1、前前 置置 胎胎 盘盘Placenta previa1.1.熟悉熟悉前置胎盘的病因及对母儿的前置胎盘的病因及对母儿的影响影响2.2.熟悉熟悉前置胎盘的分类前置胎盘的分类3.3.掌握掌握前置胎盘的临床表现、辅助前置胎盘的临床表现、辅助检查方法、诊断及处理原则检查方法、诊断及处理原则学学 习习 目目 标标2前置胎盘的临床表现前置胎盘的临床表现34前置胎盘的病因前置胎盘的病因前置胎盘的分类前置胎盘的分类1前置胎盘对母儿的不良影响前置胎盘对母儿的不良影响5前置胎盘的诊断前置胎盘的诊断4前置胎盘的治疗原则前置胎盘的治疗原则6学学 习习 内内 容容 定义：定义：孕孕2828周后胎盘附着于子宫下段、下周后胎
2、盘附着于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部，称前置胎盘。部，称前置胎盘。 Placenta previa is generally defined as the implantation of the placenta over or near the internal os of the cervix after 28 Gestational weeks.定义定义DefinitionDefinition 胎盘的正常位置：胎盘的正常位置： 胎盘在正常情况下附着于子宫体部的后壁、胎盘在正常情况下附着于子宫体部的后壁、 前壁或侧壁。前壁或侧壁。
3、前置胎盘实际上就是胎盘位置异常。前置胎盘实际上就是胎盘位置异常。妊娠晚期阴道流血最常见的原因，妊娠晚期阴道流血最常见的原因，妊娠晚期严重并发症，可危及母儿生命。妊娠晚期严重并发症，可危及母儿生命。子宫内子宫内膜病变膜病变与损伤与损伤胎盘胎盘异常异常胎盘胎盘面积面积过大过大受精卵受精卵滋养层滋养层发育迟发育迟缓缓病因 Etiology子宫内膜炎子宫内膜炎 子宫内膜受损子宫内膜受损剖宫产剖宫产 早早产产产褥感染产褥感染人工流产人工流产 引引产产受精卵着床后，受精卵着床后，胎盘血液供给不足胎盘血液供给不足双胎妊娠时，胎盘较单胎胎盘大而伸展到子宫下段副胎盘副胎盘主胎盘位置正常，而副胎主胎盘位置正常，而
4、副胎盘位于子宫下段近宫颈内盘位于子宫下段近宫颈内口处口处膜状胎盘膜状胎盘胎盘大而薄，直径达胎盘大而薄，直径达30cm，能扩展到子宫下，能扩展到子宫下段。段。 位于宫腔的受精卵尚未发育位于宫腔的受精卵尚未发育到能着床的阶段而继续下移到能着床的阶段而继续下移至子宫下段至子宫下段 ，并在该处生长，并在该处生长发育而形成前置胎盘发育而形成前置胎盘2前置胎盘的临床表现前置胎盘的临床表现34前置胎盘的病因前置胎盘的病因前置胎盘的分类前置胎盘的分类1前置胎盘对母儿的不良影响前置胎盘对母儿的不良影响5前置胎盘的诊断前置胎盘的诊断4前置胎盘的治疗原则前置胎盘的治疗原则6本节教学内容本节教学内容完全性前置完全性前
5、置胎盘胎盘Total placenta previa - the placenta completely covers the cervix.部分性前置胎部分性前置胎盘盘Partial placenta previa - the placenta is partially over the cervix.边缘性前置胎边缘性前置胎盘盘Marginal placenta previa - the placenta is at the margin of the internal os. 胎盘附着于子宫下段，边缘距宫颈内口的距离20mm称为低置胎盘低置胎盘（国际上尚未统一，多数定义为距离20mm）。
6、 凶险性前置胎盘凶险性前置胎盘（pernicious placenta previa）：前次剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，发生胎盘植入的危险约为50% 胎盘下缘与宫颈内口的关系，胎盘下缘与宫颈内口的关系，随诊断时期不同而有变化，分随诊断时期不同而有变化，分类可随之改变。临产前的完全类可随之改变。临产前的完全性前置胎盘，于临产后因宫口性前置胎盘，于临产后因宫口扩张可变成部分性前置胎盘。扩张可变成部分性前置胎盘。因此，目前均以处理前的最后因此，目前均以处理前的最后一次检查来决定其分类。一次检查来决定其分类。注意注意2前置胎盘的临床表现前置胎盘的临床表现34前置胎盘的病因前置胎盘的病因前置胎盘的分类
7、前置胎盘的分类1前置胎盘对母儿的不良影响前置胎盘对母儿的不良影响5前置胎盘的诊断前置胎盘的诊断4前置胎盘的治疗原则前置胎盘的治疗原则6本节教学内容本节教学内容临临 床床 表表 现现症状症状体征体征 症症 状状 妊娠晚期或临产时，发生妊娠晚期或临产时，发生 无诱因、无痛性反复阴道流无诱因、无痛性反复阴道流血血是前置胎盘的典型症状。是前置胎盘的典型症状。1.阴道流血阴道流血 特点：阴道流血发生时间的早晚、反复发生的次数、出血特点：阴道流血发生时间的早晚、反复发生的次数、出血 量的多少与前置胎盘的类型有关。量的多少与前置胎盘的类型有关。妊娠晚期妊娠晚期子宫下段形成子宫下段形成附着于其上的胎盘边缘剥离
8、附着于其上的胎盘边缘剥离阴阴道出血。血液从胎膜和宫颈间流出，所受阻力小，流经路道出血。血液从胎膜和宫颈间流出，所受阻力小，流经路程短，表现为程短，表现为无痛性无痛性阴道出血阴道出血 剥离处血液凝固后剥离处血液凝固后出血自然停止。但由于子宫下段不断出血自然停止。但由于子宫下段不断伸展，阴道出血伸展，阴道出血反复反复发生发生 2.贫血贫血 反复阴道流血反复阴道流血贫血贫血 一般状况可，出血量多时可出现一般状况可，出血量多时可出现面色苍白、血压下降等表现。面色苍白、血压下降等表现。腹部体征腹部体征子宫大小与停经月份相符子宫大小与停经月份相符胎先露高浮，胎位异常胎先露高浮，胎位异常宫缩间歇期，子宫完全
9、放松宫缩间歇期，子宫完全放松有时可听到胎盘杂音有时可听到胎盘杂音2前置胎盘的临床表现前置胎盘的临床表现34前置胎盘的病因前置胎盘的病因前置胎盘的分类前置胎盘的分类1前置胎盘对母儿的不良影响前置胎盘对母儿的不良影响5前置胎盘的诊断前置胎盘的诊断4前置胎盘的治疗原则前置胎盘的治疗原则6本节教学内容本节教学内容诊断诊断 Diagnosis症状症状体征体征阴道检查阴道检查超声检查超声检查产后检查胎盘产后检查胎盘及胎膜及胎膜诊断诊断 Diagnosis症状症状体征体征超声检查超声检查产后检查胎产后检查胎盘及胎膜盘及胎膜超声检查超声检查 胎盘定位准确率高达胎盘定位准确率高达95%以上，无以上，无创，并可重
10、复检查。创，并可重复检查。 妊娠中期，胎盘占宫壁一半面积，妊娠中期，胎盘占宫壁一半面积，因此胎盘贴近宫颈内口的机会较多；因此胎盘贴近宫颈内口的机会较多；妊娠晚期，胎盘占据宫壁面积减少妊娠晚期，胎盘占据宫壁面积减少到到1/3或或1/4，子宫下段的形成及伸，子宫下段的形成及伸展增加了宫颈内口与胎盘边缘的距展增加了宫颈内口与胎盘边缘的距离，原似在子宫下段的胎盘可随宫离，原似在子宫下段的胎盘可随宫体上移成正常位置的胎盘。体上移成正常位置的胎盘。超声检查超声检查 胎盘定位准确率高达胎盘定位准确率高达95%以上，无以上，无创，并可重复检查。创，并可重复检查。 妊娠中期，胎盘占宫壁一半面积，妊娠中期，胎盘占
11、宫壁一半面积，因此胎盘贴近宫颈内口的机会较多；因此胎盘贴近宫颈内口的机会较多；妊娠晚期，胎盘占据宫壁面积减少妊娠晚期，胎盘占据宫壁面积减少到到1/3或或1/4，子宫下段的形成及伸，子宫下段的形成及伸展增加了宫颈内口与胎盘边缘的距展增加了宫颈内口与胎盘边缘的距离，原似在子宫下段的胎盘可随宫离，原似在子宫下段的胎盘可随宫体上移成为正常位置的胎盘。体上移成为正常位置的胎盘。 若妊娠中期发现胎盘前置者，若妊娠中期发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘，而应称不宜诊断为前置胎盘，而应称为胎盘前置状态。孕为胎盘前置状态。孕28周后，周后，可诊断前置胎盘。可诊断前置胎盘。前置胎盘超声检查前置胎盘超声检查部分性部
12、分性完全性完全性产后检查胎盘和胎膜产后检查胎盘和胎膜 前置部分的胎盘有陈旧性血块附着前置部分的胎盘有陈旧性血块附着 若胎膜破口距胎盘边缘距离若胎膜破口距胎盘边缘距离7cm，则为前置胎盘。则为前置胎盘。 若行剖宫产，术中可直接了解胎盘若行剖宫产，术中可直接了解胎盘位置位置。鉴别诊断鉴别诊断Differential Diagnosis胎盘胎盘早剥早剥脐带脐带帆状附着帆状附着的的前置血管前置血管破裂破裂胎盘胎盘边缘边缘血窦血窦破裂破裂宫颈宫颈癌癌宫颈宫颈息肉息肉鉴别诊断鉴别诊断2前置胎盘的临床表现前置胎盘的临床表现34前置胎盘的病因前置胎盘的病因前置胎盘的分类前置胎盘的分类1前置胎盘对母儿的不良影响
13、前置胎盘对母儿的不良影响5前置胎盘的诊断前置胎盘的诊断4前置胎盘的治疗原则前置胎盘的治疗原则6本节教学内容本节教学内容Complicationscomplicationmaternalfetal 对母儿的影响对母儿的影响 对母亲的影响对母亲的影响 对胎儿的影响对胎儿的影响产后出血产后出血产褥感染产褥感染羊水栓塞羊水栓塞早产早产胎儿窘迫胎儿窘迫胎死宫内胎死宫内胎盘植入胎盘植入2前置胎盘的临床表现前置胎盘的临床表现34前置胎盘的病因前置胎盘的病因前置胎盘的分类前置胎盘的分类1前置胎盘对母儿的不良影响前置胎盘对母儿的不良影响5前置胎盘的诊断前置胎盘的诊断4前置胎盘的治疗原则前置胎盘的治疗原则6本节教
14、学内容本节教学内容 原则原则 抑制宫缩、止血、纠正贫血及预抑制宫缩、止血、纠正贫血及预 防感染。防感染。 根据阴道流血量、有无休克、孕根据阴道流血量、有无休克、孕周、胎位、产次、胎儿是否存活、周、胎位、产次、胎儿是否存活、是否临产及前置胎盘类型等作出是否临产及前置胎盘类型等作出决定决定处理处理 TreatmentExpectant TherapyTreatmentDeliveryCesarean sectionVaginal delivery期待疗法期待疗法指征指征孕周孕周34周周胎儿存活胎儿存活胎儿体重胎儿体重2000克克阴道流血不多阴道流血不多孕妇一般情况良好孕妇一般情况良好期待疗法期待疗
15、法绝对卧床休息，左侧卧位，吸氧绝对卧床休息，左侧卧位，吸氧禁性生活及阴道检查、肛诊，预防便秘禁性生活及阴道检查、肛诊，预防便秘宫缩抑制剂宫缩抑制剂 硫酸镁硫酸镁 硫酸舒喘灵硫酸舒喘灵 利托君利托君 促胎肺成熟：地塞米松促胎肺成熟：地塞米松（34周）周） 预防感染：广谱抗菌素预防感染：广谱抗菌素 可适当使用地西泮可适当使用地西泮 、苯巴比妥等镇静剂、苯巴比妥等镇静剂 纠正贫血纠正贫血 促进胎儿发育及胎儿监护促进胎儿发育及胎儿监护终止妊娠终止妊娠 指征孕妇反复多量出血致贫血甚至休孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，为了克者，无论胎儿成熟与否，为了母亲的安全而终止妊娠母亲的安全而终止
16、妊娠胎龄达胎龄达36周以上周以上出现胎儿窘迫出现胎儿窘迫胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟 剖宫产术剖宫产术：能迅速结束分娩，对母能迅速结束分娩，对母 儿相对安全。儿相对安全。1.完全性前置胎盘，持续大量阴道流血完全性前置胎盘，持续大量阴道流血2.部分性及边缘性前置胎盘出血量较多，先露部分性及边缘性前置胎盘出血量较多，先露高浮，胎龄达高浮，胎龄达36周以上，短时间内不能结束周以上，短时间内不能结束分娩，有胎心、胎位异常分娩，有胎心、胎位异常 术前应备血、抗休克，术中子宫切术前应备血、抗休克，术中子宫切口视胎盘位置而定，尽量避开胎盘。口视胎盘位置而定，尽量避开胎盘。 剖宫产
17、：剖宫产： 胎儿娩出后，立即子宫肌壁注射缩宫胎儿娩出后，立即子宫肌壁注射缩宫素，剥离胎盘，若胎盘附着处出血较多，素，剥离胎盘，若胎盘附着处出血较多，可宫肌壁注射前列腺素，用可吸收线可宫肌壁注射前列腺素，用可吸收线“8”字缝合。双侧子宫动脉结扎、宫腔字缝合。双侧子宫动脉结扎、宫腔纱条填塞等方法，若无效，应行子宫切纱条填塞等方法，若无效，应行子宫切除术。除术。阴道分娩阴道分娩： 仅适用于边缘性前置胎盘和低置胎盘，仅适用于边缘性前置胎盘和低置胎盘，出血不多、头先露、无头盆不称及胎位出血不多、头先露、无头盆不称及胎位异常、宫口已开大、估计短时间内能分异常、宫口已开大、估计短时间内能分娩者。若其间出血多
18、者，应立即改行剖娩者。若其间出血多者，应立即改行剖宫产术。宫产术。紧急转运：紧急转运： 在无条件手术时，先输血、输液，消毒在无条件手术时，先输血、输液，消毒下行阴道填纱，腹部加压包扎，暂时压下行阴道填纱，腹部加压包扎，暂时压迫止血，迅速转院。迫止血，迅速转院。前置胎盘合并胎盘植入前置胎盘合并胎盘植入一一、诊断诊断 1. 临床表现：主要根据临床表现及术中所见，对于无临床表现：主要根据临床表现及术中所见，对于无 产前出血的前置胎盘，更要考虑胎盘植入的可能性产前出血的前置胎盘，更要考虑胎盘植入的可能性。 术中发现子宫下段怒张血管，胎盘与宫壁无间隙或术中发现子宫下段怒张血管，胎盘与宫壁无间隙或 胎盘附
19、着处持续大量出血，可及时做出判断。胎盘附着处持续大量出血，可及时做出判断。 2. 超声诊断：胎盘内多个不规则的无回声区伴丰富血超声诊断：胎盘内多个不规则的无回声区伴丰富血 流信号和（或）膀胱壁连续性中断；子宫肌层变薄流信号和（或）膀胱壁连续性中断；子宫肌层变薄 （厚度（厚度1mm）；胎盘和子宫分界不清）；胎盘和子宫分界不清 3. MRI诊断：能更清楚地显示胎盘侵入肌层的深度、诊断：能更清楚地显示胎盘侵入肌层的深度、 局部吻合血管分布及宫旁侵犯情况局部吻合血管分布及宫旁侵犯情况 典型胎盘植入的超声声像如下：典型胎盘植入的超声声像如下：A. 胎盘后的回声区？消失胎盘后的回声区？消失B、胎盘、胎盘“
20、移位移位”到子宫肌层中到子宫肌层中可见多个低回声区，如可见多个低回声区，如“瑞士瑞士芝士状芝士状”C、子宫浆膜层与膀胱壁距、子宫浆膜层与膀胱壁距离变小离变小D、在子宫浆膜上有与胎盘、在子宫浆膜上有与胎盘相同的回声相同的回声E、在胎盘与膀胱界面之间、在胎盘与膀胱界面之间有异常血管有异常血管前置胎盘合并胎盘植入前置胎盘合并胎盘植入二、治疗二、治疗 1. 剖宫产手术前评估：剖宫产手术前评估：（1）根据胎盘位置及植入情况制定合理的手术方案）根据胎盘位置及植入情况制定合理的手术方案（2）术前充分告知手术风险，并签好子宫切除知情同意书）术前充分告知手术风险，并签好子宫切除知情同意书（3）充分备血）充分备血
21、（4）联合麻醉科、）联合麻醉科、ICU及新生儿科共同救治及新生儿科共同救治（5）确保手术期间的止血药物和用品）确保手术期间的止血药物和用品2. 手术时机：无症状者手术时机：无症状者36周后手术。伴有反复出血症状者周后手术。伴有反复出血症状者 促胎肺成熟后提前终止妊娠促胎肺成熟后提前终止妊娠3.手术方式：手术方式： （1）子宫切除术）子宫切除术 （2）保守治疗）保守治疗 ：保守性手术、药物治疗（：保守性手术、药物治疗（MTX、米菲司、米菲司 酮）、栓塞治疗酮）、栓塞治疗 张张，37岁，住院号岁，住院号515860 因停经因停经33+周，周，B超发现胎盘位置异常超发现胎盘位置异常1+月于月于201
22、1.10.12入院治疗。入院治疗。 2011.10.21 MRI：中央性前置胎盘，子宫下段：中央性前置胎盘，子宫下段 菲薄，子宫下壁胎盘植入待排。菲薄，子宫下壁胎盘植入待排。2011.10.27 B超：子宫下段厚度超：子宫下段厚度1.2mm，中央性前，中央性前 置胎盘。置胎盘。2011.11.1输红细胞悬液输红细胞悬液3U。2011.11.2因因“孕孕36+1周，凶险性前置胎盘周，凶险性前置胎盘”行剖行剖宫产术，胎盘打洞快速娩出一女婴，新生儿体重宫产术，胎盘打洞快速娩出一女婴，新生儿体重2Kg，胎盘粘连明显，徒手剥离胎盘并完整取出。，胎盘粘连明显，徒手剥离胎盘并完整取出。子宫下段收缩差，出血明
23、显，宫壁及静脉注射缩子宫下段收缩差，出血明显，宫壁及静脉注射缩宫素各宫素各10u，子宫下段后壁活跃出血处缝扎数针，子宫下段后壁活跃出血处缝扎数针，宫壁注射欣母沛宫壁注射欣母沛500ug，行宫腔填纱术，子宫切，行宫腔填纱术，子宫切口无出血。术中出血约口无出血。术中出血约1000ml。10:45术毕。宫术毕。宫缩良好，阴道无活动性出血。缩良好，阴道无活动性出血。11:00返病房。返病房。返病房后于返病房后于11:55查血常规查血常规Hb104g/L,PLT177109/L,HCT30.6%。凝血四项。凝血四项PT、APTT、TT正常，正常， FIB2.24g/L 。宫缩好，阴道流血少，血压、脉搏、
24、血氧饱和度正常。宫缩好，阴道流血少，血压、脉搏、血氧饱和度正常。 13:30 阴道流不凝血约阴道流不凝血约150ml。 14:00 阴道再出不凝血阴道再出不凝血500ml。患者面色苍白，腹部切口明显渗血，移动性浊音阳性，患者面色苍白，腹部切口明显渗血，移动性浊音阳性，血尿，考虑羊水栓塞，腹腔内出血。急查凝血四项：血尿，考虑羊水栓塞，腹腔内出血。急查凝血四项：PT18.8”(10.7”)，APTT80”(24.10”)，TT35.5”(17.70”)，FIB1g/L。全麻下行全子宫切除术。进腹后见腹腔内有。全麻下行全子宫切除术。进腹后见腹腔内有不凝血不凝血1500ml，子宫下段切口渗血。术中血压曾一度，子宫下段切口渗血。术中血压曾一度下降至下降至50/30mmHg。术前术中出血量共约。术前术中出血量共约5000ml。术。术后恢复良好。深静脉置管采血经薄层细胞涂片见羊水后恢复良好。深静脉置管采血经薄层细胞涂片见羊水成分。成分。7天拆线出院。天拆线出院。出院诊断出院诊断1.产后出血产后出血2.羊水栓塞羊水栓塞3.失血性休克失血性休克4.凶险性前置胎盘凶险性前置胎盘5.疤痕子宫疤痕子宫6.胎盘粘连胎盘粘连7.全子宫切除术后全子宫切除术后8.孕孕4产产2孕孕36+1周单胎已产周单胎已产思考题：1.前置胎盘的分类。2.前置胎盘的典型症状是什么？3.前置胎盘期待疗法的适应症?
