1、 全军创伤骨科研究所 北京军区总医院骨科预祝大会圆满成功 全军创伤骨科研究所 北京军区总医院骨科COA Beijing China 20067272例胸腰段爆裂性骨折患者神经功例胸腰段爆裂性骨折患者神经功能缺失与伤后椎管狭窄相关性的研究能缺失与伤后椎管狭窄相关性的研究任大江 全军创伤骨科研究所 北京军区总医院骨科Background胸腰段爆裂性骨折是临床上引发脊髓损伤的常见原因，多与高能量的撞击密切相关。椎体骨折后骨片常常向后移位突入椎管导致脊髓损伤而出现神经症状 高能量撞击胸腰段爆裂骨折骨片移位 全军创伤骨科研究所 北京军区总医院骨科胸腰段爆裂骨折后骨性占位引发的椎管狭窄 患者临床上神经功能
2、缺失 两者之间是否存在相关性在学术界仍然没有达成一致探讨两者间是否具有相关性，相关程度如何，我们对过去6年中收治的胸腰段爆裂性骨折患者共72例进行了回顾性分析 Background 全军创伤骨科研究所 北京军区总医院骨科Methods临床资料结果讨论椎管影像学测量方法 观测指标 一般资料及排除标准 脊髓功能评估方法 统计学分析 全军创伤骨科研究所 北京军区总医院骨科1998.62004.3根据Denis分类法诊断为胸腰段爆裂性骨折共102例患者，89例进行了胸腰段CT检查，为急性损伤（伤后时间10天）72例，男49例，女23例，年龄18-67岁，平均35.6岁 一般资料大于一个节段的椎体骨折或
3、单纯的楔形压缩骨折伤前曾有过脊柱畸形或脊髓损伤症状，如先天性脊柱侧弯，椎间盘突出等疾病脊髓受到枪击致伤的患者病理性骨折患者，如脊柱肿瘤，脊柱结核等患者。陈旧性胸腰段爆裂性骨折两次以上入院接受康复治疗的患者排除标准 Clinical Data 全军创伤骨科研究所 北京军区总医院骨科Clinical Data自上而下选取CT片中突出骨片最明显的扫描层测量椎管正中矢状径。损伤节段上下相邻椎体椎管的正中矢状径，取其均数作为损伤节段椎管正常状态下的正中矢状径。测量工具为透明毫米尺。 椎管影像测量方法 按Frankel分级法进行评分 脊髓功能评价 全军创伤骨科研究所 北京军区总医院骨科Clinical D
4、ata椎体骨折后骨块突入椎管 L2节段椎体爆裂性骨折伤后椎管正中矢状径测量示意图 全军创伤骨科研究所 北京军区总医院骨科Clinical Data侧位x光片椎体后上角突入椎管椎体前缘及后缘高度均减少正位x光片L2椎体椎弓根间距增寛 全军创伤骨科研究所 北京军区总医院骨科Clinical Data脊髓功能的评估以入院时首次体检（最短为1h，最长为10d)为准,并经观察24-48h无改变,尽可能排除脊髓震荡所致的短暂脊髓功能障碍。 测量结束将椎管正中矢状径减少的百分率作为统计学处理的原始数据。 观测指标 SPSS 11.0软件对数据进行统计学分析，计算脊髓功能Frankel分级与骨折椎体CT片测量
5、的骨性占位百分率之间的相关系数，并对得到的相关系数进行直线相关分析。 统计学分析方法 全军创伤骨科研究所 北京军区总医院骨科Results临床资料结果讨论 表一表二 一般结果 图一 全军创伤骨科研究所 北京军区总医院骨科全部72例患者基本的统计指标纳入统计学分析临床表现有神经损 伤 的 共2 2例(ABCD占总病例数30.6%),截瘫3例(A占总数的4.17%),其他具有不同程度脊髓损伤症状者19例(BCD占总数的26.4%) 图一图一Results 全军创伤骨科研究所 北京军区总医院骨科Results胸腰段爆裂骨折患者损伤节段与脊髓神经功能分级结果之间的对应关系 Frankel分级 例数 骨
6、折部位 T11 T12 L1 L 2 Frankel A 3 2 1 0 0 Frankel B 3 0 2 1 0 Frankel C 5 1 1 2 1 Frankel D 11 0 4 6 1 Frankel E 50 0 4 27 19 合 计 72 3 12 36 21表一 全军创伤骨科研究所 北京军区总医院骨科骨折部位 样本数(n) 相关系数(Frankel分级与椎管狭窄) 显著性检验T11 3 0.3348 p0.5T12 12 0.8457 p0.001L1 36 0.6691 p0.001L 2 21 0.3336 0.10p0.20共计 72不同骨折部位椎管狭窄百分率与Fr
7、ankel神经功能分级两者相关性分析及显著性检验 自由度：自由度：=n-2 , =0.05 Results对不同节段爆裂性骨折后椎管狭窄率与脊髓神经功能之间的相关性进行评定使用SPSS 11.0软件计算不同节段两者的相关性，求得相关系数并进行显著性检验 全军创伤骨科研究所 北京军区总医院骨科Results临床资料结果讨论研究中各项观测结果统计学分析 相关性的意义及临床应用价值 骨折椎管占位与神经损伤的相关性研究 椎管测量方法 全军创伤骨科研究所 北京军区总医院骨科 骨折后椎管占位与神经损伤的相关性研究爆裂性骨折发生后椎管狭窄和神经损伤之间是否存在相关性在学术界仍存在争议。在椎管狭窄程度和脊髓损
8、伤严重程度之间仍然没有建立明确的相关性。胸腰段的爆裂骨折所引发的脊髓神经功能损伤是多种因素共同作用的结果。在高能量创伤发生的瞬间，脊柱解剖结构的突然改变及骨折碎片向椎管内的突入造成了严重的脊髓损害 这种损害远远大于损伤发生后残留椎管的骨片造成的继发损害。这种结构上的突然改变可以解释本研究中观测到患者尽管椎管狭窄程度相对较小，但还是表现出完全性的脊髓损伤(Frankel A)。 Discussion 全军创伤骨科研究所 北京军区总医院骨科 骨折后椎管占位与神经损伤的相关性研究虽然脊柱解剖结构的突然改变及瞬间骨折碎片向椎管内的突入是造成脊髓损害的主要原因，但伤后突入椎管的骨片引起的继发椎管狭窄仍然
9、会影响脊髓损伤的发展过程。骨折移位对脊髓产生的压迫可以促进脊髓继发性损伤，脊髓受压越明显,脊髓缺血和微循环障碍等继发性改变越严重。Discussion 全军创伤骨科研究所 北京军区总医院骨科 脊髓受压椎管三分法 自上而下选取CT片中突出骨片最为明显的扫描层测量椎管正中矢状径，作为损伤后椎管的正中矢状径代表椎管面积，伤椎上下椎体矢状径测量后取其均数作为骨折椎体正常状态下椎管的正中矢状径 透明面积测算纸(22mm) Discussion螺旋CT椎管容积三维重建 全军创伤骨科研究所 北京军区总医院骨科各项观测结果统计学分析 0.33480.84570.66910.3336 T11 T12 L1 L2
10、Discussion显著性检验 全军创伤骨科研究所 北京军区总医院骨科T12,L1椎管狭窄和脊髓功能损伤之间具有直线相关关系 在T11, L2两个节段不能认为椎管狭窄和脊髓功能损伤间具有直线相关关系 分别对各节段两因素间的相关系数进行显著性检验结果显示 Discussion 全军创伤骨科研究所 北京军区总医院骨科本组资料显示 在T12,L1节段爆裂骨折椎管狭窄程度与脊髓损伤程度间具有相关性，结果表明伤后椎管矢状径减少的程度可以作为神经损伤程度的一个预测因素，伤后骨性占位面积越大，带来的是脊髓损伤程度及患者临床症状的加重 Discussion 全军创伤骨科研究所 北京军区总医院骨科本组资料显示
11、脊柱胸腰段爆裂性骨折中脊髓损伤程度往往与多种因素相关，如脊髓受损的节段，局部血肿压迫作用，椎间盘破裂后碎片的压迫作用等，但总体上讲脊髓的损伤程度与伤后椎管狭窄程度间仍具有一定的相关性 Discussion 全军创伤骨科研究所 北京军区总医院骨科 全军创伤骨科研究所 北京军区总医院骨科 稳定性的临床认定一直存在着争论 Holdsworth强调后部结构对于脊柱稳定性的重要性,认为即使是爆裂型骨折,只要后柱结构完整,仍属稳定性骨折。 Denis认为中柱完整的骨折,属稳定骨折而目前比较通行的观点认为：任何双柱骨折均为不稳定性骨折 全军创伤骨科研究所 北京军区总医院骨科 脊柱爆裂性骨折经椎弓根器械进行撑
12、开轴向复位后椎体的高度形似恢复,但被压缩的松质骨骨小梁的支架结构仍未恢复,椎体内存在空隙使椎体呈Eggshell，生物力学表明,脊椎处于直立状态下,脊柱前中柱承受生理载荷80%90%的轴向压力,后柱承受载荷达10%20%“前中柱受损后,几乎100%的载荷全部加载在椎弓根系统上,显然单纯的后路短节段的椎弓根螺钉系统固定对于承受脊柱的轴向载荷是不够的椎体成形 经椎弓根灌注骨水泥 全军创伤骨科研究所 北京军区总医院骨科 Wolter 外伤性椎管狭窄的分度,将椎管前后径狭窄程度分为三度:椎管狭窄1/ 3为轻度、2/ 3 为中度、2/ 3 以上为重度。 矢状径在棘突中线两侧椎板结合部与椎体后缘之间测量 移行部，创伤发生时应力多集中于此 全军创伤骨科研究所 北京军区总医院骨科Discussion对于无神经损伤的患者，是否行手术治疗尚有争议。治疗目的包括3个方面：一是恢复或扩大受损的椎管管径，为脊髓或神经的恢复创造条件。二是矫正脊柱畸形，恢复压缩椎体的高度和脊柱正常序列。三是重建脊柱的稳定性，使患者能早期活动，减少并发症，并为全面康复训练创造条件。
