1、-1糖皮质激素在神经系统疾病中糖皮质激素在神经系统疾病中的应用的应用北京大学第三医院神经内科北京大学第三医院神经内科-前言前言 糖皮质激素（糖皮质激素（glucocorticoid,GCglucocorticoid,GC）是肾上腺皮质）是肾上腺皮质分泌的一种甾体激素，具有调节机体的物质代谢分泌的一种甾体激素，具有调节机体的物质代谢和应激反应等功能，在临床主要用于和应激反应等功能，在临床主要用于抗炎抗炎、抗毒、抗毒、抗休克抗休克和和免疫抑制免疫抑制。 GCGC 的临床应用有如一把的临床应用有如一把“双刃剑双刃剑”。 作为神经系统疾病的辅助治疗手段，有效改善疾病预作为神经系统疾病的辅助治疗手段，有
2、效改善疾病预后并降低死亡率后并降低死亡率 过量或长期应用过量或长期应用GCGC，可致多种不良反应和并发症发生，可致多种不良反应和并发症发生，甚至危及生命，甚至危及生命 临床应用中应合理把握临床应用中应合理把握GCGC治疗时间、治疗剂量以治疗时间、治疗剂量以及治疗疗程。及治疗疗程。-GCGC在神经系统中的应用在神经系统中的应用1234-1 1、中枢神经系统感染性疾病、中枢神经系统感染性疾病 单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 结核性脑膜炎结核性脑膜炎 新型隐球菌脑膜炎新型隐球菌脑膜炎-单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎 是是由由单单纯纯疱疱疹疹病病毒毒感感染染引引起
3、起的的一一种种急急性性C CN NS S感感染染性性疾疾病病，又又称称急急性性坏坏死死性性脑脑炎炎。 G GC C 能能否否治治疗疗本本病病尚尚有有争争议议，欧欧洲洲神神经经病病学学联联盟盟2 20 01 10 0年年病病毒毒性性脑脑炎炎的的诊诊断断和和治治疗疗指指南南： 在在伴伴有有颅颅内内高高压压和和脑脑水水肿肿的的情情况况下下，大大剂剂量量肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素可可能能具具有有一一定定的的治治疗疗作作用用； G GC C能能控控制制单单纯纯疱疱疹疹病病毒毒性性脑脑炎炎炎炎症症反反应应和和减减轻轻水水肿肿，对对病病情情危危重重、头头颅颅C CT T见见出出血血性性坏坏死死灶灶及及白白
4、细细胞胞和和红红细细胞胞明明显显增增多多者者可可酌酌情情使使用用； 地地塞塞米米松松1 10 01 15 5m mg g, , i iv vg gt tt t, ,1 1次次/ /d d，1 10 01 14 4d d; ; 或或甲甲泼泼尼尼龙龙8 80 00 01 10 00 00 0m mg g，i iv vg gt tt t, , 1 1次次/ /d d, ,3 35 5d d 后后改改用用泼泼尼尼松松口口服服，6 60 0m mg g d d- -1 1清清晨晨顿顿服服，以以后后逐逐渐渐减减量量；EurJ. Neurol, 2010,17:999 -化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 是由化脓性
5、细菌感染所致的脑脊膜炎症。是由化脓性细菌感染所致的脑脊膜炎症。 采用严格、有效、大剂量、针对性、透过采用严格、有效、大剂量、针对性、透过血脑屏障的血脑屏障的抗生素抗生素治疗。治疗。 儿童儿童患者使用地塞米松患者使用地塞米松0.6-1mg0.6-1mg kgkg d,3d,35d, 5d, 暴发型的成人暴发型的成人患者也可使用，一般为患者也可使用，一般为地塞米松地塞米松101020mg20mg d-1, 3d-1, 35d5d，有助于减，有助于减轻中毒症状及减少脑粘连。轻中毒症状及减少脑粘连。 贾建平，陈生弟.神经病学（全国高等学校教材） M.北京：人民卫生 出版社，2013, 238-239.
6、-结核性脑膜炎结核性脑膜炎 是是由由结结核核杆杆菌菌引引起起的的脑脑膜膜和和脊脊膜膜的的非非化化脓脓性性炎炎症症性性疾疾病病，多多起起病病隐隐匿匿，慢慢性性病病程程，也也可可急急性性或或亚亚急急性性起起病病 在在抗抗结结核核及及对对症症治治疗疗基基础础上上给给予予1 10 03 30 0m mg g d d- -1 1地地塞塞米米松松冲冲击击治治疗疗，根根据据患患者者病病情情，7 7d d后后逐逐渐渐减减量量，5 57 7d d减减量量1 1次次，每每次次减减量量2 23 3m mg g，最最长长使使用用时时间间为为1 10 0周周。成成人人常常选选用用泼泼尼尼松松6 60 0m mg g口口
7、服服，3 34 4周周后后逐逐渐渐减减量量，2 23 3周周内内停停药药。沈春明，赵刚.糖皮质激素在结核性脑膜炎治疗中的初步探讨J.中 华全科医学，2011, 03: 401-新型隐球菌脑膜炎新型隐球菌脑膜炎 是是C CN NS S最最常常见见的的真真菌菌感感染染，病病情情重重，病病死死率率高高。 回回顾顾性性分分析析4 45 5例例新新型型隐隐球球菌菌脑脑膜膜炎炎患患者者的的治治疗疗方方案案 前前期期治治疗疗用用两两性性霉霉素素B B加加氟氟康康唑唑或或氟氟胞胞嘧嘧啶啶 后后期期治治疗疗用用氟氟康康唑唑或或伊伊曲曲康康唑唑，配配合合使使用用G GC C 采采用用该该方方案案的的4 40 0例
8、例患患者者治治愈愈，G GC C在在治治疗疗中中不不仅仅可可以以减减轻轻两两性性霉霉素素B B的的不不良良反反应应并并改改善善症症状状，对对颅颅内内高高压压及及后后期期治治疗疗中中各各种种不不明明原原因因的的症症状状也也都都有有较较好好的的控控制制作作用用 潘炜华，刘晓刚，温海.糖皮质激素在隐球菌性脑膜炎治疗中的应用研 究J.临床皮肤科杂志，2004, 33(8):465-467-2 2、中枢神经系统脱髓鞘疾病、中枢神经系统脱髓鞘疾病 多发性硬化多发性硬化 视神经脊髓炎视神经脊髓炎 急性播散性脑脊髓炎急性播散性脑脊髓炎 神经神经- -肌肉接头疾病肌肉接头疾病-多发性硬化多发性硬化(MS)(MS
9、) 是是一一种种免免疫疫介介导导的的中中枢枢神神经经系系统统慢慢性性炎炎性性脱脱髓髓鞘鞘性性疾疾病病 急急性性复复发发期期行行短短期期大大剂剂量量G GC C冲冲击击治治疗疗，对对无无效效或或不不能能耐耐受受者者可可行行血血浆浆置置换换或或静静脉脉注注射射免免疫疫球球蛋蛋白白 缓缓解解期期可可应应用用的的一一线线治治疗疗药药物物为为干干扰扰素素- -、醋醋酸酸格格拉拉默默，二二线线药药物物米米托托恩恩醌醌和和那那他他珠珠单单抗抗 临临床床常常用用两两种种方方法法 病病情情较较轻轻者者，甲甲泼泼尼尼龙龙1 1g g d d- -1 1加加入入生生理理盐盐水水5 50 00 0m mL L，静静滴
10、滴3 34 4h h，共共3 35 5d d后后停停药药 病病情情较较重重者者，从从1 1g g d d- -1 1开开始始，共共冲冲击击3 35 5d d，以以后后剂剂量量阶阶梯梯依依次次减减半半，每每个个剂剂量量使使用用2 23 3d d，直直至至停停药药，原原则则上上总总疗疗程程不不超超过过3 3周周李梦秋，胡佳，司洋，等.多发性硬化治疗措施的临床证据评价J.中 国现代神经疾病杂志，2012, 12, (2): 152-154-视神经脊髓炎视神经脊髓炎(NMO)(NMO) 是是免免疫疫介介导导的的主主要要累累及及视视神神经经和和脊脊髓髓的的原原发发性性C CN NS S脱脱髓髓鞘鞘病病
11、激激素素冲冲击击治治疗疗仍仍是是急急性性发发作作期期的的首首选选治治疗疗措措施施 急急性性发发作作期期首首选选大大剂剂量量甲甲泼泼尼尼龙龙冲冲击击疗疗法法，能能加加速速病病情情缓缓解解，从从1 1g g d d- -1 1开开始始，i iv vg gt tt t，3 34 4h h，共共3 3d d，剂剂量量阶阶梯梯依依次次减减半半，甲甲泼泼尼尼龙龙停停用用后后改改为为口口服服泼泼尼尼松松1 1m mg g ( (k kg g d d) )- -1 1 ，逐逐渐渐减减量量 对对激激素素依依赖赖性性患患者者，激激素素减减量量过过程程要要慢慢，每每周周减减5 5m mg g，至至维维持持量量1 1
12、5 52 20 0m mg g d d- -1 1 ，小小剂剂量量激激素素维维持持时时间间应应较较多多发发性性硬硬化化长长一一些些 Scott TF, Frohman EM. De Seze J, et al. Evidence-based guideline: clinical evaluation and treatment of transverse myelitis J. Neurology, 2011, 77:2128-2134-急性播散性脑脊髓炎急性播散性脑脊髓炎(ADEM)(ADEM) 是广泛累及脑和脊髓白质的急性炎症性脱是广泛累及脑和脊髓白质的急性炎症性脱髓鞘疾病，通常发生在髓
13、鞘疾病，通常发生在感染后、出疹后或感染后、出疹后或疫苗接种疫苗接种后后 静脉大剂量静脉大剂量皮质类固醇（甲基泼尼松龙）皮质类固醇（甲基泼尼松龙）激素治疗可以改善疾病的预后激素治疗可以改善疾病的预后 静滴甲泼尼龙静滴甲泼尼龙5005001000mg1000mg d-1d-1或地塞米松或地塞米松20mg20mg d-1d-1进行冲击治疗，以后逐渐减量为进行冲击治疗，以后逐渐减量为泼尼松口服泼尼松口服 王育新，李效兰.急性播散性脑脊髓炎的治疗与预后J. 医学综述 2009, 15,: 2325-2327-脊髓疾病脊髓疾病 急急性性脊脊髓髓炎炎是是指指各各种种感感染染后后引引起起自自身身免免疫疫反反应
14、应所所致致的的急急性性横横贯贯性性脊脊髓髓炎炎性性病病变变，又又称称急急性性横横贯贯性性脊脊髓髓炎炎，以以损损伤伤平平面面以以下下肢肢体体瘫瘫痪痪、传传导导束束性性感感觉觉障障碍碍和和尿尿便便障障碍碍为为特特征征 急急性性期期可可采采用用大大剂剂量量甲甲泼泼尼尼龙龙冲冲击击治治疗疗，5 50 00 01 10 00 00 0m mg g，i iv vg gt tt t，1 1次次/ /d d，连连用用3 35 5d d，有有可可能能控控制制病病情情进进展展，也也可可用用地地塞塞米米松松1 10 02 20 0m mg g，i iv vg gt tt t，1 1次次/ /d d，7 74 4d
15、d为为一一疗疗程程 使使用用上上述述药药物物后后改改用用泼泼尼尼松松，按按1 1m mg g k kg g- -1 1或或成成人人6 60 0m mg g d d- -1 1口口服服，维维持持4 46 6周周逐逐渐渐减减量量停停药药。姜树东，王彦辉，李想.甲基强的松龙对大鼠脊髓损伤后神经细胞凋亡 的影响及其机理J.中国脊柱脊髓杂志，2006, 16:53-58. 赵永青，苏衍萍，韩凤岳.甲基强的松龙对急性脊髓损伤神经元保护作 用的实验研究J. 中华神经外科杂志.2005, 21(6): 367-370-周围神经疾病周围神经疾病 特发性面神经麻痹特发性面神经麻痹 吉兰吉兰- -巴雷综合征巴雷综合
16、征-特发性面神经麻痹特发性面神经麻痹 亦亦称称为为面面神神经经炎炎或或贝贝尔尔麻麻痹痹，是是因因茎茎乳乳孔孔内内面面神神经经非非特特异异性性炎炎症症所所致致的的周周围围性性面面瘫瘫 治治疗疗包包括括抗抗病病毒毒、激激素素、营营养养神神经经、改改善善血血循循环环、物物理理疗疗法法、中中医医疗疗法法等等，在在各各种种治治疗疗手手段段中中，及及时时使使用用激激素素尤尤为为重重要要 早早期期大大剂剂量量应应用用激激素素类类药药物物可可以以抑抑制制组组织织炎炎性性反反应应，脱脱水水消消肿肿，减减轻轻神神经经受受压压，有有利利于于神神经经恢恢复复 急急性性期期尽尽早早使使用用G GC C，如如地地塞塞米米
17、松松1 10 02 20 0m mg g d d- -1 1，连连用用7 71 10 0d d, ,逐逐渐渐减减量量。口口服服泼泼尼尼松松3 30 0m mg g d d- -1 1，顿顿服服或或分分2 2次次口口服服，1 1周周后后渐渐停停用用。 Mars KE, Hammarstedt L, Berg T, et al. Early deterioration in Bells palsy: prognosis and effect of prednisolone J. Otol Neurotol, 2010, 31(9):1503-1507-吉兰吉兰- -巴雷综合征巴雷综合征(G-BS)
18、(G-BS)是是一一种种自自身身免免疫疫介介导导的的周周围围神神经经疾疾病病，主主要要损损害害多多数数脊脊神神经经根根和和周周围围神神经经，也也常常累累及及脑脑神神经经 有有循循证证医医学学证证据据的的治治疗疗：血血浆浆置置换换或或静静脉脉注注射射免免疫疫球球蛋蛋白白 可可使使用用甲甲泼泼尼尼龙龙5 50 00 0m mg g d d- -1 1，i iv vg gt tt t，连连用用5 5d d后后逐逐渐渐减减量量，或或地地塞塞米米松松1 10 0m mg g d d- -1 1 ，i iv vg gt tt t，7 71 10 0d d为为一一个个疗疗程程G GC C是是慢慢性性吉吉兰兰
19、- -巴巴雷雷综综合合征征（C CI ID DP P）首首选选治治疗疗药药物物 甲甲泼泼尼尼龙龙5 50 00 01 10 00 00 0m mg g d d- -1 1，静静脉脉滴滴注注，连连续续3 35 5d d后后逐逐渐渐减减量量或或直直接接改改口口服服泼泼尼尼松松1 1m mg g ( (k kg g d d) )- -1 1 ，维维持持1 12 2月月后后逐逐渐渐减减量量 或或地地塞塞米米松松1 10 02 20 0m mg g d d- -1 1，静静脉脉滴滴注注，连连续续7 7d d，然然后后改改为为泼泼尼尼松松1 1m mg g ( (k kg g d d) )- -1 1，清
20、清晨晨顿顿服服，维维持持1 12 2m mg g后后逐逐渐渐减减量量 也也可可以以直直接接口口服服泼泼尼尼松松1 1m mg g ( (k kg g d d) )- -1 1，清清晨晨顿顿服服，维维持持1 12 2月月后后逐逐渐渐减减量量 上上述述疗疗法法口口服服泼泼尼尼松松减减量量直直至至小小剂剂量量( (5 51 10 0m mg g) )均均需需维维持持半半年年以以上上，再再酌酌情情停停药药 徐和金，杨云珠，胡金桥，等.糖皮质激素治疗格林-巴利综合征的疗效 观察J. 实用临床医学，2008, 9(8):35-37-神经神经- -肌肉接头疾病肌肉接头疾病 重症肌无力重症肌无力 多发性肌炎多
21、发性肌炎-重症肌无力重症肌无力(MG)(MG)是一种神经是一种神经- -肌肉接头传递功能障碍的获得性自身免疫性疾病。主要肌肉接头传递功能障碍的获得性自身免疫性疾病。主要由于神经由于神经- -肌肉接头肌肉接头突触后膜突触后膜上上AChRAChR受损引起受损引起GCGC对于对于MGMG患者起到免疫功能的调节作用，并且患者起到免疫功能的调节作用，并且GCGC还能刺激还能刺激CD8+CD8+细胞的细胞的活性，并加强对活性，并加强对B B细胞的抑制作用，由此降低细胞的抑制作用，由此降低CD4+/CD8+CD4+/CD8+的比值，控制的比值，控制B B细胞分泌抗体，对体液免疫进行调控细胞分泌抗体，对体液免
22、疫进行调控临床常用的治疗方法：临床常用的治疗方法： 冲击疗法冲击疗法：适用于住院危重病例、已用气管插管或呼吸机者。甲泼尼龙：适用于住院危重病例、已用气管插管或呼吸机者。甲泼尼龙1000mg1000mg，ivgttivgtt，1 1次次/d, /d, 连用连用3 35d5d，随后地塞米松，随后地塞米松101020mg20mg，ivgttivgtt，1 1次次/d/d，连用，连用7 710d10d。临床症状稳定改善后，停用地塞米松，改为泼尼松。临床症状稳定改善后，停用地塞米松，改为泼尼松6060100mg100mg隔日顿服。当症状基本消失后，逐渐减量至隔日顿服。当症状基本消失后，逐渐减量至5 51
23、5mg15mg 长期维持长期维持，至少，至少1 1年以上。若病情波动，则需随时调整剂量。大剂量类固醇激素治年以上。若病情波动，则需随时调整剂量。大剂量类固醇激素治疗初期可使病情加重，甚至出现危象，应予注意疗初期可使病情加重，甚至出现危象，应予注意 小剂量递增法小剂量递增法：从小剂量开始，隔日每晨顿服泼尼松：从小剂量开始，隔日每晨顿服泼尼松20mg20mg，每周递增，每周递增10mg10mg，直至隔日每晨顿服，直至隔日每晨顿服606080mg80mg，待症状稳定改善，待症状稳定改善4 45d5d后，逐渐减量后，逐渐减量至隔日至隔日5 515mg15mg维持数年。此法可避免用药初期病情加重维持数年
24、。此法可避免用药初期病情加重张根平.糖皮质激素在重症肌无力治疗中的应用J.临床医学，2015, 35(2): 58-60贾建平，陈生弟.神经病学（全国高等学校教材）M. 北京：人民卫生 出版社，2013; 238-239-多发性肌炎多发性肌炎 是是一一组组多多种种病病因因引引起起的的弥弥漫漫性性骨骨骼骼肌肌炎炎症症性性疾疾病病，发发病病与与细细胞胞和和体体液液免免疫疫异异常常有有关关 G GC C为为多多发发性性肌肌炎炎首首选选药药物物 泼泼尼尼松松1 11 1. .5 5m mg g/ /( (k kg g d d) )，最最大大剂剂量量1 10 00 0m mg g d d- -1 1。逐
25、逐渐渐慢慢慢慢减减量量，一一般般每每2 2周周减减5 5m mg g，至至3 30 0m mg g d d- -1 1时时改改为为4 48 8周周减减2 2. .5 55 5m mg g，最最后后达达到到维维持持量量1 10 02 20 0m mg g d d- -1 1，维维持持1 12 2年年 应应特特别别注注意意激激素素量量不不足足时时肌肌炎炎症症状状不不易易控控制制，减减量量太太快快则则症症状状易易波波动动 急急性性或或重重症症患患者者可可首首选选大大剂剂量量甲甲泼泼尼尼龙龙1 10 00 00 0m mg g静静滴滴，1 1次次/ /d d，连连用用3 35 5d d，长长期期G G
26、C C治治疗疗应应预预防防其其不不良良反反应应，给给予予低低糖糖、低低盐盐和和高高蛋蛋白白饮饮食食，用用抗抗酸酸剂剂保保护护胃胃黏黏膜膜，注注意意补补假假和和维维生生素素D D等等 张金彪，冯殿福.多发性肌炎和皮肌炎的诊断与治疗进展J.医学综 述，2005, 11(12):1132-1134-其他其他 急性一氧化碳中毒迟发性脑病急性一氧化碳中毒迟发性脑病 其他如颅内肿瘤、脑外伤、偏头痛持续状其他如颅内肿瘤、脑外伤、偏头痛持续状态等也可使用态等也可使用-急性一氧化碳中毒迟发性脑病急性一氧化碳中毒迟发性脑病 高高压压氧氧与与激激素素早早期期联联合合应应用用可可有有效效治治疗疗C CO O中中毒毒，
27、早早期期使使用用激激素素可可有有效效降降低低C CO O中中毒毒迟迟发发性性脑脑病病的的发发生生且且不不增增加加发发生生激激素素相相关关并并发发症症的的风风险险 但但目目前前尚尚不不能能证证实实早早期期使使用用激激素素可可降降低低患患者者病病死死率率 除除给给予予常常规规补补液液、神神经经营营养养、抑抑酸酸、改改善善微微循循环环、高高压压氧氧等等治治疗疗外外 通通常常加加用用激激素素具具体体治治疗疗方方案案：地地塞塞米米松松磷磷酸酸钠钠注注射射液液2 20 0m mg g入入液液静静滴滴，1 1次次/ /d d，连连用用3 3d d，3 3d d后后改改为为1 10 0m mg g入入液液静静
28、滴滴，1 1次次/ /d d，继继续续使使用用4 4d d，共共使使用用7 7d d 李海军，张铭，张东勤，等.早期激素干预对一氧化碳中毒迟发性脑病的 影响J.临床急诊杂志，2015,16(4):256-259-其其他他如如颅颅内内肿肿瘤瘤、脑脑外外伤伤、偏偏头头痛痛持持续续状状态态等等也也可可使使用用 由于由于GCGC生理、药理作用机制广泛，因此在临床中生理、药理作用机制广泛，因此在临床中广泛应用，涉及到机体多个系统及应用领域广泛应用，涉及到机体多个系统及应用领域 依据依据GCGC药理学基础、作用原理、适应证与禁忌证药理学基础、作用原理、适应证与禁忌证，在临床应用，在临床应用GCGC时必须遵循相关原则，全面掌握时必须遵循相关原则，全面掌握临床适应证、合理用药方案并及时进行随访及监临床适应证、合理用药方案并及时进行随访及监测，从而促进测，从而促进GCGC的临床应用安全而有效的临床应用安全而有效-谢谢 谢！谢！
