1、除去骨关节炎，除去骨关节炎，风湿病医生成了罕见疑难病医生风湿病医生成了罕见疑难病医生一、概念二、机制三、诊断四、治疗骨关节炎(osteoarthritis, OA)以以关节软骨进行性损害关节软骨进行性损害( (变变性、破坏及骨质增生性、破坏及骨质增生) )为特为特征的一种慢性关节退行性征的一种慢性关节退行性病变。病变。定义软骨破坏软骨破坏骨质增生骨质增生好发部位 频繁使用的关节局限性 手 足 膝 髋 脊柱 其他 全身性骨关节炎的分类局限性：局限于某一部位，局限于某一部位， 如髋、膝、足、手、脊柱如髋、膝、足、手、脊柱全身性：三个以上的关节受累三个以上的关节受累原发性原发性继发性继发性 继发于其
2、他疾病继发于其他疾病症状性症状性 常伴关节炎症常伴关节炎症无症状性无症状性 仅有放射学改变，常无关节炎症仅有放射学改变，常无关节炎症流行病学放射学膝OA6060岁以上女性岁以上女性, 42.8%, 42.8%6 60 0岁以上男性岁以上男性, 21.5%, 21.5%Zhang Y, et al. Arthritis Rheum 2001, 44(9):2065-20714545岁以上岁以上, 54.5%, 54.5%4040岁以上岁以上, 44.6%, 44.6%Du H, et al. Rheumatol Int 2005;25(8):585-90流行病学症状性膝OA6060岁以上女性岁以
3、上女性, 15.0%, 15.0%6 60 0岁以上男性岁以上男性, 5.6, 5.6 % %Zhang Y, et al. Arthritis Rheum 2001, 44(9):2065-20714545岁以上岁以上, 9.6%, 9.6%4040岁以上岁以上, 7.2%, 7.2%Du H, et al. Rheumatol Int 2005;25(8):585-90Dai SM, et al. J Rheumatol, 2003; 30 (10): 2245-511515岁岁, 4.1%(95%CI 3.64.6%), , 4.1%(95%CI 3.64.6%), 男男: :女女=1:
4、3.3=1:3.3流行病学中西方比较Felson DT, et al. Arthritis Rheum.2002; 46(5):1217-22Zhang Y, et al. Arthritis Rheum 2001, 44(9):2065-2071流行病学中西方比较Zhang Y, et al. Arthritis Rheum 2003, 48(4):1034-40流行病学中西方比较Nevitt MC, et al. Arthritis Rheum.2002; 46(7):1773-9G1G3遗传G5G4G6G7G8G2E1E3环境E5E4E6E7E8E2病因危险因素 软骨结构改变、弹性下降软
5、骨结构改变、弹性下降 软骨细胞的合成功能下降软骨细胞的合成功能下降 过度使用、肥胖、股四头肌力量薄弱，过度使用、肥胖、股四头肌力量薄弱， 形状异常、关节松弛形状异常、关节松弛BMD增高是OA发生的危险因素1972年，Foss and Byers首先报道髋部骨折者较少患有髋OABMD较低者，髋部骨折发生的比例增高BMD较高者，髋OA发生的比例增高因此，OA与骨质疏松的发生呈负相关 Foss MVL, Byers PD. Ann Rheum Dis 1972;31:259-64锻炼还是不锻炼？ BMDBMD值与症状性手值与症状性手OAOA的发生无相关性的发生无相关性CBMD增高与骨赘形成相关，但与
6、关节间隙狭窄不相关增高与骨赘形成相关，但与关节间隙狭窄不相关 Hart DJ, et al. Arthritis Rheum 2002;46:92-9OAOA实质实质骨关节炎曾用名骨关节病OA是在力学因素和生物学因素的双重作用下软骨细胞，细胞外基质及软骨下骨三者之间分解合成代谢失衡的结果骨关节炎的实质是软骨病骨关节炎的实质是软骨病骨关节炎的实质是软骨病骨关节炎的实质是软骨病骨关节炎的实质是软骨病骨关节炎的实质是软骨病骨关节炎的实质是软骨病骨关节炎的实质是软骨病SynthesisDegradationExtracellular matrix 骨关节炎是炎症性疾病细胞因子分泌异常MMPs/TIMP
7、s-决定性作用IL,TNF胞浆素原激活物(PA)/胞浆素原激活物抑制物(PAI-1)-中心环节病理特点滑膜炎正常正常病理特点血管翳膝膝OA软骨软骨OA是一种自身免疫病吗？CII型胶原片断型胶原片断(C端肽端肽和和N端肽端肽) 尿尿C端肽含量可反映软骨受损程度端肽含量可反映软骨受损程度C蛋白聚糖的降解产物蛋白聚糖的降解产物粘多糖粘多糖(GAG) 血清、滑液中血清、滑液中GAG含量可用于判断病情活动，检测方便、重复性好含量可用于判断病情活动，检测方便、重复性好C硫酸角质素抗原硫酸角质素抗原(如如5D4抗原、抗原、AN9P抗原抗原)CII型胶原前肽型胶原前肽(PIICP、PIIANP、PIIBNP)
8、 滑液滑液PIICP升高与升高与OA的放射学进展相关的放射学进展相关 血清血清PIIANP降低提示降低提示OA软骨的修复缺失软骨的修复缺失C软骨源性维甲酸敏感蛋白软骨源性维甲酸敏感蛋白 滑液中含量下降与膝关节软骨降解的增加相关滑液中含量下降与膝关节软骨降解的增加相关C非胶原蛋白非胶原蛋白YKL-40治疗措施治疗措施去除危险因素，预防发生发展控制症状，改善生活质量延缓关节损伤的进展软骨保护抗炎治疗免疫疗法基因疗法改变病情药物改变病情药物DMOADs Disease-Modifying Disease-Modifying Osteoarthritis DrugsOsteoarthritis Dru
9、gs骨 关 节 炎 治 疗 概 要（多学科综合治疗）非手术治疗非手术治疗手术治疗手术治疗非药物治疗非药物治疗药物治疗药物治疗病人教育病人教育自我保健自我保健心理辅导心理辅导减肥减肥关节活动度训练关节活动度训练肌力强化训练肌力强化训练辅助支具辅助支具物理疗法物理疗法职业疗法职业疗法针刺疗法针刺疗法口服口服止痛药止痛药NSAIDs阿片类阿片类氨基葡萄糖氨基葡萄糖 外用外用关节内注射关节内注射激素激素透明质酸透明质酸关节清理术关节清理术关节镜关节镜截骨术截骨术骨软骨移植术骨软骨移植术软骨细胞移植术软骨细胞移植术人工关节置换术人工关节置换术干细胞干细胞组织工程组织工程基因治疗基因治疗非药物治疗非药物治
10、疗 社会支持社会支持 教育教育 辅助设施辅助设施/ /矫形器矫形器 减少负重减少负重 热疗热疗 肌力训练肌力训练 活动度训练活动度训练文明的支撑 Blount,1956“Dont throw away the cane” 保罗布兰德医生说， “疼痛是上疼痛是上帝给人的礼物帝给人的礼物”。从医学角度讲正是让人不舒服的疼痛之类感觉对人体有保护作用。从医学角度讲正是让人不舒服的疼痛之类感觉对人体有保护作用。软骨保护软骨保护? ?阿司匹林、水杨酸、保泰松、吲哚美辛和萘普生等，对软骨基质蛋白聚糖合成有抑制作用，双氯芬酸、美洛昔康、萘丁美酮、舒林酸、阿西美辛、依托度酸依托度酸和醋氯芬酸醋氯芬酸等，对软骨基
11、质蛋白聚糖的合成无不良影响，甚至促进合成改变病情药物改变病情药物DMOADs Disease-Modifying Osteoarthritis Drugs软骨保护剂软骨保护剂减少软骨降解率或增加软骨合成率减少软骨降解率或增加软骨合成率具有改变结构具有改变结构, ,阻止疾病进展的药物阻止疾病进展的药物延缓病变进展延缓病变进展, ,宜早期长期应用宜早期长期应用可能改变病情的药物可能改变病情的药物（并改善症状）（并改善症状）全身治疗全身治疗 双醋酚因双醋酚因, ,硫酸氨基葡萄糖硫酸氨基葡萄糖, ,硫酸软骨素硫酸软骨素, , 未皂化的鳄梨未皂化的鳄梨 / /大豆大豆, , 四环素族及其他四环素族及其他
12、 MMPMMP抑制剂抑制剂, , 维生素维生素 局部治疗（关节内）局部治疗（关节内） 糖皮质激素糖皮质激素, , 透明质酸透明质酸, ,多硫酸多硫酸GAG,GAG,改变病情药物改变病情药物- -硫酸氨基葡萄糖硫酸氨基葡萄糖1969年：第一个被认为可改变OA病情的药物口服后，至少90%被吸收。吸收后4小时达到关节软骨对软骨有特殊的趋向性，并由软骨细胞结合到蛋白聚糖，再分泌到软骨细胞外基质。硫酸氨基葡萄糖（硫酸氨基葡萄糖（GSGS）关节软骨的天然成份合成GAG和HA的特异物质和刺激物,增加特异性II型胶原的合成抑制破坏关节软骨的酶,抑制氧自由基产生,阻断OA的病理过程不依赖抑制PG的抗炎止痛作用逆
13、转IL-1对软骨代谢的不良影响美国医学会杂志JAMA 2010年1月的使用粘弹性补充疗法粘弹性补充疗法viscosupplementation1969 to 1973 瑞典Rydell 和南非 Helfet最早用于治疗骨关节炎七十年代早期由 Endre A. Balazs 首先提出Healon,平均分子量200300万, 瑞典生产透明质酸作用机制疗效持续时间与透明质酸在滑液的半衰期不符1）增加滑液的润滑作用增加滑液的润滑作用吸收震荡、吸收震荡、镇痛2 2）增加内源性透明质酸合成水平，减少软骨蛋白聚糖）增加内源性透明质酸合成水平，减少软骨蛋白聚糖降解降解3 3）维持关节腔的内环境维持关节腔的内环
14、境,恢复关节液的粘弹,保护滑膜保护滑膜细胞和软骨组织细胞和软骨组织4 4）抑制炎症抑制炎症参考文献：参考文献：E.A. Balazs (1982) in Disorders of the Knee, J.B. Lippincott含油軸承轴转時油挤出以润滑。倘若“油膜”似的软骨结构（系统）受损，关节活动就受障碍，即产生了“骨关节炎”。正常关节软骨光滑，有一定厚度，对关节发挥保护、减震及减少摩擦等重要作用发动机含油軸承X-ray 分级和治疗反应局部不良事件的处理局部不良事件的处理自限性建议采取下列治疗“RICE” (Rest, Ice, Compression, Elavation)用适量NSA
15、IDs 抽出并化验渗液若出现严重的不良反应可考虑用激素u膝关节疼痛，尤其伴明显渗出时，推荐关节腔内注射长效糖皮质激素膝关节疼痛，尤其伴明显渗出时，推荐关节腔内注射长效糖皮质激素 膝关节最常用，单次剂量相当于强的松膝关节最常用，单次剂量相当于强的松50mg50mg缓解疼痛疗效良好，持续缓解疼痛疗效良好，持续2-32-3周，短于周，短于HAHA的疗效的疗效去炎松的效果稍优于倍他米松去炎松的效果稍优于倍他米松( (持效持效4 4周周) )不良反应轻微不良反应轻微间隔间隔3 3个月，个月，4 4次次/ /年年u关节负重时出现的局限性关节痛（非炎症性），对糖皮质激素的疗效不佳。关节负重时出现的局限性关节
16、痛（非炎症性），对糖皮质激素的疗效不佳。Altman, et al. J Rheumatol. 1998;25:2003.在细胞膜在细胞膜减少细胞膜表面表达减少细胞膜表面表达IL-1R的数量的数量在细胞膜内在细胞膜内抑制抑制IL-1转化酶的活性，减少转化酶的活性，减少IL-1前体向有活性的前体向有活性的IL-1 转化转化抑制抑制I B的磷酸化、脱落，从而抑制的磷酸化、脱落，从而抑制NF- B的激活的激活双醋瑞因 (diacerein, 安必丁)作用机制作用机制Dougados M, et al. Arthritis & Rheumatism 2001;11:2539-2547 双醋瑞因 减缓影
17、像学(JSN)进展治疗膝OA四环素类似物，抑制MMP431个膝OA病人参与，随机、安慰剂对照强力霉素100mg，每日2次，30月，可减轻关节间隙狭窄的进展速度不减轻关节疼痛关节疼痛加重者的比例少于对照组主要不良反应有恶心、消化不良、光过敏、念珠菌阴道炎、尿路感染Brandt KD, et al. Arthritis Rheum 2005;52:201525Brandt KD, et al. Arthritis Rheum 2005;52:201525维生素维生素A、C、E有潜在的抗氧化作用，调节炎症反应。维生素D通过对骨的矿化和细胞分化在OA发挥作用。维生素A、D是细胞成熟和分化的基本成分，并参与骨发育和维持上皮细胞的完整性。维生素C参与胶原产生及葡糖聚胺糖的合成。外科治疗 关节镜关节清理术关节置换关节融合l关节成型l截骨术希希 望望 更特异性药物组织工程技术自体软骨细胞种植术自体软骨骨移植异体软骨骨移植（软骨免疫源性低，成功率相对较高）干细胞移植基因治疗: Gene for IL-1 receptor antagonist is being used in animal OA with success谢 谢
