1、 第四章 消化系统疾病 第五节 肝性脑病 1、掌握 护理评估、护理措施、健康教育2、理解 主要护理问题3、了解 概述、病因及发病机制又称肝昏迷是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征主要表现:意识障碍、行为失常和昏迷一、概一、概 述述3二、病二、病 因因l最常见的是病毒性肝炎后肝硬化最常见的是病毒性肝炎后肝硬化l 肝衰竭肝衰竭l 原发性肝癌原发性肝癌l 严重胆道感染严重胆道感染l 妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝4少见三、三、诱诱 因因l 上消化道大出血上消化道大出血l 高蛋白饮食高蛋白饮食l 大量排钾利尿和放腹水大量排钾利尿和放腹水l 催眠镇静药和麻醉药催眠镇静药和麻
2、醉药l 便秘便秘l 感染感染l 其他:尿毒症、其他:尿毒症、 低血糖、低血糖、 外科手术外科手术5l 根据根据意识障碍程度、神经系统表现意识障碍程度、神经系统表现和和脑电脑电图改变图改变,由轻到重分为由轻到重分为4 4期:期:六、临床表现六、临床表现8一期(前驱期)一期(前驱期)轻度性格改变、行为异常轻度性格改变、行为异常二期(昏迷前期)二期(昏迷前期)意识错乱、睡眠障碍、意识错乱、睡眠障碍、行为异常行为异常 三期(昏睡期)三期(昏睡期)昏睡、可以唤醒昏睡、可以唤醒四期(昏迷期)四期(昏迷期)神志完全丧失,不能唤醒神志完全丧失,不能唤醒l 1 1、血氨:正常人空腹静脉血氨为、血氨:正常人空腹静
3、脉血氨为40-40-70ug/dl70ug/dl,慢性肝性脑病尤其是门体静脉分流,慢性肝性脑病尤其是门体静脉分流性脑病病人多有血氨升高,急性肝性脑病病性脑病病人多有血氨升高,急性肝性脑病病人血氨可以正常。人血氨可以正常。l2、脑电图:(节律变慢),正常人脑电图a波8-13次,肝性脑病病人脑电图节律变慢,二、三期病人每秒4-7次。七、实验室检查七、实验室检查11 3、诱发电位(视觉、嗅觉、躯体感觉)4、心理智能测验:定向力、计算力5、影像学检查:颅脑CT及MRI可发现脑水肿,头颅核磁共振检查中可发现额叶皮质脑萎缩 严重肝病、广泛门体静脉侧支循环严重肝病、广泛门体静脉侧支循环 精神紊乱、昏睡或昏迷
4、、扑翼样震颤精神紊乱、昏睡或昏迷、扑翼样震颤 肝性脑病的诱因肝性脑病的诱因 明显肝功能损害或血氨增高明显肝功能损害或血氨增高 典型的脑电图改变典型的脑电图改变八、诊断要点八、诊断要点13九、治疗要点九、治疗要点(一)去除肝性脑病发作的诱因(一)去除肝性脑病发作的诱因 控制感染和上消化道出血,清除积血控制感染和上消化道出血,清除积血 避免快速大量排钾利尿、放腹水避免快速大量排钾利尿、放腹水 纠正水、电解质和酸碱平衡失调纠正水、电解质和酸碱平衡失调 缓解便秘缓解便秘 控制使用麻醉、止痛、安眠等药物控制使用麻醉、止痛、安眠等药物14(二)减少肠内毒物的生成和吸收 (1)饮食:起病数日内禁食蛋白质,以
5、碳水化合物为主,家用必须氨基酸。神清后逐步加用蛋白质至40-60g/d,以植物蛋白最好。 (2):灌肠或导泻:常用0.9%的氯化钠溶液或弱酸溶液,忌用肥皂水灌肠。可用硫酸镁导泻,但急性门体分流性脑病病人首选66.7%的乳果糖灌肠。 (3)抑制细菌生长:口服抗生素如甲硝唑、新霉素、利福新明等。九、治疗要点九、治疗要点(三)促进有毒物质的代谢(三)促进有毒物质的代谢降氨药物:谷氨酸钾、谷氨酸钠、精氨酸降氨药物:谷氨酸钾、谷氨酸钠、精氨酸 鸟氨酸门冬氨酸。支链氨基酸。鸟氨酸门冬氨酸。支链氨基酸。2 2、GABA/BZGABA/BZ复合受体拮抗剂复合受体拮抗剂3 3、人工肝、人工肝16九、治疗要点九、
6、治疗要点(四)(四) 对症治疗对症治疗 纠正水、电解质和酸碱失衡纠正水、电解质和酸碱失衡 保护脑细胞功能保护脑细胞功能 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 防止脑水肿防止脑水肿17十、常用护理诊断十、常用护理诊断/问题问题l1 1、意识障碍意识障碍 与血氨增高,干扰脑细胞与血氨增高,干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。能量代谢和神经传导有关。l 2 2、营养失调:低于机体需要量营养失调:低于机体需要量 与肝与肝功能减退、消化吸收障碍、限制蛋白摄入有功能减退、消化吸收障碍、限制蛋白摄入有关。关。 18其他护理诊断 3、活动无耐力 与肝功能减退、营养摄入不足有关 4、照顾者角色困难 与病人意识障碍、照顾者
7、缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关(五)护理措施 1、一般护理 (1)休息与体位:绝对卧床休息,专人护理。昏迷者取仰卧位,头偏向一侧,防止舌根后坠阻塞呼吸道。兴奋躁动不安或抽搐的病人需要加用床档,必要时使用保护带,以防坠床。 (2)饮食护理 限制蛋白质,起病数天暂停蛋白质的摄入(、期限制在20g/d以内),神智清楚,逐渐增加蛋白质饮食,但短期内不能增加至40-50g/d。最好给予植物性蛋白,其支链氨基酸多、非吸收纤维多,可减少氨的生成,并有利于氨的清楚 给予高热量饮食,以碳水化合物为主,如米饭、面条等。昏迷病人以鼻饲或静脉滴注25%葡萄糖液提供热量,以减少体内蛋白质的分解。钠限制在250mg/
8、d,水入量为尿量加1000ml。提供丰富的维生素,多吃蔬菜水果,禁用维生素B6,以免影响多巴胺进入脑组织。脂肪会减缓胃的排空,应尽量少用。二、病情观察密切观察肝性脑病的早期征象,如思维意识的改变,监测生命体征及瞳孔的变化。三、对症护理(1)保护脑细胞:对有抽搐、脑水肿的病人,应遵医嘱使用脱水剂,同时注意滴速和尿量。(2)昏迷病人的护理:重要的是保持呼吸道通畅,平卧位,头偏向一侧,吸氧。做好口腔护理,对眼睑闭合不全、角膜外露的病人用0.9%的生理盐水纱布覆盖;尿潴留病人给予导尿;防止静脉血栓形成和肌肉萎缩,可给病人做肢体被动运动。四、用药护理 1、新霉素:使用不超过1个月,以免长期口服导致耳毒性
9、和肾毒性,使用期间应检测肾功能和听力。 2、谷氨酸钠和谷氨酸钾、精氨酸等:降血氨作用至今尚不肯定其疗效,对水电解质和酸碱平衡有较大影响,临床少用。精氨酸不宜与碱性溶液配伍使用,而且滴速不宜过快,以免引起流涎呕吐、面色潮红等反应。 3、乳果糖或乳梨醇通过酸化肠道使产氨减少,但肠内产气较多,可引起腹胀、腹痛、恶心、呕吐及电解质紊乱,应小剂量开始,调节至每日排便2-3次,粪PH为5-6为宜。 4、使用L门冬氨酸和L鸟氨酸应检查肾功能,严重肾衰竭患者禁用。静脉给药应控制滴速,避免恶心、呕吐等消化道不良反应。六、健康指导六、健康指导1 1、疾病知识指导:介绍疾病的相关知识,指导避、疾病知识指导:介绍疾病的相关知识,指导避免各种诱发因素如限制蛋白质摄入,避免感染、免各种诱发因素如限制蛋白质摄入,避免感染、戒烟酒戒烟酒2 2、心理指导:相互沟通,建立良好的护患关系,、心理指导:相互沟通,建立良好的护患关系,给予情感支持,树立信心给予情感支持,树立信心3 3、用药指导:尊医嘱用药,观察疗效、作用、副、用药指导:尊医嘱用药,观察疗效、作用、副作用,定期门诊随访。作用,定期门诊随访。25