1、骨关节炎与疼痛骨关节炎与疼痛骨性关节炎骨性关节炎: : 流行病学和患病率流行病学和患病率v 骨性关节炎骨性关节炎 (OA) 关节软骨进行性磨损导致的关节疼痛和活动受限v 患病率和严重进展随年龄增长 55岁后, 膝骨关节炎在女性更常见，髋骨关节炎男性更常见 好发于承重关节，如髋、膝、足，颈和腰骶关节v 危险因素: 既往重大创伤和关节反复过度使用 年龄: 45岁以后 肥胖骨性关节炎治疗骨性关节炎治疗1. 物理治疗物理治疗 患者教育, 控制体重 锻炼: 关节保护有氧运动, 肌肉增强训练 辅助器材，如手杖、膝部支具、髌骨支撑带2. 药物药物 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 NSAIDS和质子泵抑制剂和质子泵
2、抑制剂 COX2抑制剂抑制剂: 由于其心脏毒性，每日剂量不应超过200mg 关节内糖皮质激素注射 氨基葡糖糖和软骨素：无3. 手术手术骨性关节炎的治疗药物骨性关节炎的治疗药物vNSAID 传统非甾体类抗炎药 选择性COX2抑制剂v镇痛药 止痛剂 对乙酰氨基酚, 曲马多, 及痛安, 阿片类 *US mortality data in 1997 (Singh et al. J Rheumatol 1999)死亡人数死亡人数NSAID毒性毒性主要是胃肠道并发症主要是胃肠道并发症常见问题常见问题美国第美国第15位死因位死因入院入院 : 100,000/年和年和10-20% 患者死亡患者死亡MUCOSA
3、 Trial1NSAIDs (n=4439)VIGOR Trial2Naproxen (n=4029)累计发病率累计发病率 (%)上消化道并发症的概率上消化道并发症的概率月月有大量的患者疼痛控制不佳有大量的患者疼痛控制不佳图表显示活动引起的疼痛及药物无法缓解疼痛的比例在欧洲16个国家和地区进行的近5万成年人慢性疼痛调查：-79%的慢性疼痛病人经历过由于活动引起疼痛，-正在使用止痛药物治疗的患者中有64的人报告说他们的药物控制疼痛不足-止痛药物中使用的最多的就是NSAIDs(44%)目的目的v 在使用NSAID一年以上的患者中胃肠道并发症发生率在1-5%，并导致高昂的医疗费和较高的致死率v 此项
4、研究中，我们评估了目前韩国临床实践下骨科患者NSADI的处方模式和NSAID导致胃肠危险因素的流行率。研究方法研究方法v 一项韩国患者使用NSAIDs治疗骨科疾病的横断面观察性研究。研究纳入了3140例成人患者（20岁及以上），患者于研究期间（2008年1月-8月）于131家医院骨科就诊（9家综合医院，122家私人诊所）。v SCORE (风险事件标准计算法)用于评估胃肠道并发症的风险。 SCORE (风险事件标准计算法) : 计计算六项项已知的危险险因素（年龄龄，目前健康状况状况，类风湿关节类风湿关节炎诊断诊断，类类固醇药药物使用时间时间，由于胃肠肠道并发并发症入院，既既往胃肠肠道不良事件）
5、45%序号序号上消化道不良反应高危患者上消化道不良反应高危患者1高龄（年龄65岁）2长期应用3口服糖皮质激素4上消化道溃疡、出血病史5使用抗凝药6酗酒史European consensus guideline for the primary care management of chronic osteoarthritic pain. 2010. Available at: www.eguidelines.co.uk.考虑：考虑：高剂量强阿片类药物高剂量强阿片类药物寻找专科医生建议寻找专科医生建议疼痛的其他原因疼痛的其他原因转诊转诊每每3-6个月重新评估患个月重新评估患者以保证患者的疼痛管者以
6、保证患者的疼痛管理是必须的、适当的理是必须的、适当的v老年人老年人( 75 years): 强烈推荐局部使用NSIADs而非口服 NSAIDsvIV或或V级慢性肾病患者级慢性肾病患者: 不应使用口服NSAIDsvIII级慢性肾病患者级慢性肾病患者: 谨慎考虑口服NSAIDs使用的利益/风险比 老年患者持续性疼痛药物治的指南建议，对于年龄老年患者持续性疼痛药物治的指南建议，对于年龄75岁岁的老年患者：的老年患者：-NSAIDs应极少应用应极少应用于该人群于该人群 ，需非常谨慎且仅用于高度选择性的，需非常谨慎且仅用于高度选择性的个体个体-伴有中到重度疼痛、疼痛相关功能障碍或生活质量下降的所有老伴有
7、中到重度疼痛、疼痛相关功能障碍或生活质量下降的所有老年患者年患者,都应都应考虑使用阿片类药物治疗考虑使用阿片类药物治疗Pergolizzi J, et al. Pain Pract 2008;8:287-313.国际专家组共识 关注丁丙诺啡、芬太尼、氢吗啡酮、美沙酮、吗啡和羟考酮临床最常用的6个WHO第三阶梯阿片类镇痛药结论: 尽管缺乏老年患者的特异性研究，阿片类药物可有效治疗老年人群的非癌痛 丁丙诺啡是老年患者阿片类药物治疗的首选 缓释制剂，包括经皮给药的剂型，能提高患者的治疗依从性胃肠道不良胃肠道不良反应反应心血管不良反应心血管不良反应肝肝/肾毒性肾毒性NSAIDsCOX-2抑制剂抑制剂对
8、乙酰氨基酚对乙酰氨基酚/NSAIDs除非经过极度注意，否则不除非经过极度注意，否则不应考虑在老年患者中应用应考虑在老年患者中应用Solomon SD, et al. Cardiovascular risk associated with celecoxib in a clinical trial for colorectal adenoma prevention. N Engl J Med. 2005;352(11):1071-80. Roumie CL, et al. Nonaspirin NSAIDs, cyclooxygenase 2 inhibitors, and the risk f
9、or stroke. Stroke. 2008;39:2037-45. De Vries F, et al. Concomitant use of ibuprofen and paracetamol and the risk of major clinical safety outcomes. Br J Clin Pharm. 2010;70(3):429-38.v70岁男性患者:1. 长期2型糖尿病尿微量清蛋白下肢周围神经病理性痛2. 血脂异常3. 高血压8年4. 膝和背部慢性退变性关节病5. 胃食管反流病(GERD)6. 心绞痛.您看见到了类似的患者吗您看见到了类似的患者吗?Good CB
10、. Polypharmacy in elderly patients with diabetes. Diabetes spect 2002;15(4):240-8.Graziottin A, et al. Opioids: how to improve compliance and adherence. Pain Pract 2011;11(6);574-81.减少给药次数减少给药次数长期使用血药浓度稳定长期使用血药浓度稳定不受口服因素影响不受口服因素影响 使用方便使用方便 减少剂末效应减少剂末效应, 防止药物过量防止药物过量 例如例如. 通过时间, 肝脏首过效应, 胃肠道吸收不佳, 生物利用
11、度低且不稳定老年患者老年患者肾功能不全肾功能不全中度肝功能中度肝功能不全不全v丁丙诺啡被推荐作为老年患者使用的一线阿片类药物丁丙诺啡被推荐作为老年患者使用的一线阿片类药物v肾功能不全患者无药物蓄积 主要经胆道排泄， 仅30%经肾脏排泄 v除了丁丙诺啡外，其他所有阿片类药物的 半衰期及活性代谢产物在老年患者及肾功 能不全患者中均会增加患者平均年龄患者平均年龄 = 73 岁岁 (n=891)疼痛强度平均降低疼痛强度平均降低5.1 (=76% 好转好转)v与其他阿片类镇痛药类似与其他阿片类镇痛药类似- 便秘- 恶心- 呕吐-贴敷部位瘙痒- 头晕v除了便秘、贴敷部位瘙痒外除了便秘、贴敷部位瘙痒外, 其
12、他不良反应随应用其他不良反应随应用时间而减弱时间而减弱v不良反应不良反应 应主动给与缓泻剂及止吐药预处理应主动给与缓泻剂及止吐药预处理常见不良反应常见不良反应 NSAIDS类药物不耐受或无法缓解的患者 术后功能康复期患者丁丙诺啡透皮贴剂应用的主要方向 丁丙诺啡透皮贴剂用药方案丁丙诺啡透皮贴剂用药方案5mg/贴，一贴7天体会小结体会小结1.对NSAIDs控制不佳，不耐受的慢性疼痛治疗有效2.持续7天效果稳定，患者依从性好3.特殊人群不需要调整剂量（老年人，肾功能不全，轻中度肝功能不全）4.功能康复期使用帮助患者尽早开始功能锻炼，5.提高患者手术满意度6.安全，与其它阿片药物比较不良反应发生率更低
