1、 第六章第六章 妊娠期并发症妇女的护理妊娠期并发症妇女的护理 第一节第一节 流流 产产 一、一、定义定义 妊娠不足妊娠不足28W胎儿体重不足胎儿体重不足1000g而终止者而终止者 二、病因二、病因 1、遗传基因缺陷：、遗传基因缺陷：染色体异常是早期流产的染色体异常是早期流产的 主要原因主要原因 2、母体：全身性疾病、生殖器管疾病、母体：全身性疾病、生殖器管疾病、 内分泌失调、免疫因素、其他内分泌失调、免疫因素、其他 3、胎盘、胎盘 4、外界不良因素、外界不良因素 三三 、病理、病理v早期流产早期流产 胚胎死亡胚胎死亡 子宫收缩子宫收缩 胚胎排出胚胎排出 v晚期流产晚期流产 子宫收缩子宫收缩胎儿
2、胎盘排出胎儿胎盘排出 四、临床表现四、临床表现 1、 流产主要症状：停经、阴道流血和腹痛流产主要症状：停经、阴道流血和腹痛 早期流产：早期流产：先阴道流血后腹痛，出血多先阴道流血后腹痛，出血多 晚期流产：晚期流产：先腹痛后阴道流血，出血少先腹痛后阴道流血，出血少 流产的发展过程流产的发展过程: 继续妊娠继续妊娠 先兆流产先兆流产 完全流产完全流产 难免流产难免流产 不全流产不全流产临床临床类型类型 病史病史 妇检妇检 出血出血 腹痛腹痛组织排出组织排出 宫颈口宫颈口 子宫大小子宫大小先兆先兆 少少 无无,轻轻 无无 闭闭 相符相符难免难免中中多多 加剧加剧 无无扩张扩张 相符或小相符或小不全不
3、全少少多多 减轻减轻 部分部分扩张或扩张或有物堵有物堵塞或闭塞或闭 小于孕周小于孕周完全完全少少无无 无无 全全 闭闭 正常或大正常或大2、 临床类型临床类型三种特殊的流产类型三种特殊的流产类型 稽稽 留留 流流 产：胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔产：胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔 内尚未自然排出者内尚未自然排出者 习惯性流产：自然流产发生习惯性流产：自然流产发生3次或次或3次以上次以上 流流 产产 感感 染：染： 五、处理原则五、处理原则先兆流产：减少刺激先兆流产：减少刺激 卧床休息，禁止性生活卧床休息，禁止性生活 给对胎儿危害小的镇静剂给对胎儿危害小的镇静剂 黄体功能不全者肌注黄体酮黄体功能不全者
4、肌注黄体酮 及时及时B超检查和超检查和-HCG测定测定难免及不全流产：难免及不全流产：完全流产：完全流产：稽留流产：稽留流产：处理前检查凝血功能处理前检查凝血功能习惯性流产：孕前双方详细检查，预防为主习惯性流产：孕前双方详细检查，预防为主 肌注黄体酮、宫颈内口修补、环扎肌注黄体酮、宫颈内口修补、环扎 六、护理评估六、护理评估 病史：主要症状、诱因病史：主要症状、诱因 身心状况：贫血及感染，焦虑恐惧身心状况：贫血及感染，焦虑恐惧 诊断检查：妇检、诊断检查：妇检、HCG测定、测定、B超超 七七 、护理诊断、护理诊断 焦虑：与担心胎儿存活或健康有关焦虑：与担心胎儿存活或健康有关 知识缺乏：缺乏孕期保
5、健相关知识知识缺乏：缺乏孕期保健相关知识 有感染危险：出血时间长，宫内残留物有感染危险：出血时间长，宫内残留物 潜在并发症：出血性休克潜在并发症：出血性休克 身体移动障碍：与卧床休息有关身体移动障碍：与卧床休息有关 八、护理措施八、护理措施做好心理护理，取得孕妇及家属配合做好心理护理，取得孕妇及家属配合卧床休息，禁止性生活，卧床休息，禁止性生活， 减少刺激减少刺激 提供生活护理提供生活护理 加强营养，防止贫血，增强抵抗力加强营养，防止贫血，增强抵抗力监测体温，查血监测体温，查血Rt，会阴护理，防止感染，会阴护理，防止感染 遵医嘱给予对胎儿危害小的药物遵医嘱给予对胎儿危害小的药物观察病情变化，病
6、情加重及时汇报医生观察病情变化，病情加重及时汇报医生大量出血，立即测大量出血，立即测BP、P,估计血量估计血量,肌注催产素，肌注催产素， 建立建立V通道，抽血交叉通道，抽血交叉,备血、配血备血、配血需手术者，及时做术前准备需手术者，及时做术前准备,术中术后护理术中术后护理健康教育，指导下次妊娠健康教育，指导下次妊娠 案例分析：案例分析： 某女，某女，24岁，中学文化，工人，结婚岁，中学文化，工人，结婚5年，年，平素月经正常，停经平素月经正常，停经50天，阴道少量流血天，阴道少量流血10天，天，休息休息1周无好转，近周无好转，近2天出血增多并出现下腹隐痛，天出血增多并出现下腹隐痛，要求住院保胎。
7、入院查要求住院保胎。入院查T、P、Bp正常，妇检子正常，妇检子宫孕宫孕50天大小，阴道内有陈旧性血液，无组织物，天大小，阴道内有陈旧性血液，无组织物，宫口未开。请根据病情按护理程序提出护理诊断宫口未开。请根据病情按护理程序提出护理诊断并写出护理措施并写出护理措施1、焦虑：与担心胎儿存活或健康有关、焦虑：与担心胎儿存活或健康有关措施：措施：热情接待，详细介绍病区环境热情接待，详细介绍病区环境鼓励孕妇进行开放性沟通，表达内心感受鼓励孕妇进行开放性沟通，表达内心感受动员家属及朋友给予心理支持，共同承担动员家属及朋友给予心理支持，共同承担详细评估，寻找和提供流产原因，使孕妇详细评估，寻找和提供流产原因
8、，使孕妇 减轻自负和不良减轻自负和不良 情绪情绪介绍同病友治疗的结果，增加孕妇信心介绍同病友治疗的结果，增加孕妇信心2、知识缺乏：缺乏孕期保健相关知识、知识缺乏：缺乏孕期保健相关知识 措施措施 介绍先兆流产的诱因、发展过程介绍先兆流产的诱因、发展过程 介绍先兆流产的治疗要求、方法和胎儿存介绍先兆流产的治疗要求、方法和胎儿存 活后的健康检查活后的健康检查 介绍孕早期的注意事项、个人卫生、营养介绍孕早期的注意事项、个人卫生、营养3、有难免流产的危险、有难免流产的危险措施措施 卧床休息，禁止性生活，卧床休息，禁止性生活， 减少刺激减少刺激 提供生活护理提供生活护理 加强营养，防止贫血，增强抵抗力加强
9、营养，防止贫血，增强抵抗力 遵医嘱给对胎儿危害小的镇静剂、孕激素遵医嘱给对胎儿危害小的镇静剂、孕激素 观察病情变化，病情加重及时汇报医生观察病情变化，病情加重及时汇报医生4、 有感染危险有感染危险 ：长时间出血，宫内残留物：长时间出血，宫内残留物 措施措施 监测体温：监测体温：3次次/天天 遵医嘱定期查血遵医嘱定期查血Rt 做好会阴护理，用做好会阴护理，用1：5000PP液，液，2次次/天天 遵医嘱给予抗生素治疗遵医嘱给予抗生素治疗 5、潜在并发症：与出血性休克有关、潜在并发症：与出血性休克有关措施措施 每天按护理级别巡视病房每天按护理级别巡视病房 重点观察阴道出血及腹痛情况重点观察阴道出血及
10、腹痛情况 若出血量明显增加，立即测若出血量明显增加，立即测BP、P，配合，配合 医生做吸刮术准备医生做吸刮术准备 第二节第二节 异位妊娠异位妊娠 一、一、 定义定义 受精卵在子宫体腔外着床发育。又称宫外孕受精卵在子宫体腔外着床发育。又称宫外孕 输卵管妊娠最常见，而壶腹部又最多见、输卵管妊娠最常见，而壶腹部又最多见、 峡部次之峡部次之 二、病因二、病因 输卵管炎症输卵管炎症 输卵管发育不良或功能异常输卵管发育不良或功能异常 其他：内分泌失调、内膜异位、宫内节育环其他：内分泌失调、内膜异位、宫内节育环 三、病理三、病理 输卵管管壁薄，管腔小，蜕膜不完全，不能适应受精输卵管管壁薄，管腔小，蜕膜不完全
11、，不能适应受精 卵生长发育，结果出现：卵生长发育，结果出现： 1、输卵管妊娠流产、输卵管妊娠流产 多见于壶腹部妊娠多见于壶腹部妊娠,发生在孕发生在孕8-12W。出血晚。出血晚 2、输卵管妊娠破裂、输卵管妊娠破裂 多见于峡部妊娠多见于峡部妊娠,发生在孕发生在孕6W左右。出血早左右。出血早,来势猛来势猛 3、陈旧性宫外孕、陈旧性宫外孕 4、继发性腹腔妊娠、继发性腹腔妊娠输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产输卵管妊娠破输卵管妊娠破裂裂 类型类型部位部位 方式方式 发生发生T出血出血T出血量出血量 流流 产产 完完 全全 壶壶 腹腹 部部与管壁分离与管壁分离入腔后达腹入腔后达腹腔腔 8-12W 晚晚 晚晚 少
12、少 不不 全全同上同上 同上同上 同上同上 同上同上 多多 破破 裂裂 峡峡 部部穿破管壁直穿破管壁直达腹腔达腹腔 孕孕6W 早早 早早大量大量凶猛凶猛 四、临床表现四、临床表现 症状：停经、腹痛、症状：停经、腹痛、阴道流血阴道流血(就诊的主要症状就诊的主要症状) 体征：贫血貌、腹部压痛、反跳痛体征：贫血貌、腹部压痛、反跳痛 妇检：妇检： 宫颈抬举痛（主要体征）宫颈抬举痛（主要体征）五、诊断五、诊断 1、腹检、腹检 2、妇检、妇检 3、妊娠试验（、妊娠试验（-HCG) 4、阴道后穹窿穿刺：阴道后穹窿穿刺：暗红色不凝血暗红色不凝血 5、B超：超： 6、腹腔镜：、腹腔镜：六、六、 处理原则：处理原
13、则：手术为主，其次药物治疗手术为主，其次药物治疗七、护理诊断：七、护理诊断：恐惧、潜在并发症恐惧、潜在并发症八、护理措施八、护理措施药物保守治疗患者的护理药物保守治疗患者的护理介绍异位妊娠知识，消除恐惧，接受治疗介绍异位妊娠知识，消除恐惧，接受治疗严密观察生命体征，特别是血压变化严密观察生命体征，特别是血压变化卧床休息，避免腹压，防止破裂卧床休息，避免腹压，防止破裂卧床期间，提供生活护理卧床期间，提供生活护理指导营养饮食，增强抵抗力指导营养饮食，增强抵抗力正确留取标本正确留取标本重视患者主诉。腹痛加剧、肛门坠胀感，提示重视患者主诉。腹痛加剧、肛门坠胀感，提示 病情加重，应及时发现并汇报医生处理
14、病情加重，应及时发现并汇报医生处理 第三节第三节 妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征一、一、 定义定义 妊娠妊娠20W以后出现高血压、以后出现高血压、水肿、水肿、蛋白尿三大症蛋白尿三大症 候群，候群， 严重严重时出现时出现抽搐、昏迷，心肾功能衰竭，抽搐、昏迷，心肾功能衰竭， 甚至甚至发生母婴死亡发生母婴死亡 二、二、 诱因诱因 与年龄、体形、季节或气温变化与年龄、体形、季节或气温变化 精神因精神因素、营养、素、营养、 原发内科病、家族高血压史有很大关原发内科病、家族高血压史有很大关三、病因学说三、病因学说 1、子宫、子宫-胎盘缺血胎盘缺血学说学说 2、神经内分泌、神经内分泌学说学说 3、免疫、免
15、疫学说学说 4、缺钙与妊高、缺钙与妊高征征 四、病理变化四、病理变化 全身小全身小A痉挛。痉挛。小小A痉挛影响主要脏器的供血，痉挛影响主要脏器的供血， 血管阻力血管阻力BP 全身小全身小A痉挛痉挛 肾小球通透性肾小球通透性蛋白尿蛋白尿 肾小肾小A缺缺O2 肾小球滤过率肾小球滤过率水肿水肿 视网膜小视网膜小A可反映体内主要脏器的小可反映体内主要脏器的小A情况，情况， 眼底检查眼底检查视网膜视网膜A:V可可反映妊高征严重程度反映妊高征严重程度 五、临床表现：五、临床表现： 轻轻 度度 血血 压压 140/90mmHg 水水 肿肿 : 体重体重 0.5Kg/W, 水肿水肿 + 蛋白尿蛋白尿: 0.5
16、g/ 24h （微量）（微量） 中中 度度 血血 压压: 130/90BP0.5g/ 24h,无自觉症状无自觉症状 重重 度度 先先 子子: BP160/110mmHg ，蛋白，蛋白5g ,有自觉症状有自觉症状 子子 痫：先子发展出现抽搐、昏迷痫：先子发展出现抽搐、昏迷 (产前或产时产前或产时) 妊高征易合并胎盘早剥、急性肾衰、妊高征易合并胎盘早剥、急性肾衰、DIC等等 水肿分级：水肿分级： 子痫发作过程子痫发作过程 ：六、诊断六、诊断 1、病史、病史 2、主要症状、主要症状 高血压：高血压：BP140/90mmHg 水肿：体重水肿：体重 500g/W，不同程度水肿，不同程度水肿 蛋白尿：蛋白
17、尿：0.5g/ 24h 自觉症状、抽搐、昏迷自觉症状、抽搐、昏迷 3、辅助检查、辅助检查 眼底检查眼底检查 尿常规检查尿常规检查 血液检查血液检查 肝、肾功能检查肝、肾功能检查七、预防七、预防v 加强产前检查及孕期保健，重点监护高危加强产前检查及孕期保健，重点监护高危 v 注意孕妇的营养与休息注意孕妇的营养与休息 v 积极开展预测性诊断积极开展预测性诊断 预测方法预测方法1、平均动脉压（、平均动脉压（MAP）：）： 20-28W测定测定 (收缩压收缩压+ 舒张压舒张压2)385mmHg2、翻身试验（、翻身试验（ROT）：）：26-30 W测定测定 先测左侧卧位时先测左侧卧位时BP，翻身仰卧，翻
18、身仰卧5分钟后再分钟后再 测测BP，若后次比前次，若后次比前次20mmHg3、血液流变试验：低血容量、高血液粘度、血液流变试验：低血容量、高血液粘度4、尿钙排泄明显低：、尿钙排泄明显低：24-34W尿尿Ca/Cr 0.045、血管紧张素敏感试验、血管紧张素敏感试验 八、八、 治疗原则治疗原则 解痉：解痉：首选首选MgSO4，预防和控制子痫，预防和控制子痫 镇静：镇静：安定、冬眠合剂安定、冬眠合剂 降压：降压：心痛定、酚妥拉明心痛定、酚妥拉明 扩容：扩容：低右、血浆、白蛋白低右、血浆、白蛋白 利尿：利尿：速尿速尿 适时终止妊娠适时终止妊娠 MgSO4的作用、用法和毒性反应的作用、用法和毒性反应M
19、gSO4的注意事项：的注意事项： 1、膝腱反射存在、膝腱反射存在 2、呼吸、呼吸16次次/分分 3、尿量、尿量600ml/24h或或25 ml/h 4、随时准备、随时准备10%葡萄糖酸钙注射液葡萄糖酸钙注射液10ml 终止妊娠的指针：终止妊娠的指针： 1、先子治疗、先子治疗24-48h无明显好转无明显好转 2、子痫控制、子痫控制6-12h 3、先子、先子,胎龄胎龄36W,治疗好转或胎龄治疗好转或胎龄36W， 但胎盘功能减退而胎儿已成熟但胎盘功能减退而胎儿已成熟 九、护理诊断：九、护理诊断：v 焦虑焦虑v知识缺乏知识缺乏v组织灌注量改变组织灌注量改变v体液过多、水肿体液过多、水肿v母亲有受伤危险
20、母亲有受伤危险v婴儿有受伤危险婴儿有受伤危险v潜在并发症潜在并发症 十、护理措施十、护理措施（一）轻度（一）轻度 保证休息、调整饮食、加强产前保健保证休息、调整饮食、加强产前保健（二）（二）中、重度中、重度 1、 单人房间，室内空气新鲜、安静、避免声光刺激单人房间，室内空气新鲜、安静、避免声光刺激 2、一级护理，绝对卧床，左侧卧位、一级护理，绝对卧床，左侧卧位 3、低盐、高蛋白、高、低盐、高蛋白、高Vit饮食，肾衰者低蛋白饮食饮食，肾衰者低蛋白饮食 4、测、测BP1次次/2-4h，随时注意产妇自觉症状，随时注意产妇自觉症状 5、记特别护理单、记特别护理单、24h出入量出入量 6、隔日查尿常规、
21、尿蛋白一次，测体重、隔日查尿常规、尿蛋白一次，测体重23次次/W 必要时测必要时测24h尿蛋白定量尿蛋白定量 7、准备抢救箱、急救用品（开口器、压舌板、拉舌钳、准备抢救箱、急救用品（开口器、压舌板、拉舌钳 吸痰器、手电、空针）吸痰器、手电、空针） 8、 注意宫缩、产程进展。勤听胎心，无宫缩时注意宫缩、产程进展。勤听胎心，无宫缩时 8次次/天，天， 有宫缩后有宫缩后1次次/30- 1 h 9、 产时避免用力，以助产或手术结束分娩产时避免用力，以助产或手术结束分娩10、大剂量用、大剂量用MgSO4要严格按注意事项执行要严格按注意事项执行11、产后、产后72h内严密观察生命体征及尿量，记内严密观察生
22、命体征及尿量，记特特护单、护单、 24h出入量并认真听取产妇主诉，防产后子痫出入量并认真听取产妇主诉，防产后子痫12、产后严密观察宫缩及阴道出血，防止产后出、产后严密观察宫缩及阴道出血，防止产后出血及血及 会阴血肿会阴血肿 十一、十一、子痫急救子痫急救（一）保持呼吸道通畅，氧气吸入（一）保持呼吸道通畅，氧气吸入 1、立即头侧位、立即头侧位 2、立即在两臼齿间放置开口器或、立即在两臼齿间放置开口器或 压舌板，拉舌钳夹压舌板，拉舌钳夹 住舌头并向外牵拉。若有假牙应取出。住舌头并向外牵拉。若有假牙应取出。 （二）控制抽搐（二）控制抽搐 1、安定、安定10毫克静推毫克静推 2、产前子痫者：、产前子痫者
23、：MgSO4静滴。静滴。 产后子痫者：冬眠产后子痫者：冬眠号号静滴静滴（ 三）严密监测神志、生命体征及尿量，记录三）严密监测神志、生命体征及尿量，记录24h出入量出入量 1、产前子痫严测胎心、宫缩，防胎盘早剥。、产前子痫严测胎心、宫缩，防胎盘早剥。 2、产后子痫严测宫缩、阴道流血、防产后出血。、产后子痫严测宫缩、阴道流血、防产后出血。（四）孕产妇置单人暗室，防止跌伤，避免一切外来声（四）孕产妇置单人暗室，防止跌伤，避免一切外来声 光刺激，绝对安静，一切治疗护理操作尽量集中、光刺激，绝对安静，一切治疗护理操作尽量集中、 轻柔轻柔案例分析：案例分析： 某女，某女，35岁，中学文化，工人，岁，中学文
24、化，工人， 5月月28日门诊日门诊查：妊娠查：妊娠34W， BP150/90mmHg，以妊高症收住，以妊高症收住院，但孕妇未来住院，院，但孕妇未来住院，6月月11日，门诊再次以妊高日，门诊再次以妊高症收住院，仍未住院，症收住院，仍未住院，6月月25日，自觉日，自觉 眼花，要求眼花，要求住院。入院查：住院。入院查： T、R正常，正常，BP160/100mmHg，水，水肿（肿（+）、视力模糊、眼底无异常。）、视力模糊、眼底无异常。请根据病情按护理程序提出护理诊断并写出护理措请根据病情按护理程序提出护理诊断并写出护理措施施 第四节第四节 前置胎盘前置胎盘 一、一、定义定义 孕孕28W后胎盘附着在子宫
25、下段，甚至胎盘下缘后胎盘附着在子宫下段，甚至胎盘下缘 达到或覆盖在宫颈口处，位置低于达到或覆盖在宫颈口处，位置低于 胎儿先露部胎儿先露部 二、病因二、病因 子宫内膜病变与损伤子宫内膜病变与损伤：产褥感染、：产褥感染、多次刮宫多次刮宫、多产、多产 胎盘过大、胎盘异常胎盘过大、胎盘异常(副胎盘副胎盘) 受精卵发育迟缓受精卵发育迟缓 三、主要临床表现三、主要临床表现 妊娠晚期妊娠晚期 出现出现无诱因无痛性无诱因无痛性反复反复阴道出血阴道出血 贫血与出贫血与出血量血量成正比成正比 出血早晚、次数、多少与类型有关出血早晚、次数、多少与类型有关 胎位异常、产后出血、易胎位异常、产后出血、易感染感染 临床分
26、类：完全性、部分性、边缘性临床分类：完全性、部分性、边缘性 四、诊断四、诊断 1、病史：无痛性阴道出血、病史：无痛性阴道出血 2、B超：首选，准确率高超：首选，准确率高 3、有条件地阴道检查，禁止肛查、有条件地阴道检查，禁止肛查 4、产后检查胎盘、胎膜、产后检查胎盘、胎膜五、治疗原则五、治疗原则 1、期待疗法：、期待疗法： 孕孕37W前，流血不多，前，流血不多， 胎儿体重胎儿体重 250ug/L，是诊断的主要方法，是诊断的主要方法 六、对母婴的影响六、对母婴的影响 1、母亲：影响不大、母亲：影响不大 2、婴儿：主要危害是婴儿、婴儿：主要危害是婴儿 (1)早产：发生率早产：发生率36-44% (
27、2)羊水污染：发生率羊水污染：发生率27-54% (3)胎儿宫内窘迫：发生率胎儿宫内窘迫：发生率14-22% (4)胎儿宫内发育迟胎儿宫内发育迟 (5)不能预测的胎死宫内不能预测的胎死宫内 (6)新生儿颅内出血新生儿颅内出血 七、胎儿监测七、胎儿监测 1、自数胎动、自数胎动 2、胎心监护、胎心监护 3、S/D 八、治疗八、治疗 1、地塞米松、地塞米松 2、中药：、中药： 丹参、茵陈汤丹参、茵陈汤 3、思美泰（、思美泰（S腺苷基腺苷基L蛋氨酸）蛋氨酸） 4、鲁米那、鲁米那 5、护肝药、护肝药Epb(RDoa*QCn9&PBm8%OAl7$Nzk6!Myj5#Lxi3ZKwh2YJvg1XIuf0
28、WHte+VGsd-UFrc)TEqb(SDpa*RCo9&QBn8%PAl7$Ozk6!Nyj5#Mxi4ZLwh3YKvg2XJuf1WIte0VHsd+UGrc-TFqb)SDpa(RCo9*QBn8&PAm7%Ozl6$Nyk5!Mxj4#Lwi3ZKvh2YJug1XItf0WHse+UGrd-TFqc)SEpb(RDoa*QCn9&PBm8%OAl7$Nzk6!Myj5#Lxi4ZKwh2YJvg1XIuf0WHte+VGsd-UFrc)TEqb(SDpa*RCo9&QBn8%PAm7$Ozk6!Nyj5#Mxi4ZLwh3YKvg2XJuf1WIte0VHsd+UGrc-TFqb
29、)SEpa(RCo9*QBn8&PAm7%Ozl6$Nyk5!Mxj4#Lwi3ZKvh2YJug1XItf0WHse+UGrd-TFqc)SEpb(RDoa*QCn9&PBm8%OAl7$Nzk6!Myj5#Lxi4ZKwh2YJvg1XIuf0WHte+VGsd-UFrc)TEqb(SDpa*RCo9&QBn8%PAm7$Ozl6!Nyj5#Mxi4ZLwh3YKvg2XJuf1WIte0VHsd+UGrc-TFqb)SEpa(RDo9*QBn8&PAm7%Ozl6$Nyk5!Mxj4#Lwi3ZKvh2YJug1XItf0WHse+VGrd-TFqc)SEpb(RDoa*QCn9&PBm
30、8%OAl7$Nzk6!Myj5#Lxi4ZKwh3YJvg1XIuf0WHte+VGsd-UFrc)TEqb(SDpa*RCo9&QBn8%PAm7$Ozl6!Nyj5#Mxi4ZLwh3YKvg2XJuf1WIte0VHsd+UGrc-TFqb)SEpa(RDo9*QBn8&PAm7%Ozl6$Nyk5!Mxj4#Lwi3ZKvh2YJug1XItf0ZKwh2YJvg1XIuf0WHse+VGrd-UFqc)TEpb(SDoa*RCn9&QBm8%PAl7$Ozk6!Nyj5#Mxi4ZKwh3YJvg2XIuf1WHte0VGsd+UFrc-TEqb)SDpa(RCo9*QBn8&PA
31、m7$Ozl6!Nyk5#Mxj4ZLwi3YKvh2XJug1WItf0VHse+UGrd-TFqc)SEpa(RDo9*QCn8&PBm7%OAl6$Nzk5!Myj4#Lxi3ZKwh2YJvg1XIuf0WHse+VGrd-UFqc)TEpb(SDoa*RCn9&QBm8%PAl7$Ozk6!Nyj5#Mxi4ZLwh3YJvg2XIuf1WHte0VGsd+UFrc-TEqb)SDpa(RCo9*QBn8&PAm7%Ozl6!Nyk5#Mxj4ZLwi3YKvh2XJug1WItf0VHse+UGrd-TFqc)SEpb(RDo9*QCn8&PBm7%OAl6$Nzk5!Myj4#L
32、xi3ZKwh2YJvg1XIuf0WHte+VGrd-UFqc)TEpb(SDoa*RCn9&QBm8%PAl7$Ozk6!Nyj5#Mxi4ZLwh3YJvg2XIuf1WHte0VGsd+UFrc-TEqb)SDpa(RCo9*QBn8&PAm7%Ozl6!Nyk5#Mxj4ZLwi3YKvh2XJug1WItf0VHse+UGrd-TFqc)SEpb(RDo9*QCn8&PBm7%OAl6$Nzk5!Myj4#Lxi3ZKwh2YJvg1XIuf0WHte+VGsd-UFqc)TEpb(SDoa*RCn9&QBm8%PAl7$Ozk6!Nyj5#Mxi4ZLwh3YKvg2XIuf1W
33、Hte0VGsd+UFrc-TEqb)SDpa(RCo9*QBn8&PAm7%Ozl6$Nyk5#Mxj4ZLwi3YKvh2XJug1WItf0VHse+UGrd-TFqc0WHse+VGrd-UFqc)TEpb(RDoa*QCn9&PBm8%OAl7$Nzk6!Myj5#Lxi4ZKwh3YJvg2XIuf1WHte+VGsd-UFrc)TEqb(SDpa*RCo9&QBn8%PAm7$Ozl6!Nyk5#Mxj4ZLwh3YKvg2XJuf1WIte0VHsd+UGrc-TFqb)SEpa(RDo9*QCn8&PBm7%Ozl6$Nyk5!Mxj4#Lwi3ZKvh2YJug1XItf0
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35、0VGsd+UFrc-TEqb)SDpa(RCo9*QBn8&PAm7%Ozl6$Nyk5#Mxj4ZLwi3YKvh2XJug1WItf0VHse+UGrd-TFqc)SEpb(RDoa*QCn9&PBm7%OAl6$Nzk5!Myj4#Lxi3ZKwh2YJvg1XIuf0WHte+VGsd-UFrc)TEpb(SDoa*RCn9&QBm8%PAl7$Ozk6!Nyj5#Mxi4ZLwh3YKvg2XJuf1WHte0VGsd+UFrc-TEqb)SDpa(RCo9*QBn8&PAm7%Ozl6$Nyk5!Mxj4ZLwi3YKvh2XJug1WItf0VHse+UGrd-TFqc)SEp
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