1、乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南（第1版）概述-要点 乙型肝炎病毒（HBV）感染的主要诊断依据是HBsAg阳性。 母婴传播是我国慢性HBV感染的主要原因。 所有孕妇均需产前筛查乙型肝炎血清学标志物。 孕妇HBsAg阳性，其新生儿是感染HBV的高危人群，除接种乙型肝炎疫苗外，必须在出生后12h内注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)。一、HBV感染的临床诊断A. 慢性HBV感染：HBsAg阳性持续6个月以上。 肝功能正常：慢性HBV携带； 肝功能异常，且排除其他原因：慢性乙型肝炎。B. HBV母婴传播: HBsAg阳性孕产妇将HBV传给子代，主要发生在分娩过程中和分娩后，而垂直传播（分娩前的宫内感染
2、）感染率3%，多见于HBeAg阳性孕妇。C. 检测乙型肝炎血清学标志物(HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-Hbe、抗-HBc），可判断有无感染或有无免疫力。HBsAg抗抗-HBsHBeAg抗抗-HBe抗抗-HBc临床意义临床意义1+-+-+-HBV感染、传染性强感染、传染性强(1.3.5，大三阳，大三阳)2+-+-+HBV感染、有传染性（感染、有传染性（1.4.5，小三阳），小三阳）3+-+-HBV感染、有传染性感染、有传染性4+-+-+-HBV感染、有传染性、感染、有传染性、HBV可能有变异可能有变异5+-HBV感染潜伏期、有传染性感染潜伏期、有传染性6-+-+-+既往既往HBV感染已
3、恢复、有保护力感染已恢复、有保护力7-+-+-既往既往HBV感染已恢复、有保护力感染已恢复、有保护力8-+-接种疫苗或既往接种疫苗或既往HBV感染已恢复、有保护感染已恢复、有保护力力9-+-+既往既往HBV感染已恢复、无保护力感染已恢复、无保护力10-+-既往既往HBV感染已恢复、无保护力感染已恢复、无保护力11-既往无既往无HBV感染、易感人群感染、易感人群HBV血清学标志物及其临床诊断意义HBsAg抗抗-HBsHBeAg抗抗-HBe抗抗-HBc临床意义临床意义1+-+-+-HBV感染、感染、传染性传染性强强(1.3.5，大三阳，大三阳)2+-+-+HBV感染、有感染、有传染性传染性（1.4
4、.5，小三阳），小三阳）3+-+-HBV感染、有感染、有传染性传染性4+-+-+-HBV感染、有感染、有传染性传染性、HBV可能有变异可能有变异5+-HBV感染潜伏期、有感染潜伏期、有传染性传染性6-+-+-+既往既往HBV感染已恢复、有保护力感染已恢复、有保护力7-+-+-既往既往HBV感染已恢复、有保护力感染已恢复、有保护力8-+-接种疫苗或既往接种疫苗或既往HBV感染已恢复、有保护感染已恢复、有保护力力9-+-+既往既往HBV感染已恢复、无保护力感染已恢复、无保护力10-+-既往既往HBV感染已恢复、无保护力感染已恢复、无保护力11-既往无既往无HBV感染、易感人群感染、易感人群HBVH
5、BV血清学标志物及其临床诊断意义血清学标志物及其临床诊断意义HBsAg抗抗-HBsHBeAg抗抗-HBe抗抗-HBc临床意义临床意义1+-+-+-HBV感染、传染性强感染、传染性强(1.3.5，大三阳，大三阳)2+-+-+HBV感染、有传染性（感染、有传染性（1.4.5，小三阳），小三阳）3+-+-HBV感染、有传染性感染、有传染性4+-+-+-HBV感染、有传染性、感染、有传染性、HBV可能有变异可能有变异5+-HBV感染潜伏期、有传染性感染潜伏期、有传染性6-+-+-+既往既往HBV感染已恢复、有保护力感染已恢复、有保护力7-+-+-既往既往HBV感染已恢复、有保护力感染已恢复、有保护力8
6、-+-接种疫苗或既往接种疫苗或既往HBV感染已恢复、有保护感染已恢复、有保护力力9-+-+既往既往HBV感染已恢复、无保护力感染已恢复、无保护力10-+-既往既往HBV感染已恢复、无保护力感染已恢复、无保护力11-既往无既往无HBV感染、易感人群感染、易感人群HBVHBV血清学标志物及其临床诊断意义血清学标志物及其临床诊断意义HBsAg抗抗-HBsHBeAg抗抗-HBe抗抗-HBc临床意义临床意义1+-+-+-HBV感染、传染性强感染、传染性强(1.3.5，大三阳，大三阳)2+-+-+HBV感染、有传染性（感染、有传染性（1.4.5，小三阳），小三阳）3+-+-HBV感染、有传染性感染、有传染
7、性4+-+-+-HBV感染、有传染性、感染、有传染性、HBV可能有变异可能有变异5+-HBV感染潜伏期、有传染性感染潜伏期、有传染性6-+-+-+既往既往HBV感染已恢复、感染已恢复、有保护力有保护力7-+-+-既往既往HBV感染已恢复、感染已恢复、有保护力有保护力8-+-接种疫苗或既往接种疫苗或既往HBV感染已恢复、感染已恢复、有保护有保护力力9-+-+既往既往HBV感染已恢复、无保护力感染已恢复、无保护力10-+-既往既往HBV感染已恢复、无保护力感染已恢复、无保护力11-既往无既往无HBV感染、易感人群感染、易感人群HBVHBV血清学标志物及其临床诊断意义血清学标志物及其临床诊断意义HB
8、sAg阳性，表明病毒在复制，有传染性；HBeAg阳性是病毒复制活跃、病毒载量高的标志，传染性强。抗-HBs是中和抗体，血清抗-HBs水平10mIU/ml即具有保护力。HBV血清学标志物及其临床诊断意义HBV DNA水平及其临床诊断意义荧光实时定量PCR技术检测HBV DNA水平，可反映病毒载量的高低。30%左右的孕妇HBsAg阳性而HBeAg阴性者（俗称小三阳），甚至少数HBeAg阳性者（俗称大三阳），HBV DNA低于检测下限，即所谓“HBV DNA阴性”，但血液中仍有HBV，具有传染性。孕妇HBsAg阳性时，无论其HBV DNA水平高低，甚至是“阴性”，其新生儿如不采取免疫预防，均有感染的
9、可能性。二、慢性HBV感染者的孕期管理1234孕晚期应用HBIG无预防母婴传播的作用孕妇随访孕期抗病毒治疗的问题妊娠时机二、慢性HBV感染者的孕期管理慢性HBV感染妇女计划妊娠前，最好由感染科或肝病科专科医师评估肝脏功能。肝功能始终正常的感染者可正常妊娠；肝功能异常者，如果经治疗后恢复正常，且停药后6个月以上复查正常则可妊娠。1妊娠时机二、慢性HBV感染者的孕期管理抗病毒治疗期间妊娠必须慎重。干扰素能抑制胎儿生长，使用期间必须避孕。核苷（酸）类似物：阿德福韦和恩替卡韦（忌用）。 替诺福韦和替比夫定（B类药，中晚期）。 拉米夫定（C类药，HIV）。1妊娠时机二、慢性HBV感染者的孕期管理尽管如此
10、，如在使用任何抗病毒药物期间妊娠，须告知患者所用药物的各种风险；同时请相关医师会诊，以决定是否中止妊娠或是否继续抗病毒治疗。1妊娠时机二、慢性HBV感染者的孕期管理1234孕晚期应用HBIG无预防母婴传播的作用孕妇随访孕期抗病毒治疗的问题妊娠时机慢性HBV感染者妊娠后，必须定期复查肝功能，尤其在妊娠早期和晚期。首次检测肝功能正常者，如无肝炎临床症状，每12个月复查1次；2孕妇随访二、慢性HBV感染者的孕期管理 如丙氨酸转移酶(ALT)升高但不超过正常值2倍(80U/L)，或胆红素水平升高，需请相关专业医师会诊，必要时住院治疗，严重时需终止妊娠。2孕妇随访二、慢性HBV感染者的孕期管理二、慢性H
11、BV感染者的孕期管理1234孕晚期应用HBIG无预防母婴传播的作用孕妇随访孕期抗病毒治疗的问题妊娠时机相关研究存在以下问题：(1)对照组新生儿免疫预防后 的保护率仅55%85%，明显低于公认的保护率，提示对照组没有正规预防；(2)诊断标准不正确，夸大了宫内感染率；(3)部分研究自身前后的结果存在矛盾。二、慢性HBV感染者的孕期管理3孕晚期应用HBIG无预防母婴传播的作用孕妇使用HBIG后，新生儿体内并无抗-HBs；大猩猩实验和HBV感染者肝移植后预防再感染的研究提示，孕晚期每4周注射200400U的HBIG不可能降低HBV病毒量；我国也有报道指出该方案并不能减少母婴传播。二、慢性HBV感染者的
12、孕期管理3孕晚期应用HBIG无预防母婴传播的作用二、慢性HBV感染者的孕期管理1234孕晚期应用HBIG无预防母婴传播的作用孕妇随访孕期抗病毒治疗的问题妊娠时机孕妇体内高水平HBV是发生母婴传播的主要危险因素，降低病毒量可减少母婴传播。孕妇HBsAg阳性但HBeAg阴性时，其新生儿经正规预防后，保护率已达98%100%。因此，对HBeAg阴性的感染孕妇，无需使用抗病毒治疗以预防母婴传播。 HBeAg阳性孕妇的新生儿经正规预防后，仍有5%15%发 生慢性HBV感染。二、慢性HBV感染者的孕期管理4孕期抗病毒治疗的问题有报道称在妊娠中、晚期用拉米夫定或替比夫定治疗可减少母婴传播，但这些研究有的病例
13、数很少，有的对照组新生儿可能没有正规预防，也有经治疗后仍发生母婴传播的情况。因此，目前尚不能将孕妇HBeAg阳性进行常规抗病毒治疗手段以作为减少母婴传播的适应证。 二、慢性HBV感染者的孕期管理4孕期抗病毒治疗的问题以下因素也是孕妇抗HBV治疗需要慎重的理由：(1)核苷（酸）类似物不能清除病毒；(2)长期服药，会加重经济负担，甚至产生耐药；(3)85%95%的HBeAg阳性孕妇即使不抗HBV治疗，其新生儿经正规预防后也可得到保护；(4)抗HBV治疗通常从孕中、晚期开始，对孕早中期的宫内感染无效。二、慢性HBV感染者的孕期管理4孕期抗病毒治疗的问题小结：HBeAg阴性的感染孕妇，无需使用抗病毒治
14、疗。HBeAg阳性孕妇可酌情治疗，但效果不肯定。二、慢性HBV感染者的孕期管理4孕期抗病毒治疗的问题三、剖宫产分娩不能减少母婴传播既往认为，自然分娩时因子宫收缩“挤压”胎盘，促使母体内病毒进入胎儿，引起官内感染，故而理论上剖宫产能减少HBV的母罂传播。但近期的研究证明，慢性感染孕妇的新生儿经正规预防后，剖宫产与自然分娩的新生儿HBV感染率比较，差异无统计学意义(P0.05)，说明剖宫产并不能降低HBV的母婴传播。因此，不能以阻断HBV母婴传播为目的而选择剖宫产分娩。四、HBV母婴传播的预防接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染最有效的措施。乙型肝炎疫苗的有效成分是HBsAg。接种后多久对HBV有免疫
15、力？新生儿全程接种后抗-HBs阳转率高达95%100%，保护期可达22年以上。人体具有免疫记忆，即使抗-HBs转阴，再次接触HBV，也能产生抗-HBs。3540天（1）足月儿孕妇HBsAg阴性时，无论HBV相关抗体如何，新生儿按“0、1、6个月”方案接种疫苗，不必使用HBIG。孕妇HBsAg阳性时，无论HBeAg是阳性还是阴性，新生儿必须及时注射HBIG和全程接种乙型肝炎疫苗。HBIG需要在出生后12h内（理论上越早越好）使用（1530min4263d）。四、HBV母婴传播的预防（1）足月儿四、HBV母婴传播的预防病情病情处理处理保护率保护率HBsAg（+） HBeAg（-）正规接种98%10
16、0%HBsAg（+） HBeAg（+）正规接种85%95%HBsAg（+） HBeAg（+）疫苗（） HBIG（ X ）55%85%（2）早产儿- HBsAg阴性早产儿免疫系统发育不成熟，通常需要接种4针疫苗。按0、1、6个月3针方案接种，最好在12岁再加强1针。接种条件：生命体征稳定，出生体质量2000g。如果早产儿100 mUml无需处理-+100 mUml23岁加强接种1针-/+10 mUm1再次全程接种+-6个月后复查HBsAg仍阳性可确定预防失败四、HBV母婴传播的预防（5）预防HBV母婴传播的其他事项 孕前接种乙型肝炎疫苗(10g或20g)。 乙型肝炎疫苗对孕妇和胎儿均无明显的不良
17、影响，孕期可继续接种。 孕期未筛查者最好对新生儿注射HBIG；如有乙型肝炎家族史，强烈建议对新生儿注射HBIG。 父亲/其他家庭成员HBsAg阳性时，新生儿最好注射HBIG。四、HBV母婴传播的预防（5）预防HBV母婴传播的其他事项 HBIG为血制品，知情同意并签名，避免延误使用。 HBV感染孕产妇的新生儿皮肤表面很可能存在HBV，在进行任何有损皮肤的处理前，务必清洗、充分消毒皮肤，并先注射HBIG，再进行其他注射治疗等。 HBV感染孕妇羊水穿刺，若HBeAg阴性，并不增加新生儿HBV母婴传播的风险，若HBeAg阳性，是否增加胎儿感染的风险研究较少，还有待进一步研究。四、HBV母婴传播的预防1
18、. 孕妇产前都需要检测乙型肝炎血清学标志物：HBsAg阳性，说明已经HBV感染，有传染性；HBeAg阳性，传染性强；抗HBs阳性，对乙型肝炎有免疫力。2. 孕妇HBsAg阴性：新生儿按0、1、6个月3针方案接种乙型肝炎疫苗，即出生24 h内1个月和6个月分别接种1针；不必再注射HBIG。3. 孕妇HBsAg阳性：新生儿出生12 h内，肌内注射1针HBIG；同时按0、1、6个月3针方案接种乙型肝炎疫苗。五、新生儿乙型肝炎免疫预防要点4. HBsAg阳性孕妇的母乳喂养：新生儿正规预防后，不管孕妇HBeAg阴性还是阳性，均可行母乳喂养。5. 分娩方式与母婴传播：剖宫产分娩不能降低HBV的母婴传播率。
19、6. 早产儿：出生体质量2000 g时，注射疫苗（0、1、6月3针方案）。孕妇HBsAg阳性，12 h内肌内注射1针HBIG，间隔34周后需再注射1次。五、新生儿乙型肝炎免疫预防要点7. 其他家庭成员HBsAg阳性：如果新生儿与HBsAg阳性成员密切接触，就必须注射HBIG；不密切接触，不必注射。8. HBsAg阳性孕妇的新生儿随访：712个月时，检测乙型肝炎血清学标志物。9. 其他注意事项：任何有损皮肤黏膜的操作前，必须充分清洗、消毒后再进行。10.HBsAg阳性，HBeAg阴性时，无需抗病毒；HBeAg阳性时，是否应抗HBV治疗尚无定论，需严格的多中心对照研究。五、新生儿乙型肝炎免疫预防要点谢谢
