1、 慢性乙型肝炎的防治慢性乙型肝炎的防治目录1234定义5治疗定期复查必要性预防流行病学及传播途径定义 由乙型肝炎病毒持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病。 可以分为HBeAg阳性慢性乙型肝炎和HBeAg阴性慢性乙型肝炎。定义 定义 流行病学2014年全国129岁人群乙型肝炎血清流行病学调查结果显示，14岁、514岁和1529岁人群HBsAg流行率分别为0.32%、0.94%和4.38%(中国CDC)。 HBV感染呈世界性流行，全球约20亿人曾感染HBV，其中2.4亿人为慢性HBV感染者。我国肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分别为60%和80%。由于乙型肝炎疫苗免疫，急性HBV感染明显减
2、少，以及感染HBV人口的老龄化。传播途径血液传播1母婴垂直传播2性传播3HBV不经呼吸道和消化道传播，因此，日常学习、工作或生活中无血液暴露的接触，不会传染HBV。流行病学和实验研究也未发现HBV能经吸血昆虫 (蚊、臭虫等) 传播。预防预防2.切断传播途径：大力推广安全注射（包括针灸的针具）。服务行业所用的理发、刮脸、修脚、穿刺和文身等器具也应严格消毒。注意个人卫生，不与任何人共用剃须刀和牙具等用品。若性伴侣为HBsAg阳性者，应接种乙型肝炎疫苗或采用安全套。对HBsAg阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。预防3.接种乙肝疫苗：预防H
3、BV感染的最有效方法。单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的阻断率为87.8%。 （1）对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24 h内尽早（最好在出生后12 h）注射HBIG，剂量应100 IU，同时在不同部位接种10 g重组酵母乙型肝炎疫苗；并且可接受母亲哺乳 （2）对HBsAg阴性母亲的新生儿可用10g重组酵母乙型肝炎疫苗免疫；对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为10g重组酵母乙型肝炎疫苗或20g 仓鼠卵巢细胞（CHO）重组乙型肝炎疫苗； （3）对成人建议接种3针20g重组酵母乙型肝炎疫苗或20g CHO重组乙型肝炎疫苗。 接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持
4、续12年。4.意外暴露后的预防：当有破损的皮肤或黏膜意外暴露HBV感染者的血液和体液后，可按照以下方法处理：（1）及时医院就诊，行抽血检测：如HBV DNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBc、丙氨酸转氨酶（ALT）和天门冬氨酸转氨酶（AST），并定期复查。（2）如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs 阳性者，可不进行特殊处理。（3）如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs 10 IU/L或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG ，并同时在不同部位接种1针乙型肝炎疫苗，于1个月和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗 。预防治疗 发现乙肝病毒感染，应正确认识
5、，不要有心理发现乙肝病毒感染，应正确认识，不要有心理负担，及时就医，在医生的指导下，进行规律诊疗。负担，及时就医，在医生的指导下，进行规律诊疗。治疗手段包括护肝、抗病毒。治疗手段包括护肝、抗病毒。 抗病毒药物在乙肝的治疗方面起到了很大的作用。抗病毒药物在乙肝的治疗方面起到了很大的作用。（但不是所有的乙肝患者都应抗病毒治疗，应根据医（但不是所有的乙肝患者都应抗病毒治疗，应根据医生的建议）生的建议）抗病毒治疗药物 现核苷类药物已现核苷类药物已称为乙肝抗病毒的首称为乙肝抗病毒的首选药物。选药物。干扰素治疗核苷类药物治疗 因干扰素不良 反应较多，禁忌症较 多，现临床很少使用。核苷类药物发展史阿德福韦酯
6、2002年替比夫定2006年恩替卡韦2005年拉米夫定1998年替诺福韦2013年核苷类药物 研究表明，以上药物均可抑制HBV DNA水平、 促进ALT复常、改善肝组织炎症坏死和纤维化，延缓疾病进展、降低肝功能失代偿及肝癌的发生率，延长生存期。 国内外现有试验结果表明，恩替卡韦和替诺福韦的治疗效果最显著，不良反应较少，为现在普通乙肝患者抗病毒的首选用药。 其中拉米夫定的耐药率最高。替诺福韦因上市时间较短，耐药率研究不够全面。拉米夫定阿德福韦酯恩替卡韦替比夫定替诺福韦核苷类药物不良反应 不良反应 阿德福韦酯：长期用药的患者应警惕肾功能不全和低磷性骨病。ADV长期治疗5年时，血清肌酐升高超0.5
7、mg/dL者达3%，但血清肌酐的升高为可逆性。 拉米夫定、替比夫定：有个案发生肌炎、横纹肌溶解和乳酸酸中毒等的报告。两者的总体不良事件发生率和拉米夫定相似，替比夫定治疗52周和104周时发生3-4级肌酸激酶（CK）升高者为分别7.5% 和12.9%，而LAM组分别为3.1%和4.1% 替诺福韦：长期用药的患者应警惕肾功能不全和低磷性骨病，发生率较低。2.2%的患者发生血肌酐升高 0.5 mg/dL，1%的患者发生肌酐清除率低于50 mL/min。 恩替卡韦：严重肝病患者有发生乳酸酸中毒的报告，拉米夫定阿德福韦酯恩替卡韦替比夫定替诺福韦 建议总疗程至少4年，在达到HBV DNA低于检测下限、AL
8、T复常、HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查一次）仍保持不变者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发。切记坚持规律服用，千万不可自行停服药物，以免发生急性肝衰竭。严格按照医生的建议服用。特殊人群的抗病毒治疗1、应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者 慢性HBV感染患者在接受肿瘤化疗或免疫抑制治疗，尤其是接受大剂量类固醇治疗过程中，大约有20%50%的患者可以出现不同程度的乙型肝炎再活动，重者出现急性肝衰竭甚至死亡。预防性抗病毒治疗可以明显降低乙型肝炎再活动。并建议选用强效低耐药的ETV或TDF治疗。特殊人群的抗病毒治疗2.HBV和HCV合并感染患者的治疗 HBV合并HCV感染要综合患
9、者HBV DNA载量、HCV RNA载量以及ALT情况，采取不同治疗方案。对HBV DNA低于检测下限，HCV RNA可检出者参照抗HCV治疗方案。HBV DNA 和HCV RNA均可检出，应先用标准剂量PegIFN-和利巴韦林治疗3个月，如HBV DNA下降小于2log10 IU/mL或升高，建议加用ETV或TDF治疗；或换用抗HCV直接作用抗病毒药物并加用ETV或TDF治疗特殊人群的抗病毒治疗3.肝移植患者 对于HBV相关疾病接受肝移植的患者，推荐尽早使用抑制HBV作用强且耐药发生率低的核苷（酸）类似物治疗，以获得尽可能低的病毒载量，防止移植肝再感染。特殊人群的抗病毒治疗4.妊娠相关： 有
10、生育要求的慢性乙型肝炎患者，若有治疗适应症，应尽量在孕前行抗病毒治疗，以期在孕前6个月完成治疗。在治疗期间应采取可靠避孕措施。对于妊娠期间乙型肝炎发作患者，ALT轻度升高可密切观察，肝脏病变较重者，在与患者充分沟通并权衡利弊后，可以使用TDF或LDT抗病毒治疗。对于抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，如应用干扰素治疗，建议终止妊娠。如应用口服NAs药物：若应用的是妊娠B级药物(LDT或TDF)或LAM，在充分沟通、权衡利弊的情况下，治疗可继续；若应用的是ETV、ADV，在充分沟通、权衡利弊的情况下，需换用TDF或LDT继续治疗，不建议终止妊娠。男性患者：应用NAs抗病毒治疗的男性患者，目前尚无证据表
11、明NAs治疗对精子的不良影响，可在与患者充分沟通的前提下考虑生育。特殊人群的抗病毒治疗5.儿童患者 儿童HBV感染者常处于免疫耐受期，通常不考虑抗病毒治疗。对于进展期肝病或肝硬化患儿，应及时抗病毒治疗，但需考虑长期治疗安全性及耐药性问题。目前美国食品药品监督管理局批准用于儿童患者治疗的药物包括普通IFN -（217岁）、LAM（217岁）、ADV（1217岁）、ETV（217岁）、TDF（1217岁）。乙肝患者需定期复查的项目1.肝功能2.HBV-DNA3.肝脏彩超4.凝血功能5.甲胎蛋白6.肝脏彩超7.肝脏弹性测定或腹部CT一般每半年复查一次，根据不同的情况而定。一定要定期复查哦！乙肝患者定期复查的必要性3.核苷类药物均具有不同程度的耐药性，复查 查看疗效，判断是否 耐药，决定是否改 变治疗方案。2.抗病毒药物均具有大大小小的不良反应，查看是否出现不良反应及严重程度，决定是否改变治疗方案。1.复查查看疾病是否有进一步进展。抗病毒药物可有效改善肝脏情况，减少其进一步发展的可能性，但不能完全保证不会继续进展。
