1、胫腓骨骨折的急诊处理1优质医学概 述n是最常见的严重骨骼损伤之一；n多见于青壮年，高能量损伤发病率上升；n多见开放性骨折，同时合并严重的软组织损伤；n愈合缓慢，常常可引起永久性的后遗症；n低能量损伤多见于扭伤及钝器打击；n儿童多为单纯胫骨干骨折2优质医学n75% 闭合、25% 开放, 53% 中度软组织损伤3优质医学解 剖一、应用解剖 胫骨干中上段横截面呈三角形，下1/3处横截面呈四方形。 中下1/3交界处比较细，又是形态发生改变的部位，为骨折好发部位。 胫骨前嵴向前、外侧弯曲，形成一个生理弧度。4优质医学胫骨前面及后面骨折骨折好发好发部位部位上上1/3中中1/3下下1/3上上1/35优质医学
2、 胫骨前缘及前内侧仅有皮肤覆盖，骨折时骨断端易戳破皮肤形成开放性骨折。小腿中段横断面解剖胫骨腓骨皮肤6优质医学 腓总神经绕行于腓骨头下外侧，故腓骨上端骨折时易损伤腓总神经。腓总神经腓总神经行走示意图7优质医学认识认识“膝踝关节轴”的意义的意义生物力学上：胫骨是维持膝与踝关节面平行的生理轴当胫骨骨折时，出现成角，旋转移位，则破坏关节轴的平行，而发生创伤性关节炎8优质医学 正常人踝、膝关节是在两个平行的轴线上运动。若骨折后在有成角或旋转畸形的情况下愈合，两轴关系不平行，必然导致步行和负重障碍，出现创伤性关节炎。9优质医学二、病因病理胫腓骨骨折多见于10岁以下儿童及青壮年。儿童以胫骨干骨折最多，成人
3、以胫腓骨干双骨折多见 病因直接暴力：常见于车祸伤、重物打击、挤压伤或枪击伤等，暴力多由外侧或前外侧而来，多为粉碎或横断骨折，双骨骨折时骨折线通常在同一平面，常为开放性损伤，软组织损伤严重。病因病理10优质医学骨折线11优质医学 间接暴力：多为扭转或传达暴力，如跌倒、高处坠落，多为螺旋或斜行骨折，胫骨中下1/3处为其形态学改变之处，是其应力集中区，易于发生骨折，双骨骨折时骨折线腓骨高，软组织损伤较轻。骨折线成人12优质医学急诊病历记录（8项）n会诊时间n主诉n现病史n查体 n辅助检查n诊断n治疗n签名13优质医学急诊病历记录（8项）一、会诊时间 年、月、日 几时几分 骨科会诊 格式如: 2014
4、.04.01 09:0014优质医学急诊病历记录（8项）二、主诉 询问疼痛的具体部位 是否有多处损伤 是否有伤口 远端皮肤感觉15优质医学急诊病历记录（8项）三、现病史 受伤时间 受伤暴力机制 受伤后处理情况 是否于外院诊治16优质医学急诊病历记录（8项）四、查体 1、一般情况 神志、反应2、全身情况 头颅外伤、胸外伤、脏器损伤、其它3、骨科情况 脊柱、骨盆、四肢4、患肢情况：闭合：肿胀、压痛、骨擦感、末梢血运、皮肤感觉开放：伤口情况、污染情况、是否有神经、血管、肌肉、肌腱损伤 （确定损伤分型）17优质医学开放骨折的Gustilo分型n型：伤口长度小于1cm，一般为比较干净的穿刺伤，骨尖自皮肤
5、内穿出，软组织损伤轻微，无碾挫伤，骨折较简单，为横断或短斜形，无粉碎。n型：伤口超过1cm，软组织损伤较广泛，但无撕脱伤，亦无形成组织瓣，软组织有轻度或中度碾挫伤，伤口有中度污染，中等程度粉碎性骨折。n：软组织损伤广泛，包括肌肉，皮肤及血管、神经，有严重污染。18优质医学开放骨折的Gustilo分型nA型：尽管有广泛的撕脱伤及及组织瓣形成，或为高能量损伤，不管伤口大小，骨折处有适当的软组织覆盖。nB型：广泛的软组织损伤和丢失，伴有骨膜剥脱和骨暴露，伴有严重的污染nC型：伴有需要修复的动脉损伤。19优质医学急诊病历记录（8项）五、辅助检查 1、X线片 包括膝、踝关节 正侧位 胫腓骨中上段正侧位（
6、包括膝关节） 胫腓骨中下段正侧位（包括踝关节）2、涉及关节面的骨折 需CT+三维重建3、急诊手术 血常规、血凝常规、必要时电解质、血糖4、备血 骨折粉碎、开放伤口大、伴有血管损伤估计术中需要输血的患者20优质医学AO 分型21优质医学22优质医学23优质医学急诊病历记录（8项）六、诊断 1、根据受伤史、症状、体征及辅助检查作出诊断24优质医学并并发发症症 腘A损伤（上1/3骨折）足背A、血运、局部肿胀 腓总神经损伤（腓骨颈骨折）垂足、足背感觉迟钝 骨筋膜室综合征（严重挤压伤骨折）肿胀、硬实、压痛，足趾被动牵拉痛 足背A搏动消失创伤性休克严重开放性骨折25优质医学急诊病历记录（8项）七、治疗 治
7、疗原则：恢复小腿的长度和负重功能，重点处理胫骨骨折的对位对线。（恢复胫骨的力线尤其重要）八、签名26优质医学1、开放性骨折2、闭合性骨折治疗方法27优质医学急诊手术术前准备1、全身情况、生命体征2、费用情况3、血常规、血凝常规、必要时备血4、患者禁食水 6小时以上5、闭合 消肿 甘露醇 250ml BID 开放 抗生素、破伤风6、办理住院、送手术通知单28优质医学开放性骨折n预防感染n皮肤软组织覆盖n骨不愈合n功能锻炼n需要分期处理，经常需要数月时间29优质医学清创时间n通常认为 6小时，越早越好n早期使用抗生素很关键n污染严重的伤口需要更及时的手术30优质医学软组织损伤的处理n仔细的清创n延
8、长或者扩大伤口n清除所有异物、坏死组织、游离碎骨块、脂肪组织、筋膜n筋膜减张是经常需要做的31优质医学骨折固定n减少感染风险n外固定n单边 vs 多边n临时 vs 永久n髓内钉 I度、II度开放n内固定32优质医学外支架优势n手术时间短 适宜多发伤患者 n有利于处理皮肤软组织及骨筋膜室综合症33优质医学外支架疗效n95% 愈合率n20%畸形愈合n骨折愈合前拆除连接杆导致复位丢失n固定针感染34优质医学n保守治疗 n髓内钉n钢板n外固定35优质医学n轻度软组织损伤n稳定骨折n 5 内外翻n 10 前后成角n 1 cm 短缩n石膏或支具固定下可负重n定期随访36优质医学n不稳定骨折n不能维持复位n
9、骨筋膜室综合症n同侧腓骨骨折n患者不能忍受石膏固定37优质医学n髓内钉n钢板n外固定38优质医学髓内钉优势n更少的畸形愈合和短缩 n早期负重n早期膝、踝关节锻炼n如果算上工作时间，比保守治疗更经济39优质医学髓内钉缺点n膝前区疼痛 (达56.2%)n感染风险n非交锁髓内钉可能增加内固定失败风险40优质医学扩大适应证41优质医学n进钉点很关键胫骨近端骨折偏低 偏内42优质医学胫骨远端骨折n固定前先复位n腓骨钢板n操纵杆技术n跟骨牵引43优质医学腓骨钢板固定胫骨远端Joy stick44优质医学钢板固定n4.5mm DCP 钢板固定n新型关节周围钢板可用于干骺端骨折45优质医学胫骨内侧钢板n间接复
10、位 小切口置入胫骨内侧锁定钢板是一个新选择 46优质医学钢板优势n可达到解剖复位n低能量损伤中97%的患者效果满意47优质医学钢板缺点n感染风险、软组织问题，尤其是高能量损伤n内固定失败率高于髓内钉48优质医学n骨不连n畸形愈合n浅表、深部感染n疲劳性骨折n内固定失败49优质医学n3个月-1年n排除感染n治疗选择：n嵌入式植骨n骨移植替代物n吻合血管的游离骨移植n扩髓交锁髓内钉n加压钢板nIlizarov环形固定器50优质医学n内翻对功能影响更大n可能没有症状n对于显著畸形并且有症状的患者最有效的方法就是截骨术51优质医学讨论1: 什么时候需要固定腓骨?52优质医学问题 2：这个患者怎么治疗?53优质医学54优质医学问题3：哪种方法更好?55优质医学n有多种治疗方法可选的常见骨折 n闭合的稳定性骨折可选择石膏固定n不稳定骨折常选择髓内钉治疗n开放性骨折的疗效决定于软组织及神经血管损伤的严重程度56优质医学谢 谢 !57优质医学
