1、第十三章第十三章 呼吸困难呼吸困难急诊医学急诊医学 第一节第一节 概概 述述第十三章第十三章 呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠主要教学内容主要教学内容 呼吸困难分类呼吸困难分类 1 临床特点临床特点 2 鉴别诊断鉴别诊断 34 治疗原则治疗原则 急诊快速评估与处理流程急诊快速评估与处理流程 5呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠呼吸困难分类呼吸困难分类疾病分类常见疾病肺源性呼吸困难 上呼吸道疾病咽后壁脓肿，喉及气管内异物，喉水肿或肿物 支气管及肺部疾病 感染性疾病急性支气管炎，肺炎，急性肺损伤（ALI），ARDS，肺结核 过敏或变态反应性疾病支气管哮喘，过敏
2、性肺炎，热带嗜酸性粒细胞增多症 阻塞性病变COPD，弥漫性间质性肺疾病 肺血管病变急性肺水肿、肺栓塞 胸膜疾病自发性气胸，大量胸腔积液 胸廓及纵隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵隔炎，纵隔气肿，肿瘤心源性呼吸困难急性左心衰、心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、急性冠脉综合征、心肌炎、心肌病、严重心律失常、先天性心脏病中毒性呼吸困难一氧化碳、有机磷杀虫药、药物中毒及毒蛇咬伤等血液和内分泌系统疾病重度贫血，甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒，尿毒症神经精神性呼吸困难严重颅脑病变，如出血、肿瘤、外伤等，癔症呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠 临床特点临床特点（1 1） 临临 床床 表现表现 呼吸困难类型呼吸困难
3、类型 吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 混合性呼吸困混合性呼吸困难难潮式呼吸和间停潮式呼吸和间停呼吸呼吸体位改变体位改变 端坐呼吸端坐呼吸平卧呼吸平卧呼吸端坐或前倾位症端坐或前倾位症状减轻状减轻 起病方式起病方式 伴随症状伴随症状 呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠临床特点临床特点（2 2）X线胸片线胸片 动脉血气分析动脉血气分析 血常规、生化检查血常规、生化检查 心电图、超声心动图检查心电图、超声心动图检查 肺功能检查肺功能检查 辅辅 助助检检 查查 呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠 胸胸 片片正 常左侧胸腔积液右侧气胸呼吸困难呼吸困难黄子通、
4、于学忠黄子通、于学忠心电图、超声心动图检查心电图、超声心动图检查呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠 肺功能检查肺功能检查呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠鉴别诊断鉴别诊断（1 1）呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠鉴别诊断鉴别诊断（2 2）呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠保持呼吸保持呼吸道通畅道通畅 支持疗法支持疗法 纠正缺氧纠正缺氧 病因治疗病因治疗 治疗原则 流程图第二节第二节 支气管哮喘支气管哮喘 急性发作急性发作第十三章第十三章 呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠主要内容主要内容 一、病因与诱因一、病因与诱因 二、临床
5、特点二、临床特点 三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断 四、治疗四、治疗 呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠病因及诱因病因及诱因呼吸道感染过敏源，特别是接触猫运动气候：寒冷和干燥、天气变化空气污染服用阿司匹林某些黄色染料围月经期妇女接触有机颗粒：棉花、去污剂、 化学刺激物呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠临床特点临床特点喘喘 鸣鸣 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 病情加重则喜坐位或前倾位病情加重则喜坐位或前倾位 可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷 临临 床床 特特 点点 哮鸣音的响亮程度常哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度提示哮喘的严重程度 呼吸困难呼吸困
6、难黄子通、于学忠黄子通、于学忠诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断(1)1 1既往病史既往病史 2 2症状与体征症状与体征 3 3排除诊断排除诊断 4 4重度或危重哮喘重度或危重哮喘 支气管哮喘支气管哮喘有哮喘病史突然发作喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难双肺可闻及散在或弥散性呼气相哮鸣音，呼气相延长气胸急性左心衰经吸氧和药物治疗病情继续恶化 呼吸困难加重氧合指数下降心率120次/分；只言片语或不能说话精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍PaCO2转为正常，或45mmHg呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断(2)v（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断 过敏性疾病过敏性疾病儿童咽喉气管支
7、气管炎儿童咽喉气管支气管炎血管性水肿血管性水肿儿童气管内异物儿童气管内异物支气管炎支气管炎支原体肺炎支原体肺炎COPD及肺气肿及肺气肿急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征HIV感染和感染和AIDS绦虫感染绦虫感染二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄毛滴虫病毛滴虫病肺部肿瘤肺部肿瘤其他需考虑疾病其他需考虑疾病儿童过敏症儿童过敏症结节性多动脉炎结节性多动脉炎儿童毛细支气管炎儿童毛细支气管炎结节病结节病呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断实验室检查实验室检查 胸胸 片片 病情监护病情监护 （三）辅助检查（三）辅助检查 （1）血液检查 （2）血茶碱水平测定 （3）脉搏氧饱和度监 测
8、 （4）动脉血气分析常显示：“条索状浸 润，双肺过度充气”征象 可以除外气胸及纵 隔气肿，尤其在有皮下气肿时心电监护 呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠迅速控制迅速控制哮哮 喘喘 22受体激动剂受体激动剂抗胆碱能药物抗胆碱能药物 给给 氧氧 治治 疗疗 控制哮喘控制哮喘 症症 状状 呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠治治 疗疗糖皮质激素糖皮质激素 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 茶碱类茶碱类 胃肠道外使用胃肠道外使用肾上腺素能药物肾上腺素能药物 药物治疗药物治疗 第三节第三节 自发性气胸自发性气胸第十三章第十三章 呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠主要内
9、容 概述概述 1 临床特点临床特点 2 诊断要点诊断要点 3 急诊处理急诊处理 4呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠概概 述述无创伤或医源性损伤因素，无创伤或医源性损伤因素， 自行发生的气体进入胸膜腔自行发生的气体进入胸膜腔内内 开放性气胸开放性气胸 闭合性气胸闭合性气胸 张力性气胸张力性气胸 分 类 呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠临床特点临床特点 起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛 呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关 恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克 患侧胸
10、部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失 X线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失 临临 床床 特特 点点 呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠临床特点临床特点呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠诊断要点诊断要点v1既往既往X线胸片检查无明显病变或有线胸片检查无明显病变或有COPD、肺结核、哮喘等肺部基础病变肺结核、哮喘等肺部基础病变v2突发一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难。突发一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难。患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、叩诊鼓音，肝肺患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、叩诊鼓音，肝肺浊音界消失，
11、听诊呼吸音减弱，甚至消失浊音界消失，听诊呼吸音减弱，甚至消失v3发病时发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法靠的方法 因病情危重不能立即行因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠诊断要点诊断要点 既往病史既往病史 临床表现临床表现 X X线线 1X线胸片检查无明显病变COPD肺结核哮喘等3发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺2一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难
12、患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱叩诊鼓音，肝肺浊音界消失听诊呼吸音减弱，甚至消失呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠 急急 诊诊 处处 理理 胸腔排气胸腔排气（1）胸腔穿刺抽气（2）胸腔闭式引流复张后肺水复张后肺水肿处理：肿处理：停止抽气患者取半卧位吸氧应用利尿剂给给 氧氧 其他治疗其他治疗 急诊处理第四节第四节 急性左心衰急性左心衰第十三章第十三章 呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠主要内容 概述概述 1 临床特点临床特点 2 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 3 急诊处理急诊处理 4呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠概概 述述急性心力衰竭（急性心力衰竭（a
13、cute heart failure）是指由于急性心血管病变引起心排血量急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血综合征 慢性心衰急性失代偿慢性心衰急性失代偿 急性心急性心源性肺源性肺水水 肿肿 心心源源性性休休克克 呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠症状症状 1呼吸困难呼吸困难 （1）端坐呼吸）端坐呼吸 （2）夜间阵发性呼）夜间阵发性呼吸困难吸困难 （3）急性肺水肿）急性肺水肿2交感神经兴奋表现交感神经兴奋表现心力衰竭心力衰竭 体征体征1.两肺湿性啰音和（两肺湿性啰音和（或）哮鸣音或）哮鸣音2.心尖部有舒张期奔心尖部有舒张期奔马律、马律、P亢进、心亢进、心率增快率增快3.心衰加重时
14、，可在心衰加重时，可在周围动脉触及交替脉周围动脉触及交替脉临床特点临床特点呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠辅助检查辅助检查X线检查线检查 漂浮导管漂浮导管 心电图心电图 超声心动图超声心动图 辅助检查辅助检查呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断急急 性性左心衰左心衰 原有心脏基础疾病，也可不伴基础心脏病 突发呼吸困难，呈端坐呼吸 频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰面色灰白，口唇发绀，大汗淋漓双肺湿啰音或哮鸣音，HR100次/min心尖区可闻及舒张期奔马律X线胸片显示肺间质水肿排除支气管哮喘呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠急诊处理急诊处理 体位体
15、位 改善氧供，减轻心肌缺血改善氧供，减轻心肌缺血 建立静脉通道建立静脉通道 吗啡吗啡 利尿剂利尿剂 呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠急诊处理急诊处理 血管扩张剂血管扩张剂 氨茶碱氨茶碱 正性肌力药正性肌力药 血流动力学监测血流动力学监测 其他措施其他措施 呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠急性呼吸困难急性呼吸困难处理流程处理流程呼吸困难呼吸困难急性肺水肿急性肺水肿治疗流程治疗流程第五节第五节 急性肺栓塞急性肺栓塞第十三章第十三章 呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠主要教学内容一一概述概述 二二临床特点临床特点 诊断要点诊断要点 四四急诊处理原则急
16、诊处理原则呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠肺栓塞病理肺栓塞病理呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠概 述 常见病因常见病因 1血栓 2其他栓子 肺肺 栓栓 塞塞常见诱因常见诱因 1血流淤滞 2静脉管壁损伤 3高凝状态呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠肺栓塞肺栓塞(PE)(PE)的高危因素的高危因素呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠临床特点临床特点 临床症状临床症状不能解释的呼吸困难胸 痛恐惧、烦躁、咳嗽突然发生和加重的充血性心力衰竭肺栓塞肺栓塞体征体征R20次/minHR100次/min局部湿性啰音及哮鸣音固定的肺动脉处第二心音亢进及分裂室上性心律紊乱心
17、律失常 非特异性容易误诊呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠存在危险存在危险因素因素肺动脉造影肺动脉造影 “金标准金标准”临床表现临床表现血浆血浆D-二聚体二聚体低于低于500g/L 则排除诊断则排除诊断呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠骨折术后咯血骨折术后咯血胸片胸片 CT呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠肺动脉造影肺动脉造影胸闷伴有下肢肿痛（一）胸闷伴有下肢肿痛（一）呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠肺动脉造影肺动脉造影胸闷伴有下肢肿痛（二）胸闷伴有下肢肿痛（二）呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠肺灌注显像肺灌注显像呼吸困难呼吸困难黄子通、于
18、学忠黄子通、于学忠可疑急性肺栓塞的诊断流程 影象学检查血浆D-二聚体临床表现危险因素Add Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your Text诊断流程图呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠溶栓溶栓治疗治疗一般处理一般处理抗凝抗凝治疗治疗其他治疗其他治疗 治疗原则第六节第六节 急性呼吸急性呼吸 窘迫综合窘迫综合征征 第十三章第十三章 呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠主要内容主要内容概述概述 1临床特点临床特点 2诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 3治疗治疗 4呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠概概 述述（1
19、1） v 急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（acute respiration distress syndrome, ARDS）是在严重感染、休克、创伤及烧）是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。性低氧性呼吸功能不全或衰竭。v 临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学表临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变现为非均一性的渗出性病变呼吸困难呼吸
20、困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠概概 述述（2 2）ALIALI急性肺损伤急性肺损伤ALI（acute lung injury） ARDS早期阶段早期阶段与与ARDS有程度上的有程度上的区别区别感染感染高危因素高危因素主要死因主要死因病生理肺泡上皮和肺毛肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透细血管内皮通透性增加性增加非心源性肺水肿非心源性肺水肿呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠ARDS的病理改变的病理改变呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠肺泡通气与血流比例失调模式图呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠导致ARDS的原因呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠临床特点起病急
21、，起病急，伤后伤后12 48 h 小时内发病小时内发病常规吸氧后低氧血症难以纠正常规吸氧后低氧血症难以纠正急性期双肺可闻及湿罗啰音急性期双肺可闻及湿罗啰音 早期以肺间质病变为主早期以肺间质病变为主无心功能不全证据无心功能不全证据呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠临床特点临床特点v （一）临床表现（一）临床表现 1 1早期为原发病的临床表现早期为原发病的临床表现 2 2主要表现主要表现 （1 1）急性起病，在直接或间接肺损伤后）急性起病，在直接或间接肺损伤后121248 h 48 h 小时内发病小时内发病 （2 2）常规吸氧后低氧血症难以纠正）常规吸氧后低氧血症难以纠正 （3 3）肺部
22、体征无特异性，急性期双肺可闻及湿罗啰音，或呼吸音）肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿罗啰音，或呼吸音减低减低 （4 4）早期病变以间质性为主，）早期病变以间质性为主，X X 线胸片常无明显改变。病情进展线胸片常无明显改变。病情进展后，可出现肺内实变后，可出现肺内实变 （5 5）无心功能不全证据）无心功能不全证据呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠ALI/ARDS相关疾病或危险因素相关疾病或危险因素 呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠临床特点临床特点v（二）（二）CT改变改变呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠临床特点临床特点v（三）肺活检和支气管肺泡灌洗（三）肺活检
23、和支气管肺泡灌洗CT引导下肺活检技术引导下肺活检技术 呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断(1)(1)急性起病急性起病 氧合指数氧合指数(PaO2/FiO2)200 肺动脉楔压肺动脉楔压18mmHg X线胸片线胸片显示双肺均有斑片状阴影显示双肺均有斑片状阴影 PaO2/FiO2300且满足且满足上述其他标准上述其他标准, 可诊断可诊断ALI19941994年欧年欧美联席会美联席会议提出的议提出的诊断标准诊断标准呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断(2)(2)心源性肺水肿呼吸困难与体位有关咳粉红色泡沫痰强心、利尿等治疗效果较好肺部啰音多在肺底部呼吸窘迫与体位关系不大血痰为非泡沫样稀血水样常规吸氧情况下，氧分压仍进行性下降肺部啰音广泛，常有高调爆裂音，PCWP正常或降低ALI/ARDS与心源性肺水肿鉴别要点与心源性肺水肿鉴别要点ALI/ARDS呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠治治 疗疗 机械通气支持机械通气支持氧疗氧疗糖皮质激素糖皮质激素肺外器官功能肺外器官功能支持和营养支持支持和营养支持合理的补液合理的补液治疗原发病治疗原发病治治 疗疗
