1、l l l 妊娠合并症妊娠合并症 第一节第一节 妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病 第一节第一节 妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病 为产科严重合并症，是孕产妇死亡的四大原因之一（居第为产科严重合并症，是孕产妇死亡的四大原因之一（居第 二位）。合并风心病为多（二位）。合并风心病为多（70 80%），次为先心病。），次为先心病。一、妊娠、分娩对心脏病的影响一、妊娠、分娩对心脏病的影响： 1、妊娠期：、妊娠期： (1)母血量母血量 (3234W为高峰为高峰) (2)需要量需要量心搏出量心搏出量心率心率 心负心负 (3)子宫增大子宫增大心移位心移位血管扭曲血管扭曲 2、分娩期：第一产程宫缩、分娩期：第一产程宫缩
2、 回心血量回心血量 第二产程宫缩第二产程宫缩+腹肌收缩腹肌收缩+屏气屏气回心量回心量（最重）（最重） 第三产程宫缩第三产程宫缩+腹压腹压腹内脏器血量腹内脏器血量回心量回心量动力学改变动力学改变心负荷心负荷 胎盘娩出胎盘娩出胎盘循环终止胎盘循环终止+宫缩宫缩血液入血循血液入血循心负心负 荷荷 3、产褥期：、产褥期：子宫收缩（子宫收缩（2472小时内小时内）体循体循 心负荷心负荷 组织潴留液体入血循组织潴留液体入血循体循体循二、心脏病对妊娠的影响二、心脏病对妊娠的影响： 心负荷心负荷 缺氧缺氧 早产，早产，IUGR、胎儿窘迫。、胎儿窘迫。三、诊断三、诊断： 1、有心脏病史或心衰史：、有心脏病史或心
3、衰史： 劳力性呼吸困难；劳力性呼吸困难； 进行性呼吸困难；进行性呼吸困难； 阵发性夜间呼吸困难；阵发性夜间呼吸困难； 进行性端坐呼吸；进行性端坐呼吸； 咯血；咯血； 胸痛（劳力、激动）。胸痛（劳力、激动）。 2、体征：、体征： 心脏扩大；心脏扩大； 舒张期杂音；舒张期杂音； III级收缩期杂音（粗糙、时限长）；级收缩期杂音（粗糙、时限长）； 严重心律不齐；严重心律不齐； ECG有心房颤动、扑动、有心房颤动、扑动、 房室传导阻滞等。房室传导阻滞等。 3、辅助检查：、辅助检查： (1) 心电图：心律不齐、心肌损害等；心电图：心律不齐、心肌损害等； (2) X线：心界扩大。线：心界扩大。 4、心脏代
4、偿功能分级诊断：、心脏代偿功能分级诊断： I 级：一般体力活动不受限制；级：一般体力活动不受限制； II 级：一般体力活动略受限制，休息后好转，（疲劳、心慌、级：一般体力活动略受限制，休息后好转，（疲劳、心慌、 气促）；气促）； III 级：一般体力活动明显受限制，甚至心绞痛，休息时无症状；级：一般体力活动明显受限制，甚至心绞痛，休息时无症状； IV 级：不能轻微活动，休息亦有症状。级：不能轻微活动，休息亦有症状。 5、心衰的诊断：、心衰的诊断： (1) 早期心衰：早期心衰： 轻微活动后胸闷，气促、心悸；轻微活动后胸闷，气促、心悸； 休息时心率休息时心率110次次/分，呼吸分，呼吸20次次/分
5、；分； 夜间胸闷而端坐呼吸或户外呼吸空气；夜间胸闷而端坐呼吸或户外呼吸空气； 肺底少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失。肺底少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失。 (2) 心心 衰衰 ： 气促；气促； 紫绀；紫绀； 端坐呼吸；端坐呼吸； 咳嗽或痰中带血；咳嗽或痰中带血； 肺底持续性罗音，颈静脉充盈；肺底持续性罗音，颈静脉充盈； 肝肿大、伴压痛。肝肿大、伴压痛。四、处理四、处理： （一）可否妊娠的依据：（一）可否妊娠的依据： 1、可妊娠：心功能、可妊娠：心功能I级及级及II级。级。 2、不宜妊娠：、不宜妊娠： 心功能心功能III级；级； 风心病有肺动脉高压；风心病有肺动脉高压； 房颤、高度房室传导阻滞；房颤
6、、高度房室传导阻滞； 活动性风湿病；活动性风湿病； 并发细菌性心内膜炎等。并发细菌性心内膜炎等。 （二）继续妊娠的处理：（二）继续妊娠的处理： 1、孕早期：不宜妊娠者，终止妊娠（控制心衰后）。、孕早期：不宜妊娠者，终止妊娠（控制心衰后）。 2、继续妊娠：、继续妊娠： 高危监护；高危监护； 休息；休息； 限盐；限盐； 防并发症；防并发症； 提前住院待产（提前提前住院待产（提前2W），有心衰者应及时入院治疗。），有心衰者应及时入院治疗。 （三）分娩期处理：（三）分娩期处理： 1、阴道分娩：有条件医院，试产。、阴道分娩：有条件医院，试产。 抗生素防感染至产后一周后停药；抗生素防感染至产后一周后停药；
7、 镇静（杜冷丁，非那根，西地兰，氧）；镇静（杜冷丁，非那根，西地兰，氧）； 助产（吸吮器，产钳），避免屏气用力，缩短第二助产（吸吮器，产钳），避免屏气用力，缩短第二 产程；产程； 产后加沙袋产后加沙袋+镇静（吗啡，苯巴比妥钠），一般不常规用镇静（吗啡，苯巴比妥钠），一般不常规用 宫缩剂（免增加心负荷）。宫缩剂（免增加心负荷）。 2、剖宫产：硬膜外麻、剖宫产：硬膜外麻 防出血（出血多时用催产素防出血（出血多时用催产素1020u，禁用麦角新碱，禁用麦角新碱， 防静脉压防静脉压)； 控制输液速度。控制输液速度。（四）产褥期处理：（四）产褥期处理： (1) 卧床卧床1 2W（三日内尤其（三日内尤其24
8、小时内，为心衰发生的危期），小时内，为心衰发生的危期）， 心功能心功能III IV级不哺乳。级不哺乳。 (2) 抗感染至少产后抗感染至少产后1W； (3) 选择避孕，不宜再次妊娠；选择避孕，不宜再次妊娠； 避孕；避孕； 绝育：绝育：I II级级 产后产后 7 天结扎；天结扎； III IV级级 产后产后1 6W结扎。结扎。 （控制心衰后结扎）（控制心衰后结扎）第二节第二节 妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎 病毒性肝炎为常见传染病，孕妇肝炎发病率为非孕妇的病毒性肝炎为常见传染病，孕妇肝炎发病率为非孕妇的6倍，倍，急性重型肝炎为非孕妇的急性重型肝炎为非孕妇的66倍，是孕产妇主要死因之一。倍，是
9、孕产妇主要死因之一。一、病毒性肝炎类型：一、病毒性肝炎类型： 甲、乙、丙、丁、戊型（五型）甲、乙、丙、丁、戊型（五型） 以乙型肝炎最为常见以乙型肝炎最为常见二、妊娠与病毒性肝炎的关系二、妊娠与病毒性肝炎的关系 （一）妊娠对病毒性肝炎的影响：（一）妊娠对病毒性肝炎的影响： 1.孕产期肝脏负担孕产期肝脏负担： 大量雌激素需灭火大量雌激素需灭火 孕期代谢孕期代谢肝负担肝负担 分娩期：劳累、麻醉、手术、失血、感染分娩期：劳累、麻醉、手术、失血、感染组织缺氧组织缺氧 代谢障碍代谢障碍肝脏负担肝脏负担 2.妊娠并发症促使肝炎恶化：如妊娠期高血压疾病妊娠并发症促使肝炎恶化：如妊娠期高血压疾病肝肝 血血 流量
10、流量 肝脏损害肝脏损害急性肝坏死急性肝坏死 3.易使肝炎转为慢性：因为治疗棘手易使肝炎转为慢性：因为治疗棘手孕期孕期2.对胎儿、婴儿影响对胎儿、婴儿影响： (1).胎、婴儿死亡率高胎、婴儿死亡率高(流产、早产、死胎、死产、新生儿死亡、围生儿流产、早产、死胎、死产、新生儿死亡、围生儿 死亡约死亡约46)、畸形儿发生率高（、畸形儿发生率高（两倍）；两倍）； (2).母婴传播：传播随病毒类型有异母婴传播：传播随病毒类型有异 HAV:粪粪口途径传播，不经胎盘感染胎儿口途径传播，不经胎盘感染胎儿 HBV：母婴传播为主要传播途径：母婴传播为主要传播途径 室内胎盘传播；室内胎盘传播； 软产道的血、羊水传播软
11、产道的血、羊水传播 乳汁、唾液传播乳汁、唾液传播 资料表明：孕早期患病资料表明：孕早期患病无胎儿传播无胎儿传播; 孕中期患病孕中期患病胎儿感染率约胎儿感染率约25%; 孕晚期患病孕晚期患病围生儿感染率达围生儿感染率达70%以上以上 HCV:有母婴传播，易导致慢性肝炎有母婴传播，易导致慢性肝炎肝硬化，肝癌肝硬化，肝癌 HDV：需同时有：需同时有HBV感染存在，母婴传播少见感染存在，母婴传播少见 HEV：类似：类似HAV，孕妇易感且易致重症，死亡率较高（，孕妇易感且易致重症，死亡率较高（10-20%)包括包括三、诊断：教非孕期困难三、诊断：教非孕期困难 （一）病史：接触史、输血及注射血液制品史（一
12、）病史：接触史、输血及注射血液制品史 （二）潜伏期：（二）潜伏期： HAV为为27W（平均（平均30天），天）， HBV为为1.55月（平均月（平均60天）天）, HCV为为226W(平均平均7.4W), HDV为为420W HEV为为28W（平均（平均6W）（三）、临床表现（三）、临床表现： 1.消化系统症状：食欲消化系统症状：食欲、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛等（不能用妊娠解释）、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛等（不能用妊娠解释） 2.全身症状：乏力、畏寒、发烧、皮黄眼黄、尿色深黄全身症状：乏力、畏寒、发烧、皮黄眼黄、尿色深黄 3.检查：肝肿大（妊娠晚期难于触诊）检查：肝肿大（妊娠晚期难于触诊） 4
13、.辅助检查辅助检查: (1).血清谷血清谷-丙转氨酶丙转氨酶(ALT) ; (2).病原学检查：相应肝炎病毒血清学抗原抗体检测阳性（）病原学检查：相应肝炎病毒血清学抗原抗体检测阳性（） (3).血清总胆红素增高（血清总胆红素增高（170umol/L,10mg/dl) (4).尿胆红素（尿胆红素（ ）（四）诊断要点（四）诊断要点： 1.消化道症状明显；消化道症状明显； 2.黄疸迅速加深（血清总胆红素黄疸迅速加深（血清总胆红素）；）； 3.肝臭气味，肝进行性缩小，肝功能异常，白肝臭气味，肝进行性缩小，肝功能异常，白/球蛋白倒置；球蛋白倒置； 4.凝血功能障碍，全身出血倾向；凝血功能障碍，全身出血倾
14、向； 5.肝性脑病：烦躁不安，嗜睡，昏迷；肝性脑病：烦躁不安，嗜睡，昏迷； 6.肝肾综和征，急性肾衰肝肾综和征，急性肾衰（五）（五）HBV病毒血清标记及其临床意义病毒血清标记及其临床意义：项目项目 阳性时临床意义阳性时临床意义HBsAg HBV感染标志，见于乙型肝炎患者或病毒携带者感染标志，见于乙型肝炎患者或病毒携带者HBsAb 曾感染曾感染HBV，已产生自动免疫，已产生自动免疫HBeAg 血中有大量血中有大量HBV存在，传染性较强存在，传染性较强HBeAb 血中血中HBV减少，传染性较弱减少，传染性较弱HBcAb-IgM 乙肝病毒复制阶段，出现于肝炎早期乙肝病毒复制阶段，出现于肝炎早期HBc
15、AB-IgG 慢性持续性肝炎或以往感染慢性持续性肝炎或以往感染四、鉴别诊断：肝功能损害，黄疸四、鉴别诊断：肝功能损害，黄疸 （一）妊娠呕吐：（一）妊娠呕吐： 1.黄疸轻，黄疸轻，ALT轻度轻度，尿酮体阳性；，尿酮体阳性； 2.纠酸补液纠酸补液病情迅速好转病情迅速好转 （二）妊娠期高血压疾病：（二）妊娠期高血压疾病： 1.胃肠道症状不明显；胃肠道症状不明显； 2.有血压有血压，蛋白尿，水肿；，蛋白尿，水肿； 3.ALT,ARP（碱性磷酸酶）轻度或中度（碱性磷酸酶）轻度或中度； 4.结束分娩结束分娩迅速恢复迅速恢复 （三）肝内胆汁淤积（三）肝内胆汁淤积(ICP): 1.有家族史或口服避孕药后发病史
16、；有家族史或口服避孕药后发病史； 2.在在28W左右发病；左右发病； 3.无消化道症状，一般情况好；无消化道症状，一般情况好； 4.皮肤瘙痒及轻度黄疸（肝小叶中毛细胆管内胆汁淤积）；皮肤瘙痒及轻度黄疸（肝小叶中毛细胆管内胆汁淤积）； 5.ALT正常或稍正常或稍，血清直接胆红素，血清直接胆红素（102.1umol/L, 6mg/dl); 6.血清胆酸明显血清胆酸明显(正常正常5umol/L)（四）药物（四）药物： 1.有服用对肝细胞有损害药物的病史（氯丙嗪、四环素、利福平、有服用对肝细胞有损害药物的病史（氯丙嗪、四环素、利福平、 异烟肼、巴比妥类）；异烟肼、巴比妥类）； 2.无肝炎接触史，无肝炎
17、典型症状；无肝炎接触史，无肝炎典型症状； 3.主要表现：黄疸、皮疹、皮痒；主要表现：黄疸、皮疹、皮痒； 4.ALT，嗜酸性粒细胞，嗜酸性粒细胞； 5.停药后多可恢复停药后多可恢复（五）急性脂肪肝（五）急性脂肪肝(AFLP): 1.为妊娠晚期的特有疾病，母婴死亡率高（约为妊娠晚期的特有疾病，母婴死亡率高（约85%); 2.症状与重症肝炎雷同：消化道症状，黄疸，出血倾向，症状与重症肝炎雷同：消化道症状，黄疸，出血倾向， 肝肾功能损害；肝肾功能损害； 3.B超：强回声超：强回声“亮肝亮肝”（脂肪肝）；（脂肪肝）； 4.肝细胞活检：肝细胞急性脂肪变性（与肝炎时肝细胞广肝细胞活检：肝细胞急性脂肪变性（与
18、肝炎时肝细胞广 泛坏死区别）泛坏死区别）五、预防五、预防： （一）同非孕期；（一）同非孕期； （二）肝炎孕龄妇女应避孕，治愈后半年至两年后怀孕；（二）肝炎孕龄妇女应避孕，治愈后半年至两年后怀孕； （三）加强围生期保健，重视孕期监护（尤其肝功能及病毒血清测定）；（三）加强围生期保健，重视孕期监护（尤其肝功能及病毒血清测定）； 1.HBsAg和和HBeAg阳性：乙性肝炎免疫球蛋白（阳性：乙性肝炎免疫球蛋白（HBIG）200u，肌注（孕，肌注（孕 20W、24W、28W、32W、36W）；）； 2.HBsAg和和HBeAg阳性孕妇分娩的新生儿：阳性孕妇分娩的新生儿： 采取被动免疫和主动免疫结合以阻断
19、乙肝病毒的母婴传播；采取被动免疫和主动免疫结合以阻断乙肝病毒的母婴传播； (1).被动免疫法：乙性肝炎免疫球蛋白被动免疫法：乙性肝炎免疫球蛋白200u，肌注（新生儿出生时、，肌注（新生儿出生时、 产后一个月、产后六个月）；产后一个月、产后六个月）； (2).主动免疫法：基因工程乙肝疫苗主动免疫法：基因工程乙肝疫苗10ug，肌注，（出生后，肌注，（出生后24小时，小时， 1个月，个月，6个月）；个月）； (3).联合免疫法：乙肝疫苗按上述方法注射；联合免疫法：乙肝疫苗按上述方法注射； HBIG 200u肌注肌注 (改为出生改为出生6小时，小时，1个月）个月） （四）哺乳：（四）哺乳：1.HBsA
20、g()HBeAg()者，原则上不宜哺乳；者，原则上不宜哺乳； 2.若肝功能正常阻断措施联合免疫若肝功能正常阻断措施联合免疫可哺乳。可哺乳。六、治疗：原则同非孕期六、治疗：原则同非孕期 （一）一般处理：（一）一般处理： 1.注意休息，加强营养，高维生素、高蛋白、（胆汁淤积或肝昏迷者注意休息，加强营养，高维生素、高蛋白、（胆汁淤积或肝昏迷者 应限制蛋白及脂肪的摄入）、适量碳水化合物、低脂肪饮食；应限制蛋白及脂肪的摄入）、适量碳水化合物、低脂肪饮食； 2.禁用对肝有损害的药物：镇静剂、麻醉剂、雌激素等禁用对肝有损害的药物：镇静剂、麻醉剂、雌激素等 3.防感染：严格消毒，广谱抗生素；防感染：严格消毒，
21、广谱抗生素； 4防产后出血：凝血功能、补凝血因子、宫缩剂；防产后出血：凝血功能、补凝血因子、宫缩剂； （二）护肝治疗：（二）护肝治疗： 1.大量葡萄糖、多种维生素（大量葡萄糖、多种维生素（vitc、k）；）； 2.能量合剂（能量合剂（ATP、辅酶、辅酶A、细胞色素、细胞色素c）；）； 3.输鲜血、血浆、人体蛋白等输鲜血、血浆、人体蛋白等（三）重症肝炎处理：（三）重症肝炎处理： 1、 防治肝昏迷：防治肝昏迷： (1).限制蛋白质摄入（限制蛋白质摄入（0.5g/kg.d）；）； (2).保持大便通畅（保持大便通畅（ 氨及毒素吸收）；氨及毒素吸收）； (3).降氨药物的应用：已出血肝昏迷或前驱症状时
22、降氨药物的应用：已出血肝昏迷或前驱症状时 如：谷氨酸钠或钾盐如：谷氨酸钠或钾盐 2346g/日日 静注，静注， 或精氨酸或精氨酸2550g/日日 静注，左旋多巴静注，左旋多巴 0.1g 静滴静滴 2、防治、防治DIC：为重症肝炎的主要死因，注意凝血功能检查：为重症肝炎的主要死因，注意凝血功能检查 (1).补充凝血因子：新鲜血，凝血酶原复合物，纤维蛋白原，补充凝血因子：新鲜血，凝血酶原复合物，纤维蛋白原，vitK等；等； (2).肝素：在凝血功能监测下酌情使用；肝素：在凝血功能监测下酌情使用； 产前产前4小时至产后小时至产后12小时内不使用；小时内不使用； 肝素钠剂量宜小不宜大肝素钠剂量宜小不宜
23、大（四）产科处理（四）产科处理： 1.妊娠期：孕早期：经治疗后终止妊娠；妊娠期：孕早期：经治疗后终止妊娠； 孕中期：孕中期：vitC、K，治疗并发症，治疗并发症病情加重病情加重终止妊娠终止妊娠 2.分娩期：分娩期： (1).备新鲜血；备新鲜血； (2).助产，缩短第二产程；助产，缩短第二产程； (3).防止产后出血（肩娩出后用宫缩剂）；防止产后出血（肩娩出后用宫缩剂）； (4).重症肝炎者：积极控制重症肝炎者：积极控制24小时小时终止妊娠（剖宫产）终止妊娠（剖宫产） 3.产产 期：期： (1).抗感染：注意药物选用，给予头孢菌素或氨苄西林等；抗感染：注意药物选用，给予头孢菌素或氨苄西林等； (2).严密观察病情及肝功能变化，防转化慢性肝炎；严密观察病情及肝功能变化，防转化慢性肝炎； (3).防母婴传播：围生期的免疫措施；防母婴传播：围生期的免疫措施； (4).哺乳：哺乳：HBsAg()者可哺乳，者可哺乳，HBeAg（）不哺乳（不可用雌（）不哺乳（不可用雌H 回奶回奶
