1、骨关节炎骨关节炎定义、流定义、流行病学和诊断行病学和诊断OAOA现代定义现代定义是一组病因不同，但生物学形态学及临是一组病因不同，但生物学形态学及临床结局相似的独特疾病床结局相似的独特疾病病理基础为遗传和环境等多因素引起的病理基础为遗传和环境等多因素引起的软骨合成与降解代谢平衡失调软骨合成与降解代谢平衡失调除关节软骨，还累及全关节，如软骨下除关节软骨，还累及全关节，如软骨下骨、韧带、关节囊、滑膜、关周肌肉骨、韧带、关节囊、滑膜、关周肌肉软骨变性、反应性骨质增生、继发性滑软骨变性、反应性骨质增生、继发性滑膜炎纤，最终关节结构破坏，功能丧失膜炎纤，最终关节结构破坏，功能丧失 流行病学流行病学vOA
2、呈世界性分布，是最常见的关节炎，占所有呈世界性分布，是最常见的关节炎，占所有关节炎的关节炎的40以上以上vOA患病率随年龄增加而增高患病率随年龄增加而增高 流行病学流行病学Source: Centers for Disease Control. (2008a). Chronic Disease-Arthritis-at-a-glance. Retrieved from Sex-specific prevalence of doctor-diagnosed arthritis by age group, National health Interview Survey, 2003-2005 60
3、% 75岁以上岁以上:80%地点地点 普查人数普查人数 骨关节炎患病率骨关节炎患病率上海上海 1345113451 13%13%汕头汕头 20402040 10.8% 10.8%北京北京 2063206338.7%38.7% （6060岁以上）岁以上） 78.5%78.5%vOA的危害性的危害性OAOA成为继成为继心血管疾病心血管疾病后导致工作能力丧失后导致工作能力丧失的第二位疾病的第二位疾病美国美国19921992年用于骨关节炎的医疗费及带来年用于骨关节炎的医疗费及带来的工作损失达的工作损失达650650亿美元亿美元WHOWHO将将OAOA与与心血管疾病心血管疾病及及癌症癌症列为威胁人类列为
4、威胁人类健康的健康的“三杀手三杀手”流行病学流行病学v年龄：年龄：随年龄增加而增高随年龄增加而增高v性别：性别：50岁以后女性明显多于男性岁以后女性明显多于男性v职业职业 矿工矿工: 髋和脊柱髋和脊柱 拳击手拳击手:掌指关节掌指关节 芭蕾舞演员：踝关节芭蕾舞演员：踝关节 篮球运动员：膝关节篮球运动员：膝关节危险因素危险因素 v区域、生活方式区域、生活方式 中国北方高于南方中国北方高于南方 山区山区平原平原v肥胖：肥胖：减肥能使膝减肥能使膝OA的发病率降低的发病率降低25%50% v遗传基因：遗传基因：维生素维生素D受体基因、受体基因、型前胶原基型前胶原基 因、雌激素受体基因、胰岛素样生因、雌激
5、素受体基因、胰岛素样生 长因子基因等长因子基因等OA病理病理累及整个关节累及整个关节关节软骨关节软骨半月板半月板骨骨韧带韧带足第一足第一MTP OA病理病理OA的软骨改变的软骨改变形态改变：糜烂、凹陷、裂开、溃疡、形态改变：糜烂、凹陷、裂开、溃疡、 软骨下骨皮质裸露软骨下骨皮质裸露v软骨细胞凋亡软骨细胞凋亡v水份含量早期增加、中晚期减少水份含量早期增加、中晚期减少vI型胶原蛋白增多型胶原蛋白增多vII胶原纤维变小，排列松弛紊乱胶原纤维变小，排列松弛紊乱v大分子蛋白聚糖含量减少、小分大分子蛋白聚糖含量减少、小分子含量增加子含量增加v透明质酸成分减少透明质酸成分减少v硫酸角质素含量增加，而硫酸软硫
6、酸角质素含量增加，而硫酸软骨素减少骨素减少生化改变生化改变软骨中的蛋白多糖软骨中的蛋白多糖正常软骨蛋白多糖电镜照片正常软骨蛋白多糖电镜照片OA软骨蛋白多糖电镜照片软骨蛋白多糖电镜照片病变机制病变机制关节退行性改变关节退行性改变肥胖、长期剧烈运动、高强度劳动肥胖、长期剧烈运动、高强度劳动关节磨损关节磨损关节软骨破坏关节软骨破坏反应性骨质增生、滑膜炎反应性骨质增生、滑膜炎关节功能障碍关节功能障碍退行性改变学说不能解释退行性改变学说不能解释l老年人活动及劳动强度减少，但老年人活动及劳动强度减少，但OA仍进行性加重仍进行性加重l指指DIP活动及承力程度较其它关节轻，但活动及承力程度较其它关节轻，但OA
7、发生率高发生率高l部分患者并无长期关节磨损以及：部分患者并无长期关节磨损以及：OA患者有血沉增快、患者有血沉增快、CRP增高增高滑膜中有免疫细胞浸润滑膜中有免疫细胞浸润滑液中有免疫球蛋白增高滑液中有免疫球蛋白增高软骨有免疫复合物沉积软骨有免疫复合物沉积免疫因素参与免疫因素参与骨关节炎的病骨关节炎的病理过程理过程软骨属隐蔽抗原软骨属隐蔽抗原, 正常机体不产生针对软骨的免疫反应正常机体不产生针对软骨的免疫反应骨关节炎患者血清抗软骨细胞抗体滴度增高骨关节炎患者血清抗软骨细胞抗体滴度增高抗软骨细胞抗体滴度与患者关节炎程度相关抗软骨细胞抗体滴度与患者关节炎程度相关关节软骨表面有免疫复合物沉积关节软骨表面
8、有免疫复合物沉积OA软骨细胞有补体受体、趋化因子及受体的表达软骨细胞有补体受体、趋化因子及受体的表达OA滑膜免疫细胞浸润滑膜免疫细胞浸润免疫反应与免疫反应与OA袁国华袁国华.等等. 骨关节炎患者血清抗软骨细胞抗体测定及其意义骨关节炎患者血清抗软骨细胞抗体测定及其意义. 中华风湿病学杂志中华风湿病学杂志1997年年01期期:15-18Yuan GH, et al. The role of C-C chemokines and their receptors in osteoarthritis. Arthritis Rheum. 2001;44(5):1056Yuan GH, et al. Imm
9、unologic intervention in the pathogenesis of osteoarthritis.Arthritis Rheum. 2003 Mar;48(3):602-11 Yuan GH, et al.Characterization of cells from pannus-like tissue over articular cartilage of advanced osteoarthritis. OsteoArthritis and Cartilage .2004, 12, 3845 Yuan GH, et al. Role of chemokines/che
10、mokine receptor systems in cartilage degradation. Drug News Perspect. 2001 ;14:591 Onuma H, Masuko-Hongo K, Yuan G, et al. Expression of the anaphylatoxin receptor C5aR (CD88) by human articular chondrocytes.Rheumatol Int. 2002 Jun;22(2):52-5. 补体受体在骨关节炎补体受体在骨关节炎关节组织的表达关节组织的表达趋化因子及其受体在骨趋化因子及其受体在骨关节炎软
11、骨细胞的表达关节炎软骨细胞的表达滑膜免疫细胞浸润滑膜免疫细胞浸润Yuan GH, et al. Immunologic intervention in the pathogenesis of osteoarthritis.Arthritis Rheum. 2003 Mar;48(3):602-11 慢性关节痛、触痛慢性关节痛、触痛关节僵硬、弹响、骨擦音关节僵硬、弹响、骨擦音关节活动受限关节活动受限滑膜炎引起的肿胀滑膜炎引起的肿胀关节畸形关节畸形OAOA临床表现临床表现Osteoarthritis-DistributionLatinis, K., Dao, K, Shepherd, R, Gut
12、ierrez, E, Velazquez, C. The Washington Manual Rheumatology Subspecialty Consult., LWW, 2003. BouchardsHeberdens70%48%52%43%30%不同部位骨关节炎的临床特点不同部位骨关节炎的临床特点 -手部手部不同部位骨关节炎的临床特点不同部位骨关节炎的临床特点 -手部手部n远端指间远端指间: :Heberden结节结节, , 蛇形指蛇形指n近端指间关节近端指间关节:Bouchard结节结节n第一腕掌关节受累第一腕掌关节受累:方形手外观方形手外观不同部位骨关节炎的临床特点不同部位骨关节炎
13、的临床特点 -髋部髋部n男性多于女性男性多于女性, ,单侧多于双侧单侧多于双侧n关节上外侧受累关节上外侧受累(上部受累伴股骨头外上半脱位上部受累伴股骨头外上半脱位)多见多见(占占60%,男多于女男多于女), 内极和中央少内极和中央少(分别占分别占25%和和15%,女多于女多于男男)不同部位骨关节炎的临床特点不同部位骨关节炎的临床特点 -膝关节膝关节n内侧胫股面内侧胫股面-75%n外侧胫股面外侧胫股面-25%n髌股面单独或混合髌股面单独或混合-50%不同部位骨关节炎的临床特点不同部位骨关节炎的临床特点 -腰椎腰椎n腰椎腰椎3-4多发多发n有局部腰痛有局部腰痛,腰前屈和侧弯受限腰前屈和侧弯受限n受
14、压神经分布区感觉异常受压神经分布区感觉异常n导致椎管狭窄时导致椎管狭窄时,可出现间歇性跛可出现间歇性跛行及马尾综合症行及马尾综合症不同部位骨关节炎的临床特点不同部位骨关节炎的临床特点 -足部足部n第一跖趾关节常受累第一跖趾关节常受累(下图下图)n除出现局部疼痛、压痛和骨性肥大外除出现局部疼痛、压痛和骨性肥大外,还可还可有拇外翻有拇外翻,严重者可引起行走困难严重者可引起行走困难实验室检查实验室检查v一般情况：正常一般情况：正常v严重患者：严重患者：C-反应蛋白升高反应蛋白升高 ESR增快增快滑液检查滑液检查v量增多量增多v蛋白质增多，蛋白质增多，LDH增多增多vWBC 8109/L以下（以淋巴以
15、下（以淋巴细胞为主）细胞为主）v胶原酶、前列腺素、胶原酶、前列腺素、IL-1增加增加v软骨碎片软骨碎片X X线线v关节间隙狭窄，如在膝关节可小于关节间隙狭窄，如在膝关节可小于3mmv关节面硬化、变形关节面硬化、变形v关节边缘骨赘关节边缘骨赘v关节鼠关节鼠v软骨下囊性变，其边缘分界清楚软骨下囊性变，其边缘分界清楚v骨变形或关节半脱位骨变形或关节半脱位骨关节炎的放射学分级骨关节炎的放射学分级分级分级类类 别别描描 述述0正常正常无无OA的特征改变的特征改变1可疑可疑微小骨赘微小骨赘,意义不明意义不明2轻度异常轻度异常明确骨赘明确骨赘,关节腔未受影响关节腔未受影响3中度异常中度异常关节腔中度狭窄关节
16、腔中度狭窄4重度异常重度异常关节腔明显受损关节腔明显受损,软骨下骨硬化软骨下骨硬化MRI核素扫描核素扫描19951995年年ACRACR诊断标准（膝诊断标准（膝OAOA）临床：临床： 1.前月大多数时间有膝痛前月大多数时间有膝痛 2.有骨摩擦音有骨摩擦音 3.晨僵晨僵38岁岁 5.有骨性膨大有骨性膨大满足满足1+2+3+4条或条或1+2+5条条或或1+4+5条即可诊断条即可诊断临床临床+实验室实验室+放射学：放射学： 1.前月大多数时间有膝痛前月大多数时间有膝痛 2.骨赘形成骨赘形成 3.关节液检查符合关节液检查符合OA 4.年龄年龄40岁岁 5.晨僵晨僵2个个3.掌指关节肿胀掌指关节肿胀2个
17、个5.10个指间关节中有畸形的个指间关节中有畸形的16. (10个指定关节个指定关节:双侧第双侧第2、3远端和近端指间关节及第一腕远端和近端指间关节及第一腕掌关节掌关节)7.满足满足1+2+3+4条条8.或或1+2+3+5条即可诊断条即可诊断骨关节炎与类风湿关节炎的鉴别骨关节炎与类风湿关节炎的鉴别 类风湿关节炎类风湿关节炎 骨关节炎骨关节炎发病年龄发病年龄30-50岁为发病高峰岁为发病高峰随年龄增长而发病增加随年龄增长而发病增加诱发因素诱发因素不明不明创伤、肥胖、先天异常等创伤、肥胖、先天异常等起病起病缓慢缓慢,偶为急性偶为急性缓慢缓慢全身症状全身症状有有几乎无几乎无晨僵晨僵30min30mi
18、n受累关节受累关节多发对称性四肢关节受累多发对称性四肢关节受累好发于远端指间关节、膝、髋好发于远端指间关节、膝、髋和颈及腰椎和颈及腰椎皮下结节皮下结节+-Heberden结节结节-+Bouchard结节结节-+RF+-X线特怔线特怔软组织肿胀软组织肿胀,关节间隙变窄关节间隙变窄,关节变形关节变形,脱位脱位,强直强直骨赘骨赘,骨硬化骨硬化,可有关节间隙变窄可有关节间隙变窄髋髋OAOA诊断标准诊断标准临床：临床： 1.前月大多数时间髋痛前月大多数时间髋痛 2.内旋内旋15。 3.血沉血沉45mm/h 4.屈曲屈曲15 。 6.晨僵晨僵50岁岁 8.内旋时疼痛内旋时疼痛满足满足1+2+3条或条或1+
19、2+4条或条或1+5+7+8条即可诊断条即可诊断 临床临床+实验室实验室+放射学：放射学： 1.前月大多数时间髋痛前月大多数时间髋痛 2.血沉血沉20mm/h 3.X线片有骨赘形成线片有骨赘形成 4.X线片示髋关节间隙狭窄线片示髋关节间隙狭窄满足满足1+2+3条或条或1+2+4条或条或1+3+4条即可诊断条即可诊断特殊类型骨关节炎特殊类型骨关节炎n原发性全身性骨关节炎原发性全身性骨关节炎n髌骨软化症髌骨软化症n侵蚀性炎性骨关节炎侵蚀性炎性骨关节炎n后纵韧带钙化症后纵韧带钙化症n弥漫性特发性骨质增生症弥漫性特发性骨质增生症特殊类型骨关节炎的临床特点特殊类型骨关节炎的临床特点 -原发性全身性骨关节
20、炎原发性全身性骨关节炎n主要好发于中年绝经期妇女主要好发于中年绝经期妇女n以以DIPDIP、PIPPIP关节和第一腕掌关节为主要部位关节和第一腕掌关节为主要部位n分类分类结节型结节型: :以以DIPDIP受累为主受累为主, ,女性多见女性多见, ,有家族聚集倾向有家族聚集倾向非结节型非结节型: :以以PIPPIP受累为主受累为主, , 常出现外周关节炎常出现外周关节炎, ,重症重症患者可有血沉增快及患者可有血沉增快及C-C-反应蛋白增高等反应蛋白增高等特殊类型骨关节炎的临床特点特殊类型骨关节炎的临床特点 -髌骨软化症髌骨软化症n常见于年轻人常见于年轻人, ,女性多于男性女性多于男性n病变位于膝
21、半屈时髌骨与股骨相病变位于膝半屈时髌骨与股骨相接触位接触位n病理病理: :软骨肿胀、胶原变性、表软骨肿胀、胶原变性、表面溃烂面溃烂n表现为髌骨周围痛表现为髌骨周围痛, ,活动时加重活动时加重n髌骨按压有疼痛髌骨按压有疼痛n放射学放射学: :多无变化或变化轻微多无变化或变化轻微n多见于绝经后妇女多见于绝经后妇女, ,有家族聚集倾向及反复急性发作有家族聚集倾向及反复急性发作n主要累及远端及近端指间关节和腕掌关节主要累及远端及近端指间关节和腕掌关节n手手X X线片线片: :远端和近端指间关节可见明显的骨赘生成远端和近端指间关节可见明显的骨赘生成, ,软骨下软骨下骨硬化和明显骨侵蚀骨硬化和明显骨侵蚀,
22、 , 呈现呈现“鸥翅鸥翅”样样特殊类型骨关节炎的临床特点特殊类型骨关节炎的临床特点 -侵蚀性炎性骨关节炎侵蚀性炎性骨关节炎特殊骨关节炎的临床特点特殊骨关节炎的临床特点 -后纵韧带钙化症后纵韧带钙化症n主要见于黄种人主要见于黄种人n中年男性多发中年男性多发n骨化带沿后纵韧带走向分布骨化带沿后纵韧带走向分布,使使 椎管矢状径减小椎管矢状径减小,产生脊髓压迫产生脊髓压迫 症状症状n颈椎受累易致椎体失稳、移位颈椎受累易致椎体失稳、移位 及曲度改变及曲度改变,还可诱发椎间盘脱还可诱发椎间盘脱 出及椎管狭窄出及椎管狭窄,导致脊髓型颈导致脊髓型颈 椎病症状椎病症状特殊骨关节炎的临床特点特殊骨关节炎的临床特点
23、 -弥漫性特发性骨质增生症弥漫性特发性骨质增生症n多见于多见于50岁以上老年人岁以上老年人,以肥胖者较多以肥胖者较多n至少连续至少连续4个椎体前侧缘的骨化，伴或不伴有椎体之间的局限性爪状骨赘个椎体前侧缘的骨化，伴或不伴有椎体之间的局限性爪状骨赘n受累区椎间盘高度保持相对完整，且缺少退行性椎间盘改变的受累区椎间盘高度保持相对完整，且缺少退行性椎间盘改变的X线表现，包括线表现，包括真空现象和椎体缘硬化真空现象和椎体缘硬化n无椎间小关节的骨性强直和骶髂关节侵蚀、硬化或融合。无椎间小关节的骨性强直和骶髂关节侵蚀、硬化或融合。 骨关节炎的治疗骨关节炎的治疗 -治疗目的治疗目的n缓解关节疼痛和僵直缓解关节
24、疼痛和僵直n阻止和延缓疾病的发展阻止和延缓疾病的发展n保护关节的功能保护关节的功能n提高关节的活动能力提高关节的活动能力n改善患者的生活质量改善患者的生活质量骨关节炎的治疗方法骨关节炎的治疗方法非药物治疗非药物治疗患者教育患者教育社会心理治疗社会心理治疗物理物理/职业治疗职业治疗减重减重 锻炼锻炼止痛剂止痛剂 NSAIDs局部外用药局部外用药关节内糖皮质激素关节内糖皮质激素 关节内透明质酸关节内透明质酸 慢作用药慢作用药关节镜灌洗和去关节镜灌洗和去除软骨碎片除软骨碎片截骨术截骨术 关节置换关节置换 骨关节炎的药物治疗骨关节炎的药物治疗 -控制症状药控制症状药n非甾类抗炎药非甾类抗炎药n止痛剂止
25、痛剂: :对乙酰氨基酸、曲马朵等对乙酰氨基酸、曲马朵等n植物药植物药n局部止痛药局部止痛药n激素关节腔内注射激素关节腔内注射 *p0.05 * ppla RCTS GS pla 12 4 RCTS GS =NSAID 2RCTS GS =NSAID 2 GS NSAID GS NSAID 2Arth Rheum,2003,49:601Arth Rheum,2003,49:601Glucosaminetherapy for treating OA8 trials with adequate allocation concealment failedto show benefit of gluco
26、saminefor pain and WOMAC function.The 20 analysed RCT sfound glucosamine favoured placebo with an improvement in pain and function the Lequesne Index. WOMAC pain, function and stiffness outcome DID notreach statistical significance.The results are not uniformly positive. reasons unexplained.Rottapre
27、paration, glucosaminewas found to be superior for pain, and function using the LequesneIndex. (but not WOMAC)TowheedTE et al, CochraneDatabase SystRev. 2005 Apr 18盐酸氨基葡萄糖盐酸氨基葡萄糖(GH)vs硫酸软骨素硫酸软骨素(GS)治疗膝治疗膝OA(多中心双盲多中心双盲142例例4-6周周) GH GS P mg/d 1440 1500 疼痛减轻痛减轻 3.4+/-1.9 3.4+/-1.8 0.05 症改善症改善% 91.4 90.
28、0 0.05 副反应副反应% 4.2 7.0 0.05Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 2005,85:3067硫酸软骨素硫酸软骨素 刺激软骨合成刺激软骨合成 蛋白聚糖蛋白聚糖 透明质酸透明质酸 型胶原型胶原 减少软骨破坏，通过减少减少软骨破坏，通过减少 细胞凋亡细胞凋亡 MMP-3.9.13.14 其他酶类其他酶类 减少炎症，通过减少减少炎症，通过减少 COX-2 TNF IL-1B PGE2 Orthorpedics Today, 2006 May 10硫酸软骨素硫酸软骨素(CS)治疗膝治疗膝OA 11份随机对照观察证实份随机对照观察证实 CS对膝对膝OA可可减轻疼痛减轻疼痛
29、改善关节功能改善关节功能减少减少NSAIDS用量用量Orthorpedics Today, 2006, May 4硫酸软骨素稳定膝硫酸软骨素稳定膝OA关节间隙关节间隙 膝关节膝关节x-r片片 (间隙宽度间隙宽度mm) 硫酸软骨素硫酸软骨素 PLA NO. 150 150 最小最小 平均平均 最小最小 平均平均 0月月 2.41 3.04 2.35 3.00 24个月个月 2.45a 3.04b 2.28c 2.87d与疗前比与疗前比ab无差异无差异cd差异明显差异明显 Orthorpedics, Today, 2006, May 6Glucosamine/Chondroitin Arthrit
30、isIntervention Trial (GAIT) 1583例膝例膝OA(24周周) (NIH) GS CS GS+CS Pla mg/d 1500 1200痛减痛减20%(%) 全组全组 64.0 65.4 66.6 60.1 中重组中重组* 79.2 54.3SE 轻轻 少少*P0.002NEJM, 2006,354:795早诊断早诊断早治疗早治疗长治疗长治疗OAOA治疗策略治疗策略减轻症状减轻症状减少软骨磨损减少软骨磨损抑制软骨降解抑制软骨降解 -双醋瑞因双醋瑞因促进软骨合成促进软骨合成NSAIDs止痛剂止痛剂局部止痛药局部止痛药激素关节腔内注射激素关节腔内注射减肥减肥避免有害运动避免有害运动减少关节磨损减少关节磨损-HA氨基葡萄糖氨基葡萄糖硫酸软骨素硫酸软骨素
