1、中医诊疗基本技能华坪县中医医院陈雁华华坪县中医医院三基培训系列讲座中医诊断学华坪县中医医院三基培训系列讲座华坪县中医医院三基培训系列讲座 诊法：望、闻、问、切诊法：望、闻、问、切诊病：亦称辨病诊病：亦称辨病辨证：包括八纲辨证等辨证：包括八纲辨证等病案：又称病历，古称诊籍病案：又称病历，古称诊籍华坪县中医医院三基培训系列讲座司外揣内司外揣内以常衡变以常衡变见微知著见微知著华坪县中医医院三基培训系列讲座诊断疾病时的整体观念，是指要考虑诊断疾病时的整体观念，是指要考虑整个人体整个人体(内内)与自然环境与自然环境(外外)，或称，或称“审察内外审察内外”。四诊各具有独特的作用，又都有局限四诊各具有独特的
2、作用，又都有局限性，不能互相替代。必须四诊并用才性，不能互相替代。必须四诊并用才能全面收集治疗所需要的各方面资料。能全面收集治疗所需要的各方面资料。诊断要明确所患疾病及所属证候，把诊断要明确所患疾病及所属证候，把辨病与辨证结合起来。通过辨别病证辨病与辨证结合起来。通过辨别病证认识疾病的本质，即所谓认识疾病的本质，即所谓“辨证求因辨证求因”。主要依据患者的自我感觉与外在表现，将四诊所获主要依据患者的自我感觉与外在表现，将四诊所获得的各种模糊信息得的各种模糊信息( (病情资料病情资料) )进行综合分析，形成进行综合分析，形成对患者整体状态对患者整体状态( (证候证候) )的认识；的认识；中医诊断学
3、的特点中医诊断学的特点这种整体、动态的观念体现在诊断上的重点侧重于这种整体、动态的观念体现在诊断上的重点侧重于辨证，显示出中医在医疗实践方面的卓越思想。辨证，显示出中医在医疗实践方面的卓越思想。华坪县中医医院三基培训系列讲座中医诊断学的不足中医诊断学的不足由于历史条件的限制，中医诊断未能采用实验室与由于历史条件的限制，中医诊断未能采用实验室与特殊仪器检查，在诊断的定位、定量方面显得相对特殊仪器检查，在诊断的定位、定量方面显得相对不足；不足；病证诊断的规范化、微观化方面，国内不少学者已病证诊断的规范化、微观化方面，国内不少学者已进行了大量的有益探索，但仍是今后中医诊断研究的进行了大量的有益探索，
4、但仍是今后中医诊断研究的命题。命题。 华坪县中医医院三基培训系列讲座通过询问，了解病情；通过询问，了解病情； 通过交谈，进行必要的心理治疗。通过交谈，进行必要的心理治疗。明明 张景岳认为问诊是张景岳认为问诊是“诊病之要领，诊病之要领， 临诊之首务临诊之首务” 。华坪县中医医院三基培训系列讲座一、问诊的意义病人的主诉（病人的主诉（主诉主诉，即病人就诊时最痛苦的症状、体征及持续时间）。，即病人就诊时最痛苦的症状、体征及持续时间）。要善于围绕主诉，深入询问。要善于围绕主诉，深入询问。忌用忌用“审问式审问式”的交谈。的交谈。为抢救病人，作扼要询问，不可因苛求完整病历而耽误抢救。为抢救病人，作扼要询问，
5、不可因苛求完整病历而耽误抢救。华坪县中医医院三基培训系列讲座二、问诊的注意事项 问诊的主要内容有哪些?* (1)一般项目：包括姓名、性别、年龄、职业、婚否、民族、籍贯、工作单位、家庭住址、就诊日期、病史陈述者、发病季节等。 (2)主诉：是病人就诊时陈述的最主要的症状或体征及持续时间。如“发热恶寒三天”。主诉一般不使用病证名称。如“发热恶寒三天”，不能记为“感冒三天”。若病情复杂，其主诉中包括前后不同时间出现的几组主要症状，则应按其出现的顺序排列，如“心慌、气喘四年，下肢浮肿十天”等。 (3)现病史：是指主诉所述的疾病，从起病到此次就诊时疾病的发生、发展及变化的全过程。包括发病情况、演变过程、诊
6、治经过和现在症状四个部分。 (4)既往史：是指除主诉所述疾病以外的患病或健康情况。包括问过去一般健康情况、传染病史和预防接种史及其他病史。 (5)个人史：是指患者的日常生活、工作等方面的情况。主要包括出生地、居住地及经历地；工作性质、劳逸起居；性情、饮食习惯；婚姻生育史等。 (6)家族史：是指询问病人直系亲属的健康和患病情况。主要询问与病人长期生活相处的父母、兄弟、姐妹、配偶、子女等的情况。华坪县中医医院三基培训系列讲座中医“十问歌”*“十问歌”始见于景岳全书.传忠录.十问篇：一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九因脉色察阴阳，十从气味章神见，见定虽然事不难，也须明
7、哲毋招怨。后见于清陈修园的医学实在易.问证诗:一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇人尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。后又据卫生部中医司中医病案书写格式与要求通知精神，改编为：问诊首当问一般，一般问清问有关，一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再将诊疗经过参，个人家族当问遍，妇女经带病胎产，小儿传染接种史，痧痘惊疳嗜食偏。 华坪县中医医院三基培训系列讲座问寒热问 汗问疼痛问头身胸腹不适问耳目问睡眠问 饮 食 口 味问二便问经带问小儿华坪县中医医院三基培训系列讲座问
8、 寒 热1.1.概念概念问寒热是询问病人有无怕冷或发热的感觉。问寒热是询问病人有无怕冷或发热的感觉。寒寒怕冷怕冷恶风：遇风觉冷，避之可缓恶风：遇风觉冷，避之可缓恶寒：无风怕冷，得温不解恶寒：无风怕冷，得温不解畏寒：经常怕冷，得温可解畏寒：经常怕冷，得温可解热热发热发热体温升高体温升高体温正常，自觉全身或局部发热。体温正常，自觉全身或局部发热。2.2.寒热的产生机理寒热的产生机理阳盛则热，阴盛则寒；阳虚则寒，阴虚则热。阳盛则热，阴盛则寒；阳虚则寒，阴虚则热。3.3.寒热的临床表现寒热的临床表现* * * *1 1 恶寒发恶寒发热热 2 2 但寒不但寒不热热 3 3 但热不但热不寒寒4 4 寒热往
9、寒热往来来 恶寒、恶风、畏寒各自的特征及其临床意义* (1)恶寒：以无风自冷，加衣被或近火取暖不缓解为特征。多为寒邪外袭，腠理密闭，卫阳遏郁而不达，皮毛失其温煦所致。恶寒常见于外感病初期，是表证的主要症状之一。 (2)恶风：以遇风觉冷，避风可缓为特征，较恶寒为轻，一般为外感风邪所致。因风性开泄，腠理疏松，故微有冷感而避风可缓。在内伤病中，也可见恶风，多为肺卫气虚，卫表不固所致。由于恶风主要以腠理不固密为病理基础，故常与汗出同时存在。 (3)畏寒：以经常自觉怕冷，加衣被或近火取暖，可以缓解为特征。多属阳气虚于内，机体失却阳气的温煦，故时感怕冷，而加衣被可防止阳气耗散，近火取暖可资助阳气，故畏寒可
10、缓。华坪县中医医院三基培训系列讲座3.1 3.1 恶寒发热恶寒发热 概念：概念：病人自觉寒冷同时伴有体温升高。病人自觉寒冷同时伴有体温升高。 临床意义：临床意义：见于外感表证。见于外感表证。病机：病机： 邪袭肌表邪袭肌表卫阳被遏，失煦卫阳被遏，失煦恶寒恶寒腠理闭塞腠理闭塞卫阳失宣，内郁卫阳失宣，内郁发热发热正气奋起抗邪，正邪相争正气奋起抗邪，正邪相争分型：分型： 外邪袭表，影响卫阳外邪袭表，影响卫阳温分肉温分肉的功能。的功能。恶寒重，发热轻恶寒重，发热轻表寒证，外感寒邪所致表寒证，外感寒邪所致; 发热重，恶寒轻发热重，恶寒轻表热证，外感热邪所致表热证，外感热邪所致; 发热轻，恶风自汗发热轻，恶
11、风自汗太阳中风证太阳中风证 ，外感风邪所致。，外感风邪所致。 表证寒热的轻重，除与感受外邪的性质有关外，还与感邪表证寒热的轻重，除与感受外邪的性质有关外，还与感邪轻重关系密切。一般而言轻重关系密切。一般而言 ，病邪轻者，则恶寒发热俱轻；病，病邪轻者，则恶寒发热俱轻；病邪重者，则恶寒发热俱重。邪重者，则恶寒发热俱重。 3.2 3.2 但寒不热但寒不热 概念：概念：病人但感畏寒而无发热。病人但感畏寒而无发热。 临床意义：临床意义：见于里寒证见于里寒证 。病机：病机： 素体阳虚，不能温煦肌表素体阳虚，不能温煦肌表寒邪直接侵袭，损伤机体阳气寒邪直接侵袭，损伤机体阳气 分型：分型： 畏寒畏寒久病体弱畏寒
12、，脉沉迟无力者久病体弱畏寒，脉沉迟无力者 ，属虚寒证。，属虚寒证。 是因久病阳气虚衰，不能温煦肌表所致。是因久病阳气虚衰，不能温煦肌表所致。 新病脘腹或其他局部冷痛剧烈，脉沉迟有力者，属实寒证。新病脘腹或其他局部冷痛剧烈，脉沉迟有力者，属实寒证。 是因寒邪直接侵入体内，损伤脏腑或其他局部阳气所致。是因寒邪直接侵入体内，损伤脏腑或其他局部阳气所致。 3.3 3.3 但热不寒但热不寒 概念：概念：病人只发热，不觉寒冷，或反恶热病人只发热，不觉寒冷，或反恶热 。 临床意义：临床意义：见于里热证见于里热证 。病机：病机： 分型：分型： 阳盛或阴虚。阳盛或阴虚。壮热壮热【概念】高热【概念】高热(体温体温
13、39以上以上)持续不退，不恶寒反恶热持续不退，不恶寒反恶热 【意义】里实热证，多见于外感温热病气分阶段【意义】里实热证，多见于外感温热病气分阶段 潮热潮热【概念】发热如潮汐之有定时，按时发热或按时热更甚【概念】发热如潮汐之有定时，按时发热或按时热更甚 日晡潮热：日晡日晡潮热：日晡(下午下午3-5时时)之时发热明显，或热势更甚，之时发热明显，或热势更甚， 又称阳明潮热又称阳明潮热(见于胃肠燥热内结见于胃肠燥热内结) 湿温潮热：身热不扬湿温潮热：身热不扬(即肌肤初扪之不觉很热，但扪之稍即肌肤初扪之不觉很热，但扪之稍 久即感灼手久即感灼手)，午后热甚，午后热甚(见于湿温病见于湿温病) 阴虚潮热：午后
14、或入夜低热，有热自骨内向外蒸发的感觉阴虚潮热：午后或入夜低热，有热自骨内向外蒸发的感觉 (见于阴虚证见于阴虚证) 【分型【分型】【概念】轻度发热，热势偏低，多在【概念】轻度发热，热势偏低，多在3738间间 【意义】常见于某些内伤病和温热病的后期【意义】常见于某些内伤病和温热病的后期 微热微热3.4 3.4 寒热往来寒热往来 概念：概念：指恶寒与发热交替发作指恶寒与发热交替发作 。 分型：分型： 发无定时发无定时寒热往来寒热往来发有定时发有定时寒热往来寒热往来【概念】指病人时冷时热，一日发作多次，无时间规律【概念】指病人时冷时热，一日发作多次，无时间规律 【意义】见于半表半里证【意义】见于半表半
15、里证【病机】外感病邪达半表半里阶段时，邪正相争，相持不下，【病机】外感病邪达半表半里阶段时，邪正相争，相持不下， 邪胜则恶寒，邪胜则恶寒， 正胜则发热，所以恶寒与发热交替发作。正胜则发热，所以恶寒与发热交替发作。【概念】寒战与高热交替发作，发有定时，每日发作一次，或【概念】寒战与高热交替发作，发有定时，每日发作一次，或 二、三日发作一次，并兼头痛剧烈、口渴、多汗等症二、三日发作一次，并兼头痛剧烈、口渴、多汗等症 【意义】常见于疟疾【意义】常见于疟疾 【病机】由于疟邪侵入人体，伏藏于半表半里之间，入与阴争则【病机】由于疟邪侵入人体，伏藏于半表半里之间，入与阴争则 寒，出与阳争则热，故寒战与高热交
16、替出现，休作有时。寒，出与阳争则热，故寒战与高热交替出现，休作有时。 问 汗1.1.概念及机理概念及机理2.2.汗的临床表现汗的临床表现1 1 有汗无有汗无汗汗 2 2 特殊汗特殊汗出出 3 3 局部汗局部汗出出 素问素问阴阳别论阴阳别论说：说：“阳加于阴谓之汗阳加于阴谓之汗”。故汗是由阳气蒸化津液从玄府达于体表而成，汗是由故汗是由阳气蒸化津液从玄府达于体表而成，汗是由津液所化。津液所化。 表表证证有有汗汗表表证证无无汗汗里里证证有有汗汗里里证证无无汗汗自自汗汗盗盗汗汗战战汗汗绝绝汗汗头头汗汗半半身身汗汗出出手手足足心心汗汗心心胸胸汗汗2.1 2.1 有汗无汗有汗无汗 在疾病过程中，尤其对外感
17、病人，询问汗的有无，是判断感在疾病过程中，尤其对外感病人，询问汗的有无，是判断感受外邪的性质和卫阳盛衰的重要依据。受外邪的性质和卫阳盛衰的重要依据。 多属外感风邪所致的中风表虚证；多属外感风邪所致的中风表虚证；多属外感寒邪所致的伤寒表实证；多属外感寒邪所致的伤寒表实证； 或为外感风热所致的表热证；或为外感风热所致的表热证；外邪入里，成为里热证，外邪入里，成为里热证，或因其他原因导致里热炽盛，阳气过亢或因其他原因导致里热炽盛，阳气过亢多因阳气不足，蒸化无力，多因阳气不足，蒸化无力， 或为津血亏耗，生化乏源所致或为津血亏耗，生化乏源所致 表证有汗表证有汗表证无汗表证无汗里证有汗里证有汗里证无汗里证
18、无汗2.2 2.2 特殊汗出特殊汗出 自汗自汗：病人日间汗出，活动尤甚，兼见畏寒神疲乏力等症，属阳虚。：病人日间汗出，活动尤甚，兼见畏寒神疲乏力等症，属阳虚。 盗汗盗汗：病人睡时汗出，醒则汗止，兼见潮热、颧红等症，属阴虚。：病人睡时汗出，醒则汗止，兼见潮热、颧红等症，属阴虚。 绝汗绝汗：病人津液大泄，大汗不止，见于重病、危证病人。：病人津液大泄，大汗不止，见于重病、危证病人。 躁扰烦渴，汗出如油，脉细数疾躁扰烦渴，汗出如油，脉细数疾亡阴证亡阴证身冷肢厥，冷汗淋漓，脉微欲绝身冷肢厥，冷汗淋漓，脉微欲绝亡阳证亡阳证战汗战汗：在病势沉重之时，先见全身战栗抖动，而后汗出。：在病势沉重之时，先见全身战栗
19、抖动，而后汗出。汗出热退，脉静身凉汗出热退，脉静身凉邪去正复邪去正复汗出热不退，脉来疾急汗出热不退，脉来疾急邪盛正衰邪盛正衰疾病发展的转折点疾病发展的转折点2.3 2.3 局部汗出局部汗出 头汗头汗：病人仅头部或头颈部出汗较多，又称为：病人仅头部或头颈部出汗较多，又称为“但头汗出但头汗出”。多因上。多因上焦邪热或中焦湿热上蒸，或病危虚阳上越所致。焦邪热或中焦湿热上蒸，或病危虚阳上越所致。 半身汗出半身汗出：病人仅半侧身体有汗，或为左侧、或为右侧、或为下半身，：病人仅半侧身体有汗，或为左侧、或为右侧、或为下半身，另一侧则经常无汗者。属患侧另一侧则经常无汗者。属患侧(无汗一侧无汗一侧)经络阻闭，气
20、血运行不周所经络阻闭，气血运行不周所致。可见于中风、痿证、截瘫等病人。致。可见于中风、痿证、截瘫等病人。 手足心汗手足心汗：即病人手足心出汗较多。其原因多与脾胃有关。脾主四肢，：即病人手足心出汗较多。其原因多与脾胃有关。脾主四肢，手足为诸阳之本。脾胃有病，运化失常，津液旁达四肢，而手足心汗手足为诸阳之本。脾胃有病，运化失常，津液旁达四肢，而手足心汗出。出。 心胸汗出心胸汗出：心胸部易汗出或汗出过多。多见于心脾两虚、心肾不交。：心胸部易汗出或汗出过多。多见于心脾两虚、心肾不交。问 疼 痛1. 1. 机理机理因实致痛因实致痛感受外邪感受外邪/气滞血瘀气滞血瘀 痰浊凝滞痰浊凝滞/虫积食滞虫积食滞 阻
21、闭气机阻闭气机不不通通则则痛痛因虚致痛因虚致痛气血不足气血不足/阴精亏虚阴精亏虚 脏腑经络失养脏腑经络失养 不不荣荣则则痛痛2. 2. 按疼痛性质分类按疼痛性质分类性质性质特点特点临床意义临床意义胀痛胀痛痛而且胀痛而且胀气滞；但头部胀痛或目胀而痛为肝阳上亢气滞；但头部胀痛或目胀而痛为肝阳上亢或肝火上炎或肝火上炎刺痛刺痛痛如针刺痛如针刺瘀血瘀血窜痛窜痛疼痛部位游走不定疼痛部位游走不定气滞；风证气滞；风证冷痛冷痛痛有冷感而喜暖痛有冷感而喜暖阳气不足或寒邪阻络阳气不足或寒邪阻络灼痛灼痛痛有灼热感而喜凉痛有灼热感而喜凉火邪窜络；或阴虚阳亢火邪窜络；或阴虚阳亢绞痛绞痛痛势剧烈如刀绞痛势剧烈如刀绞有形实邪
22、阻闭气机有形实邪阻闭气机隐痛隐痛痛不剧烈，绵绵不休痛不剧烈，绵绵不休虚证虚证重痛重痛痛有沉重感痛有沉重感湿证；但头部重痛为肝阳上亢湿证；但头部重痛为肝阳上亢酸痛酸痛痛而有酸软感觉痛而有酸软感觉湿证；唯腰膝酸痛多属肾虚湿证；唯腰膝酸痛多属肾虚掣痛掣痛抽掣牵扯而痛抽掣牵扯而痛经脉失养或阻滞不通所致经脉失养或阻滞不通所致空痛空痛痛有空虚感痛有空虚感虚证虚证3.3.根据疼痛辨别寒热虚实的规律根据疼痛辨别寒热虚实的规律 实证实证 新病疼痛新病疼痛痛势较剧痛势较剧持续不解持续不解拒按拒按虚证虚证 热证热证 喜凉喜凉得热痛不减得热痛不减寒证寒证 喜温喜温遇风寒加重遇风寒加重久病疼痛久病疼痛痛势较轻痛势较轻时
23、有缓解时有缓解喜按喜按问头身胸腹不适【头【头 晕晕】表现：自觉头脑有晕旋之感，自身或景物旋转。表现：自觉头脑有晕旋之感，自身或景物旋转。 轻者闭目可止，重者站立不稳，甚则晕倒。轻者闭目可止，重者站立不稳，甚则晕倒。 意义：肝阳上亢意义：肝阳上亢/气血亏虚气血亏虚/痰湿内阻痰湿内阻/瘀血阻滞。瘀血阻滞。【胸【胸 闷闷】表现：胸部有自外向内的压闭满闷之感。表现：胸部有自外向内的压闭满闷之感。 意义：心肺等脏意义：心肺等脏气机不畅气机不畅 兼气短、心悸兼气短、心悸心气不足心气不足 兼心痛如刺兼心痛如刺心血瘀阻心血瘀阻 兼咳喘兼咳喘痰湿犯肺痰湿犯肺【心【心 悸悸】表现：自觉心跳、心慌、悸动不安，甚则不
24、能自主。表现：自觉心跳、心慌、悸动不安，甚则不能自主。意义：心神不安。意义：心神不安。因惊而悸或心悸易惊，恐惧不安因惊而悸或心悸易惊，恐惧不安惊悸惊悸心跳剧烈，上至心胸、下至脐腹心跳剧烈，上至心胸、下至脐腹怔忡怔忡【胁胁 胀胀】表现：胁的一侧或两侧胀满不舒。表现：胁的一侧或两侧胀满不舒。意义：肝胆病变意义：肝胆病变肝气郁结肝气郁结胁胀易怒胁胀易怒 肝胆湿热肝胆湿热口苦，苔黄。口苦，苔黄。【脘脘 痞痞】表现：胃脘部有堵塞不舒之感。表现：胃脘部有堵塞不舒之感。意义：气机升降不利意义：气机升降不利 喜按喜按属虚属虚脾虚失运脾虚失运 拒按拒按属实属实食滞食滞/热结。热结。【腹【腹 胀胀】表现：腹部有自
25、内向外的膨胀感（如物支撑）。表现：腹部有自内向外的膨胀感（如物支撑）。意义：气机不畅意义：气机不畅 喜按喜按脾虚气滞脾虚气滞 拒按拒按肠腑气滞。肠腑气滞。 【身身 重重】表现：身体有沉重酸困的感觉。表现：身体有沉重酸困的感觉。 意义：水湿内停。意义：水湿内停。【麻麻 木木】表现：肌肤感觉减退，甚则消失。表现：肌肤感觉减退，甚则消失。意义：气血亏虚意义：气血亏虚经脉肌肤失养经脉肌肤失养 湿、痰、瘀血湿、痰、瘀血阻络阻络 。问耳目 问耳表现：耳内鸣响，如闻蝉鸣或如潮声，妨碍听觉。表现：耳内鸣响，如闻蝉鸣或如潮声，妨碍听觉。 意义：暴鸣而声大，按之更甚意义：暴鸣而声大，按之更甚肝胆火盛，上扰清窍。肝
26、胆火盛，上扰清窍。 渐鸣而声小，按之减轻渐鸣而声小，按之减轻肝肾阴亏，肝阳上亢；肝肾阴亏，肝阳上亢； 或肾精亏虚，耳失所养。或肾精亏虚，耳失所养。表现：听力减退，甚至听觉丧失。表现：听力减退，甚至听觉丧失。 意义：意义：暴聋暴聋外邪壅塞耳窍；肝胆气火上逆（多属实证）外邪壅塞耳窍；肝胆气火上逆（多属实证）【耳【耳 聋聋】【耳【耳 鸣鸣】【重【重 听听】渐聋渐聋久病重病；年老精气亏虚，耳失所养（多属虚证）。久病重病；年老精气亏虚，耳失所养（多属虚证）。表现：听力减退，听音不清，声音重复。表现：听力减退，听音不清，声音重复。 意义：意义：骤发骤发痰浊上蒙；风邪上袭耳窍（多属实证）痰浊上蒙；风邪上袭耳
27、窍（多属实证）渐发渐发肾精虚衰，耳窍失荣（多属虚证）。肾精虚衰，耳窍失荣（多属虚证）。问耳目 问目表现：是指眼睑、眦内或目珠有痒感，轻者揉拭则止，重者极痒难忍。表现：是指眼睑、眦内或目珠有痒感，轻者揉拭则止，重者极痒难忍。 意义：痒如虫行，畏光流泪，并感灼热意义：痒如虫行，畏光流泪，并感灼热 肝经风火上扰肝经风火上扰 。 微痒而势缓微痒而势缓 血虚，目失濡养血虚，目失濡养 。表现：单目或双目疼痛表现：单目或双目疼痛 。 意义：意义：目痛难忍，兼面红目赤，口苦，烦躁易怒目痛难忍，兼面红目赤，口苦，烦躁易怒 肝火上炎肝火上炎【目【目 痛痛】【目【目 痒痒】【目【目 眩眩】目赤肿痛，羞明眵多目赤肿痛
28、，羞明眵多 风热之邪上行（暴发火眼或天行赤眼）风热之邪上行（暴发火眼或天行赤眼）表现：视物旋转动荡，如在舟车之上，或眼前如有蚊蝇飞动之感表现：视物旋转动荡，如在舟车之上，或眼前如有蚊蝇飞动之感 。 意义：意义：兼有面赤、头胀、头痛、头重兼有面赤、头胀、头痛、头重 风火上扰清窍，或痰湿上蒙风火上扰清窍，或痰湿上蒙 清窍清窍 （多属实证）（多属实证） 伴有神疲、气短或头晕、耳鸣伴有神疲、气短或头晕、耳鸣 中气下陷，清阳不升，或肝中气下陷，清阳不升，或肝 肾不足肾不足 （多属虚证）。（多属虚证）。目微赤微痛，时痛时止，并感干涩目微赤微痛，时痛时止，并感干涩阴虚火旺阴虚火旺 问耳目 问目表现：视物昏暗
29、不明，模糊不清。表现：视物昏暗不明，模糊不清。 表现：白昼视力正常，每至黄昏视物不清，如雀之盲。表现：白昼视力正常，每至黄昏视物不清，如雀之盲。表现：视一物成二物而不清表现：视一物成二物而不清 。 意义：多由肝肾亏虚，精血不足，目失充养而致。意义：多由肝肾亏虚，精血不足，目失充养而致。 常见于久病或年老、体弱之人。常见于久病或年老、体弱之人。 【目【目 昏昏】【雀【雀 目目】【歧【歧 视视】问 睡 眠“阳气尽，阴气盛，则目暝；阴气尽而阳气盛，则寤矣。阳气尽，阴气盛，则目暝；阴气尽而阳气盛，则寤矣。” ” 灵枢灵枢 口问口问类型类型 症状表现症状表现 病病 机机失眠失眠病人经常不易入睡，或睡而易
30、病人经常不易入睡，或睡而易醒，难以复睡，或时时睡惊醒，醒，难以复睡，或时时睡惊醒，睡不安宁，甚至彻夜不眠睡不安宁，甚至彻夜不眠心肾不交心肾不交心烦不寐心烦不寐心脾两虚心脾两虚心悸难寐心悸难寐胆郁痰扰胆郁痰扰惊悸易醒惊悸易醒食滞胃脘食滞胃脘腹胀不寐腹胀不寐嗜睡嗜睡病人精神疲倦，睡意很浓，经病人精神疲倦，睡意很浓，经常不自主地入睡的症状常不自主地入睡的症状痰湿困脾痰湿困脾困倦嗜睡，肢体困重困倦嗜睡，肢体困重脾气亏虚脾气亏虚饭后嗜睡，神疲食少饭后嗜睡，神疲食少阳气亏虚阳气亏虚疲惫嗜睡，畏寒肢冷疲惫嗜睡，畏寒肢冷问饮食口味【口渴与饮水口渴与饮水】类类 型型症状表现症状表现病病 机机口口 不不 渴渴口不
31、渴口不渴津液未伤，见于寒证、津液未伤，见于寒证、无明显热邪无明显热邪口渴多饮口渴多饮大渴喜冷饮，兼见面赤壮热，烦躁多汗，脉洪大大渴喜冷饮，兼见面赤壮热，烦躁多汗，脉洪大实热证实热证渴引饮，小便量多，兼见能食消瘦渴引饮，小便量多，兼见能食消瘦消渴病消渴病大汗后，或剧烈吐下后，或大量利尿后，出现口大汗后，或剧烈吐下后，或大量利尿后，出现口渴多饮渴多饮吐、下、利后耗伤津液吐、下、利后耗伤津液渴不多饮渴不多饮口干，但不欲饮，兼见潮热、盗汗、颧红等症口干，但不欲饮，兼见潮热、盗汗、颧红等症阴虚证阴虚证口渴，饮水不多，兼见头身困重，身热不扬，脘口渴，饮水不多，兼见头身困重，身热不扬，脘闷苔腻闷苔腻湿热证湿
32、热证渴喜热饮，但饮量不多，或水入即吐，兼见头晕渴喜热饮，但饮量不多，或水入即吐，兼见头晕目眩，胃肠有振水音目眩，胃肠有振水音痰饮内停痰饮内停口干，但欲嗽水而不欲咽，兼见舌质隐青或有青口干，但欲嗽水而不欲咽，兼见舌质隐青或有青紫色瘀斑，脉涩紫色瘀斑，脉涩内有瘀血内有瘀血食欲与食量食欲与食量食欲减退食欲减退意义意义表现表现纳呆纳呆无饥饿感和进食要求无饥饿感和进食要求不欲食不欲食不想进食、食量减少不想进食、食量减少纳少纳少进食量减少进食量减少新病：病情较轻（正气抗邪、保护性反映）新病：病情较轻（正气抗邪、保护性反映）久病：脾胃虚弱久病：脾胃虚弱兼头身困重、脘闷腹胀：湿邪困脾兼头身困重、脘闷腹胀：湿邪
33、困脾兼脘腹胀满疼痛：食滞内停兼脘腹胀满疼痛：食滞内停厌厌 食食厌恶食物，脘腹胀满，嗳腐吞酸厌恶食物，脘腹胀满，嗳腐吞酸食积食积厌恶油腻厌恶油腻兼胁肋胀满，口苦泛恶兼胁肋胀满，口苦泛恶肝胆湿热肝胆湿热妊娠妊娠生理生理冲脉之气上逆，胃失和降冲脉之气上逆，胃失和降病理病理妊娠恶阻妊娠恶阻消谷善饥消谷善饥饥不欲食饥不欲食偏嗜异物偏嗜异物食量变化食量变化消谷善饥消谷善饥表现表现食欲亢进、进食量多、食后不久即感饥饿食欲亢进、进食量多、食后不久即感饥饿多食消瘦多食消瘦消渴病消渴病口渴口臭、大便干结口渴口臭、大便干结胃火炽盛胃火炽盛便溏便溏胃强脾弱胃强脾弱饥不欲食饥不欲食病人有饥饿感，但不想进食或进食不多病人
34、有饥饿感，但不想进食或进食不多 兼胃脘嘈杂、隐隐灼痛兼胃脘嘈杂、隐隐灼痛胃阴虚胃阴虚嗜食生米泥土，兼消瘦腹痛，脐周有包块按之可移嗜食生米泥土，兼消瘦腹痛，脐周有包块按之可移 虫积虫积 已婚妇女，嗜酸，停经、恶心、脉滑数冲和已婚妇女，嗜酸，停经、恶心、脉滑数冲和妊娠妊娠 偏嗜异物偏嗜异物意义意义表现表现意义意义食欲减退食欲减退厌厌 食食食欲渐复、食量渐增食欲渐复、食量渐增胃气渐复胃气渐复食欲不振、食量渐减食欲不振、食量渐减胃气渐衰胃气渐衰久病重病、本不能食，突然欲食久病重病、本不能食，突然欲食/暴食暴食除中除中食量变化食量变化【口口 味味】口淡口淡脾胃虚弱或寒伤脾胃脾胃虚弱或寒伤脾胃口苦口苦肝胆
35、火热（乘犯脾胃）；心火上炎肝胆火热（乘犯脾胃）；心火上炎口甜口甜湿热蕴脾湿热蕴脾口酸口酸肝胃不调；或食滞于胃肝胃不调；或食滞于胃口涩口涩 肺胃伏热肺胃伏热口咸口咸肾虚水泛肾虚水泛口粘腻口粘腻痰湿中阻痰湿中阻问 二 便 大便 类型类型症状表现症状表现病机病机便次便次异常异常便便 秘秘大便燥结，排便时间延长，便次减大便燥结，排便时间延长，便次减少，或时间虽不延长但排便困难的少，或时间虽不延长但排便困难的症状症状实证：胃肠积热、或腹内结块阻结等实证：胃肠积热、或腹内结块阻结等虚证：气血阴津亏损、或阳虚寒凝等虚证：气血阴津亏损、或阳虚寒凝等泄泄 泻泻大便次数增多，粪质稀薄不成形，大便次数增多，粪质稀薄
36、不成形，甚至呈水样的症状甚至呈水样的症状实证：外感风寒湿热疫毒之邪，或饮食实证：外感风寒湿热疫毒之邪，或饮食所伤，食物中毒，痨虫或寄生虫积于肠所伤，食物中毒，痨虫或寄生虫积于肠道，或情志失调，肝气郁滞道，或情志失调，肝气郁滞虚证：久病脾肾阳气亏虚虚证：久病脾肾阳气亏虚便质便质异常异常完谷不化完谷不化大便中含有较多未消化食物的症状大便中含有较多未消化食物的症状实证：新起者多为食滞胃肠实证：新起者多为食滞胃肠虚证：病久体弱者见之，多属脾虚肾虚虚证：病久体弱者见之，多属脾虚肾虚溏结不调溏结不调大便时干时稀的症状大便时干时稀的症状肝郁脾虚，肝脾不调肝郁脾虚，肝脾不调脓血便脓血便大便中含有脓血黏液大便中
37、含有脓血黏液痢疾、肠癌痢疾、肠癌便便 血血血自肛门排出，包括血随便出，或血自肛门排出，包括血随便出，或便黑如柏油状，或单纯下血的症状便黑如柏油状，或单纯下血的症状实证：胃肠积热、湿热蕴结、气血瘀滞实证：胃肠积热、湿热蕴结、气血瘀滞等等虚证：多因脾胃虚弱，气不统血虚证：多因脾胃虚弱，气不统血排便排便感异感异常常肛门灼热肛门灼热排便时自觉肛门灼热的症状排便时自觉肛门灼热的症状大肠湿热，或热结旁流，热迫直肠大肠湿热，或热结旁流，热迫直肠里急后重里急后重便前腹痛，急迫欲便，便时窘迫不便前腹痛，急迫欲便，便时窘迫不畅，肛门重坠，便意频数的症状畅，肛门重坠，便意频数的症状湿热内阻，肠道气滞湿热内阻，肠道气
38、滞问 二 便 小便 类类 型型症状表现症状表现病病 机机尿尿次次异异常常频数频数排尿次数增多，时欲小便的症状排尿次数增多，时欲小便的症状实证：湿热蕴结膀胱，热迫气滞实证：湿热蕴结膀胱，热迫气滞虚证：肾阳虚或肾气不固虚证：肾阳虚或肾气不固癃闭癃闭小便不畅，点滴而出为癃；小便不通，小便不畅，点滴而出为癃；小便不通，点滴不出为闭，合称癃闭点滴不出为闭，合称癃闭实证：瘀血、结石或湿热阻滞实证：瘀血、结石或湿热阻滞虚证：久病或年老气虚、阳虚虚证：久病或年老气虚、阳虚尿尿量量异异常常尿量增多尿量增多尿次、尿量皆明显超过正常量次的症尿次、尿量皆明显超过正常量次的症状状虚证：阳虚不能蒸化水液虚证：阳虚不能蒸化
39、水液虚实夹杂：燥热阴虚，肾阳偏亢虚实夹杂：燥热阴虚，肾阳偏亢尿量减少尿量减少尿次、尿量皆明显少于正常量次的症尿次、尿量皆明显少于正常量次的症状状实证：尿路损伤、阻塞实证：尿路损伤、阻塞虚证：小便化源不足（热盛伤津、腹泻伤津）或水液虚证：小便化源不足（热盛伤津、腹泻伤津）或水液内停（心阳衰竭及脾、肺、肾功能失常）内停（心阳衰竭及脾、肺、肾功能失常）排排尿尿感感异异常常尿道涩痛尿道涩痛排尿时自觉尿道灼热疼痛，小便涩滞排尿时自觉尿道灼热疼痛，小便涩滞不畅的症状不畅的症状实证：湿热内蕴、结石或瘀血阻塞、肝郁气滞实证：湿热内蕴、结石或瘀血阻塞、肝郁气滞虚证：阴虚火旺、中气下陷虚证：阴虚火旺、中气下陷余溺
40、不尽余溺不尽小便之后仍有余溺点滴不净的症状小便之后仍有余溺点滴不净的症状实证：湿热阻滞实证：湿热阻滞虚证：病久体弱、肾阳亏虚，肾气不固虚证：病久体弱、肾阳亏虚，肾气不固小便失禁小便失禁小便不能随意控制而自行溢出的症状小便不能随意控制而自行溢出的症状实证：湿热瘀血阻滞实证：湿热瘀血阻滞虚证：肾气亏虚，脾虚气陷及膀胱虚寒，不能约摄尿虚证：肾气亏虚，脾虚气陷及膀胱虚寒，不能约摄尿液所致液所致遗尿遗尿指成人或指成人或3 3岁以上小儿于睡眠中经常不岁以上小儿于睡眠中经常不自主地排尿的症状自主地排尿的症状实证：肝经湿热，下迫膀胱实证：肝经湿热，下迫膀胱虚证：禀赋不足，肾气亏虚或脾虚气陷及膀胱虚寒虚证：禀赋
41、不足，肾气亏虚或脾虚气陷及膀胱虚寒问 经 带 月经类类 型型症状表现症状表现病病 机机经期异常经期异常月经月经先期先期连续连续2 2周期月经提前周期月经提前7 7天以上天以上实证：阳盛血热、肝郁血热、阴虚火旺实证：阳盛血热、肝郁血热、阴虚火旺虚证：气虚统摄无权虚证：气虚统摄无权月经月经后期后期连续连续2 2周期月经错后周期月经错后7 7天以上天以上实证：气滞血瘀、寒凝血瘀实证：气滞血瘀、寒凝血瘀虚证：营血亏虚、阳气虚损血源不足虚证：营血亏虚、阳气虚损血源不足经期经期错乱错乱月经先后不定期月经先后不定期实证：肝气郁滞、瘀血阻滞实证：肝气郁滞、瘀血阻滞虚证：脾肾虚损虚证：脾肾虚损经量异常经量异常月
42、经月经过多过多正常正常5050100ml100ml，量明显增多，量明显增多实证：血热、瘀阻胞络实证：血热、瘀阻胞络虚证：气虚冲任不固虚证：气虚冲任不固崩漏崩漏月经忽然大下不止谓之崩，月经忽然大下不止谓之崩，长期淋漓不断谓之漏长期淋漓不断谓之漏实证：热伤冲任、瘀阻冲任实证：热伤冲任、瘀阻冲任虚证：脾肾气虚冲任不固虚证：脾肾气虚冲任不固月经月经过少过少正常正常5050100ml100ml，量明显减少，量明显减少实证：寒凝、血瘀、痰湿阻滞实证：寒凝、血瘀、痰湿阻滞虚证：营血衰少、肾精亏虚虚证：营血衰少、肾精亏虚闭经闭经行经年龄，停经三个月以上行经年龄，停经三个月以上（受孕或哺乳期除外）（受孕或哺乳期
43、除外）实证：气滞血瘀、寒凝痰阻实证：气滞血瘀、寒凝痰阻虚证：气虚血亏虚证：气虚血亏 经色、经质异常经色、经质异常 色淡红质稀，为血少不荣色淡红质稀，为血少不荣色深红质稠，为血热内炽色深红质稠，为血热内炽色紫暗，夹有血块，兼小腹冷痛，为寒凝血瘀色紫暗，夹有血块，兼小腹冷痛，为寒凝血瘀 痛痛 经经行经期或行经前后出现小腹疼痛行经期或行经前后出现小腹疼痛胀痛属气滞胀痛属气滞/ /血瘀；冷痛属寒凝血瘀；冷痛属寒凝/ /阳虚；隐痛属气血虚阳虚；隐痛属气血虚问 经 带 月经月经周期及量、色、质发生异常改变者称为月经不调。按病性分类如下：月经周期及量、色、质发生异常改变者称为月经不调。按病性分类如下： 证候
44、证候 经期经期 经色经色 经质经质 经量经量 热证热证 先期先期 深红深红 稠稠 多多 寒证寒证 后期后期 紫暗紫暗 有块有块 少少 气虚气虚 先期先期 淡红淡红 稀稀 多多 血虚血虚 后期后期 淡红淡红 稀稀 少少 气滞气滞 不定期不定期 紫红紫红 有块有块 少少 瘀血瘀血 不定期不定期 紫紫 有块有块 不定不定 肾虚肾虚 不定期不定期 淡红淡红 稀稀 少少 问 小 儿问易使小儿致病的原因问易使小儿致病的原因在问诊时，则应着重询问下列方面：在问诊时，则应着重询问下列方面：问出生前后情况问出生前后情况问预防接种问预防接种传染病史和传染病接触史传染病史和传染病接触史小儿的生理特点是：小儿的生理特
45、点是：脏腑娇嫩、生机蓬勃、发育迅速。脏腑娇嫩、生机蓬勃、发育迅速。小儿的病理特点是：小儿的病理特点是：发病较快、变化较多、易虚易实。发病较快、变化较多、易虚易实。 问 经 带 带下类类 型型 症症 状状 表表 现现 病病 机机白白 带带带下色白量多，质稀如涕，淋漓不绝带下色白量多，质稀如涕，淋漓不绝脾肾阳虚，寒湿下注脾肾阳虚，寒湿下注黄黄 带带带下色黄，质粘臭秽带下色黄，质粘臭秽湿热下注湿热下注赤白带赤白带白带中混有血液，赤白杂见白带中混有血液，赤白杂见肝经郁热，或湿热下注肝经郁热，或湿热下注 关键性问题 概念：概念：是医生运用视觉观察病人的神色形态等变化的诊察方是医生运用视觉观察病人的神色形
46、态等变化的诊察方法。法。地位：地位：是医生接触、了解病人的第一步，也是获得疾病体是医生接触、了解病人的第一步，也是获得疾病体征内容最丰富的途径之一。征内容最丰富的途径之一。内容内容全身望诊全身望诊局部望诊局部望诊望排出物望排出物望小儿指纹望小儿指纹神、色、形、态神、色、形、态头面、五官、躯体、四肢、头面、五官、躯体、四肢、二阴、皮肤二阴、皮肤痰涕、唾涎、呕吐物、二便痰涕、唾涎、呕吐物、二便生理、病理指纹生理、病理指纹概念：概念： 全身望诊是医生在诊察病人时首先对病全身望诊是医生在诊察病人时首先对病人的人的精神精神、面色面色、形体形体、姿态姿态等整体表现进等整体表现进行扼要地观察，以期对病性的寒
47、热虚实和病行扼要地观察，以期对病性的寒热虚实和病情的轻重缓急获得一个总体的印象。情的轻重缓急获得一个总体的印象。 几个概念：几个概念：望神望神神神狭义：指人体的精神、意识、思维活动狭义：指人体的精神、意识、思维活动通过观察人体生命活动的整体表现来判断病情通过观察人体生命活动的整体表现来判断病情的方法的方法 望神应包括上述两方面的内容，具体有：望神应包括上述两方面的内容，具体有： 得神得神、少神少神、失神失神、假神假神、神乱神乱。 广义：是指整个人体生命活动的外在表现广义：是指整个人体生命活动的外在表现精精气气神神生命之主宰生命之主宰生命之基础生命之基础生命之动力生命之动力 望神的分类：望神的分
48、类：得得 神神失失 神神少少 神神假假 神神神神 乱乱观察项目观察项目 得得 神神少少 神神失失 神神假假 神神神志语言神志语言 神志清楚神志清楚语言清晰语言清晰 精神不振，懒言精神不振，懒言 精神萎靡，语言错乱，精神萎靡，语言错乱，或神昏谵语，或卒然或神昏谵语，或卒然昏仆昏仆 突然神识清醒突然神识清醒言语不休，想见言语不休，想见亲人亲人 精精 彩彩 乏乏 神神 晦晦 暗暗 突然目光转亮，突然目光转亮，浮光外露浮光外露 呼呼 吸吸 平平 稳稳 少少 气气气微或喘促气微或喘促 面色形体面色形体 面色荣润面色荣润肌肉不削肌肉不削面色少华，倦怠面色少华，倦怠乏力，肌肉松软乏力，肌肉松软 面色无华，形
49、体羸瘦面色无华，形体羸瘦 面色无华，两颧面色无华，两颧泛红如妆泛红如妆 动作反应动作反应 动作自如动作自如反应灵敏反应灵敏 动作迟缓动作迟缓 动作艰难，反应迟钝，动作艰难，反应迟钝，或烦燥不安，四肢抽或烦燥不安，四肢抽搐，或循衣摸床，撮搐，或循衣摸床，撮空理线，或两手握固，空理线，或两手握固，牙关紧急牙关紧急 饮饮 食食 食欲正常食欲正常食欲一般食欲一般食欲减退食欲减退突然食欲增进突然食欲增进 对比总结表 得神、少神、失神、假神鉴别表得得神神（有神）（有神）（神气不足）（神气不足）少少神神失失神神假假神神死死亡亡（无神）（无神）神神乱乱观察病人面部及全身皮肤的观察病人面部及全身皮肤的颜色颜色与
50、与光泽光泽。 皮肤颜色：面部颜色属血、属阴，反映了反映了血液盛衰和运行的情况血液盛衰和运行的情况。在病理状态下，则可反映疾病的不同性质和不同脏腑的疾病。 皮肤光泽：面部光泽属气、属阳，是脏是脏腑精气外荣的表现腑精气外荣的表现。可反映脏腑精气的盛衰，对判断病情的轻重和预后有重要的意义。 五脏外应五色五脏外应五色“天有五气，食人入鼻，藏于五脏，上华面颐，肝青、心赤、脾黄，肺白、肾黑、五脏之常”。医宗金鉴面为气血汇聚之处面为气血汇聚之处“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而连空窍”灵枢邪气脏腑病 故“五色修明，上见于面”素问（尤其是阳明胃经多气多血，上布于面） 气血为生色之本气血为生色之本“气由
