之间的平衡血栓形成过程深入一点理解血栓形成过程深入一点理解二、血小板的作用1.血小板结构：人的血小板平均直径约24微米，厚0.51.5微米，平均体积7立方微米。血小板膜血小板膜是附着或镶嵌有蛋白质双分子层的脂膜，膜中含有多种糖蛋白，已知糖蛋白b与粘附作用有关，糖蛋白b/a与聚集作用有关，糖蛋白是
8、凝血酶的受体。血小板膜外附有由血浆蛋白、凝血因子和与纤维蛋白溶解系统有关分子组成的血浆层（血小板的外复被血小板的外复被）。血小板胞浆中有两种管道系统管道系统：与表面相连的开放管道系统和致密管系统。前者扩大了血小板与血浆的接触面积；后者相当内质网。血小板周缘的血小板膜下有十几层平行作环状排列的微管微管，近血小板膜处还有较密的微丝微丝（肌动蛋白）和肌球蛋白，它们与血小板的形态的维持及变形运动有关。血小板内散在着两种颗粒两种颗粒：颗粒颗粒内容物是中等电子密度，含纤维蛋白原、血小板第4因子、组织蛋白酶A、组织蛋白酶D、酸性水解酶等。致密颗粒致密颗粒内容物电子密度极高，含有5羟色胺、ADP、ATP、钙离
9、子、肾上腺素、抗血纤维蛋白酶、焦磷酸等。另外，在血小板中还存在有线粒体、糖原颗粒等。血栓形成过程深入一点理解血栓形成过程深入一点理解二、血小板的作用2.三种功能状态：循环型血小板：循环型血小板：在正常的血液循环中，血小板并不与内皮细胞表面或其他细胞发生作用，而是沿着毛细血管内壁排列，维持其完整性。树突型血小板：树突型血小板：血管局部受损伤时，首先是受损的血管壁发生收缩，使局部血液流动变慢或减少。血液中的血小板在vWF因子存在下迅速粘附于暴露的胶原纤维，此时血小板被激活，血小板形态发生改变，由正常的圆盘状态变为圆球形，伪足突起，血小板发生聚集(血小板膜糖蛋白IIb/IIIa由纤维蛋白原介导发生互
10、相粘附、聚集)，此为血小板第一相聚集。粘性变形的血小板：粘性变形的血小板：激活的血小板便发生释放反应和花生四烯酸代谢，其中许多物质，如血小板的ADP等，可加速血小板的聚集、变性成为不可逆的“第二相聚集”，形成白色血栓，构成了初期止血的屏障。与此同时，由血小释放和激活许多促凝物质参与血液凝固反应。血小板膜磷脂表面提供了凝血反应的场所，血小板第3因子在凝血过程多个环节中发挥重要作用，血小板合成释放的TXA2和5-HT促使进一步收缩，血小板收缩蛋白则最终可使纤维蛋白收缩(血块收缩)，使血栓更为坚固，止血更加彻底。血栓形成过程深入一点理解血栓形成过程深入一点理解激活状态血小板名称分子量（Kd）主要功能
11、GPa160与GPa形成复合物，是胶原的受体GPb165 GPc148与GPa形成复合物，是Fn的受体GPa130与GPIa或GPIc形成复合物，是胶原和Fn的受体GPb147 GPa105与GPb形成复合物GP88是TSP的受体GPV82是凝血酶的受体GP22与GPb形成复合物表 主要血小板膜糖蛋白 （三）凝血系统 凝血过程是一系列凝血因子被相继酶解激活的过程，最终生成凝血酶，形成纤维蛋白凝块。凝血过程通常分为：内源性凝血途径；外源性凝血途径；共同凝血途径。内源性凝血途径和外源性凝血途径的主要区别在于启动方式和参加的凝血因子不同。但所谓内源性或外源性凝血并非绝对独立的，而是互有联系。血栓形成
12、过程深入一点理解血栓形成过程深入一点理解血浆凝血因子凝血因子有IXIII，及PK，HMWK共14个，无；被激活的因子在罗马数字下方注以a字；、的生成依赖维生素K。IV因子为钙离子。内源性凝血途径的启动当血管壁发生损伤，内皮下组织暴露，带负电荷的内皮下胶原纤维与凝血因子接触，因子即与之结合，在HK和PK的参与下被活化为a。在不依赖钙离子的条件下，因子a将因子激活。在钙离子的存在下，活化的a又激活了因子。单独的a激活因子X的效力相当低，它要与a结合形成1：1的复合物，又称为因子X酶复合物。这一反应还必须有Ca2+和PL共同参与。外源性凝血途径的启动组织因子组织因子(tissue factor,TF
13、): 是一个由263 个氨基酸残基组成的跨膜单链糖蛋白,分子量约为47 kDa。正常情况下,组织因子位于血管壁外膜细胞, 不存在于循环中或不与循环血液接触,只有当血管壁的完整性遭到破坏时TF 才暴露于循环血液,通过激活凝固级联反应发挥止血作用。凝血途径凝血途径（四）抗凝血系统（1）细胞抗凝机制:单核-巨噬细胞吞噬清除凝血过程中的有关物质和产物（2） 抗凝血酶系统：v 抗凝血酶（Antithrombin,AT） 灭活、a、a、a、a；是体内最重要的抗凝物质，其抗凝作用占体内总抗凝血功能的5067，在肝素介导下起作用。抗凝血酶是一种由肝产生的糖蛋白v 肝素辅因子（Heparin cofactor
14、, HC） 灭活，a（肝素和硫酸皮肤素促进，1000倍） HC是由肝细胞合成的一种单链多肽糖蛋白（3） 组织因子途径抑制物（TFPI）： 抑制“TF-Fa”复合物和av 组织因子途径抑制物( tissue factor pathway inhibitor, TFPI )是控制凝血启动阶段的一种体内天然抗凝蛋白，它对组织因子途径 (即外源性凝血途径) 具有特异性抑制作用，曾称为外在途径抑制物。因为血浆中的 TFP I 大部分存在于脂蛋白部分，故早期称为脂蛋白相关凝血抑制物。 （4）蛋白C/蛋白S系统：灭活Va、 VIIIa，激活纤溶系统v 蛋白C是一种依赖维生素K的蛋白，其活化和抗凝作用需要辅因
15、子血栓调理蛋白血栓调理蛋白和凝血凝血酶酶。凝血酶与存在于血管内皮细胞表面的血栓调理蛋白血栓调理蛋白结合，使血浆中的蛋白C活化。活化的蛋白C(Ca)可使Fa和a灭活;并且凝血酶与血栓调理蛋白结合后即失去促使纤维蛋白凝块形成的作用，故具抗凝作用。（活化蛋白（活化蛋白C C抵抗现象抵抗现象- -因子因子V Leiden V Leiden 突变）突变）血栓形成过程深入一点理解血栓形成过程深入一点理解（五）纤溶系统纤维蛋白溶解系统，简称为纤溶系统，主要作用是将沉积在血管内外的纤维蛋白溶解，以保证血管通畅，防止血栓形成和促进伤口愈合等。 纤溶酶的激活又包括内激活和外激活两种途径。 在内激活途径中，激活的a
16、与HMWK可使前激肽释放酶 （PK）转变为激肽释放酶（KLK ,又称激肽释放酶原,激肽原酶） ,后者不但以HMWK为底物释放九肽即缓激肽(BK,属激肽释放酶激肽系统)，还可激活纤溶酶纤溶酶原原为纤溶酶纤溶酶。 在外激活途径中，组织型纤溶酶原激活物(t-PA)、尿激酶型PA(u-PA)和链激酶(SK)，也可使纤溶酶原纤溶酶原转变为纤溶酶纤溶酶。但t-PA、u-PA和SK受纤溶酶原活化剂抑制物(PAI 1PAI 1和PAI 2PAI 2)的抑制。纤溶酶纤溶酶不仅能降解纤维蛋白和纤维蛋白原，还能分解凝血因子、血浆蛋白和补体。但纤溶酶能与血浆中的2-2-抗纤溶酶抗纤溶酶结合，形成纤溶酶-抗纤溶酶复合物
17、，从而抑制纤溶酶的丝氨酸蛋白酶的酶解活性。血栓形成过程深入一点理解血栓形成过程深入一点理解纤溶系统的组成成分1.1.内源性激活途径内源性激活途径 所有参与的因子均以前体物形式存在于血浆中。因此在凝血过程的开始，因子Xa的碎片就启动了纤溶活性。 a与HMWK可使前激肽释放酶 （PK）转变为激肽释放酶（K,激肽原酶），可激活纤溶酶原纤溶酶原为纤溶纤溶酶酶。在血栓形成的微环境中，血浆和内皮细胞分泌的纤溶酶原激活剂大量渗入血栓内，激活陷入血块中的纤溶酶原。纤溶酶纤溶酶溶解纤维蛋白凝块。陷入血块中的纤溶酶抑制剂，包括2-抗纤溶酶，可将过多的纤溶酶灭活。2.2.外源性激活途径外源性激活途径 激活物来自组织
18、或血管内皮细胞。有组织型和尿激酶型两种纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活剂，二者均是丝氨酸蛋白酶，是纤溶酶原的直接激活物。尿激酶(uPA)分子量为54000道尔顿，由肾细胞合成分泌到尿液中。此外，某些恶性细胞可分泌尿激酶型激活剂。组织型激活剂(tPA)，分子量为70000道尔顿，存在于许多组织和器官中。内皮细胞合成丰富的组织型纤溶酶原激活剂，可平衡止血机制。在许多物质（如血管扩张药、肾上腺素、血液瘀滞、蛋白C）刺激下，都可诱发内皮细胞释出TPA。TPA和纤维蛋白的结合力要大于尿激酶型，是溶栓治疗剂。缓激肽(BK)，在凝血因子接触激活过程中由激肽原所产生，也可诱发内皮细胞释出TPA。3.3.外来途径外来
19、途径（溶栓治疗）（溶栓治疗）为治疗目的输入的激活剂，如链激酶、尿激酶、链激酶、尿激酶、r -TPA r -TPA 。 纤溶系统的激活 纤维蛋白降解产物正常的止血机制 血管壁（vessel wall) 血小板 (platelet) 凝血系统 (coagulation system) 抗凝血系统 (anti-coagulation system) 纤维蛋白溶解系统 (fibrinolytic system)止、凝血障碍出血性疾病的发病机制血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常 凝血因子质与量异常 循环中抗凝物质增加 纤溶系统综合因素一期止血缺陷二期止血缺陷纤溶系统缺陷出凝血功能监测 凝血功能 PT
20、 APTT INR Fib TT出凝血功能监测 纤溶功能 1. 血浆凝血酶时间 （Thrombin Time; TT） 2. 血浆纤维蛋白原 (Fibrinogen；Fib) 3. 血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验（ 3P试验 ） 4. D二聚体检测时间 (min)探针旋转振幅 (mm)血栓弹力图出凝血功能监测主要参主要参数数名称名称解释解释正常参考正常参考范围范围R凝血时间凝血时间反应从凝血系统启动直到纤维蛋白凝块形成之间的一段潜伏期。4-9minK血块动力血块动力血凝块强度达到20 mm时的时间，主要反应纤维蛋白原的功能和水平。1-3minAngle评估纤维蛋白块形成及相互联结（凝块加固）的速度，
21、反应纤维蛋白原功能。5578MA血块强度血块强度即最大幅度，直接反映纤维蛋白与血小板通过Ga+/XIIIa相互联结的最强的动力学特性，代表纤维蛋白凝块的最终强度，主要反应血小板功能5169mmCI凝血综合凝血综合指数指数综合凝血指数, R, K, alpha, MA结合推算出CI= -0.6516Rc-0.3772Kc+0.1224Mac+-7.7922-33LY30血块稳定血块稳定性性MA出现后30分钟血块消融的比例（%）7.5%EPL预测纤溶预测纤溶指数指数MA出现后预计的血块消融能力（%）15%血栓弹力图常用参数及意义止、凝血检查的选择和应用l 皮肤、粘膜自发性出血（出血点瘀斑）：一期止
22、血缺陷（血小板、血管）？一期止血缺陷（血小板、血管）？ 血小板计数血小板功能（或加BT检查） 血管因素：直观，毛细血管脆性试验l 血小板正常/大面积瘀斑，皮下、深部、关节血肿：二期止血缺陷？二期止血缺陷？ 筛选试验（凝血功能）STGT纠正试验/凝血因子测定l 广泛出血，血小板、血管壁、PT、APTT 正常：纤溶亢进所致出血？纤溶亢进所致出血？ TT, Fb FDP,D-D,3P，（原发纤溶少见，继发纤溶伴有PT、APTT异常） 若纤溶指标也正常：XIII因子?尿素溶解试验l 广泛出血，血小板、PT、APTT，纤溶亢进（Fb，FDP，D-D，3P阳性）：DIC DIC ？止、凝血检查的选择和应用
23、临床用药按作用部位分类l1.血压、血管壁：尼群地平、地尔硫卓、奥曲肽、垂体后叶素 、尤瑞克林 、法舒地儿、贵派奇特、前列地尔、维生素C、芦丁片（维生素P）、酚磺乙胺l2.血管内皮细胞：内皮细胞损伤是一种可逆性改变，可通过运动、钙离子拮抗剂（*地平）、血管紧张素转换酶抑制剂（*普利）、血管紧张素受体阻断剂（*沙坦）、磷酸二酯酶抑制剂（*力农，双嘧达莫）、受体阻滞剂（*洛尔）、HMG CoA还原酶抑制剂（*他汀）、中医药（*通、通*）和生活方式干预（肥胖、吸烟、不良生活习惯及慢性应激）等措施修复内皮损伤l3.血小板：阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹定 、西洛他唑、阿司匹林双密达莫、奥扎格雷、酚磺乙胺 l
24、4.凝血/抗凝系统：肝素、华法林、利伐沙班、阿加曲班、达比加群、阿哌沙班、依度沙班、硫酸鱼精蛋白、维生素k、血凝酶、凝血酶 、抗凝血酶 、蛋白质C，蛋白质S l5.纤溶/抗纤溶系统：降纤酶、蚓激酶、蝮蛇抗拴酶；链激酶、尿激酶； 组织型纤溶酶原激活剂tPA； 重组纤溶酶激活剂瑞替普酶(reteplase)为tPA的变异体；注射用纤溶酶；氨甲苯酸、氨基己酸、氨甲环酸临床用药按出凝血机制分类（一）、抗血小板药物：1.抑制血小板代谢的药物： (1)环氧酶抑制剂：阿司匹林； (2)TXA2合成酶抑制剂：奥扎格雷钠； (3)磷酸二酯酶抑制剂：双嘧达莫、西洛他唑； 2.阻碍ADP介导的血小板活化的药物：氯吡
25、格雷、噻氯匹定； 3.血小板膜糖蛋白b/a受体阻断剂：替罗非班、依替巴肽 ；4.凝血酶抑制剂（凝血酶是最强的血小板激活剂）：水蛭素、阿加曲班；比伐卢定 ； 5.同时改善微循环，治疗血栓前状态的药物：川芎嗪、血栓通、灯盏细辛。临床用药按出凝血机制分类（二）、抗凝药物： 1.间接凝血酶抑制剂（激活抗凝血酶发挥抗凝作用）：肝素、低分子肝素； 2.直接凝血酶抑制剂：重组水蛭素及其衍生物(通心络胶囊、疏血通注射液)、阿加曲班； 3.维生素K依赖性抗凝剂（抑制肝脏合成的凝血因子的活化）：双香豆素类，如华法林； 4.此外还有：凝血酶生成抑制剂、凝血酶受体抑制剂、重组内源性抗凝剂（蛋白C 、抗凝血酶等）。 临床用药按出凝血机制分类（三）、纤维蛋白溶解药： 1.第一代纤溶药：链激酶、尿激酶； 2.第二代纤溶药：重组组织型纤溶酶原激活剂 rTPA；3.第三代纤溶药：重组纤溶酶激活剂瑞替普酶(reteplase)为tPA的变异体； 4.降纤维蛋白原药物：蚓激酶、蝮蛇抗拴酶； 5.另外临床还将巴曲酶(降纤酶)用于脑梗死的溶栓。
