1、骨科患者深静脉血栓形成的预防骨科患者深静脉血栓形成的预防1.深静脉血栓的概念深静脉血栓的概念1深静脉血栓的流行病学深静脉血栓的流行病学2深静脉血栓的成因及危险因素深静脉血栓的成因及危险因素3深静脉血栓的预防深静脉血栓的预防5深静脉血栓的临床表现深静脉血栓的临床表现4主要内容主要内容2.概念概念静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism VTE Venous thromboembolism VTE ）：是指血液在静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。由于肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症与深静脉血栓形成深静脉血栓形成在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程
2、中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为VTE 。深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（deep venous thromboembolism DVT deep venous thromboembolism DVT ）：是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，是引起肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支， 肺血栓栓塞症常为DVT的合并症。3.概念概念肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism PTE pulmonary thromboembolism PTE ）：是指来自静脉系统或右心血栓阻塞肺动脉
3、或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占肺栓塞的绝大多数，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的PE即指PTE 。肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism PE pulmonary embolism PE ）：是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。4.这些熟悉的面孔，您是否还记得？这些熟悉的面孔，您是否还记得？开国大将国防部长罗瑞卿1978年死于骨科手术后VTE韩国前总统金大中2009年死于VTE2000年死于车祸后VTE堪萨斯城酋长队优秀的传球冲击者德里克-文
4、森特-托马斯我国优秀的八一女篮队员王凡 25岁 2010年死于VTE5.骨折部位DVT%PE%全部近端全部致命性髋部骨折40-6423-411-111-7.5多发伤29-638-326-70.1-1脊柱脊髓损伤47-9017-355-110-0.8骨盆或髋臼骨折10-6110-292-80.5-2单侧下肢骨折17-451-81-51创伤骨科患者创伤骨科患者VTEVTE发生率高发生率高6.对天津医院2009年2月至2013年2月所有创伤骨科住院患者发生DVT的病历进行回顾性查阅分析， 4年间创伤骨科共收治骨折患者24049例，其中1543例发生DVT，DVT总体的发生率为6.41%，其中髋周骨折
5、（髋部和骨盆、髋臼骨折）、股骨干骨折、股骨髁上和髁间骨折占73.43%，为主要好发部位7.VTEVTE发生的三个主要因素，被称为发生的三个主要因素，被称为“维柯氏三联征维柯氏三联征”血液高凝状态：血液高凝状态：术后血液中促凝血酶原术后血液中促凝血酶原激酶和纤维蛋白原水平激酶和纤维蛋白原水平升高，损伤组织处表面升高，损伤组织处表面凝结被激活都导致了血凝结被激活都导致了血液的高凝状态。液的高凝状态。血管壁损伤：血管壁损伤：发生在手术肢体的操作发生在手术肢体的操作过程中，会牵拉、压迫过程中，会牵拉、压迫和损伤血管和损伤血管血液缓慢：血液缓慢：血液循环流速减慢，血血液循环流速减慢，血液瘀滞同时发生在术
6、中液瘀滞同时发生在术中和术后的卧床时间和术后的卧床时间8.防防 微微 杜杜 渐渐创伤创伤骨科患者骨科患者VTEVTE发生率高发生率高80%80%的的VTEVTE患者无临床症状，易漏患者无临床症状，易漏诊诊VTEVTE是沉寂的杀手！是沉寂的杀手！70%70%的致死性的致死性PEPE死后才能被发现死后才能被发现创伤骨科患者应重视创伤骨科患者应重视DVTDVT早筛查、早筛查、早诊断早诊断早期采取积极、合理的预防措施早期采取积极、合理的预防措施9. VTEVTE的高危因素的高危因素危险因素危险因素原发性危险因素原发性危险因素（参与凝血、抗凝、（参与凝血、抗凝、纤溶过程的某些蛋白纤溶过程的某些蛋白的基因
7、的突变）：的基因的突变）：抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏先天性异常纤维蛋先天性异常纤维蛋白原血症白原血症纤溶酶原激活物抑纤溶酶原激活物抑制剂过多制剂过多凝血酶原凝血酶原2021OA基因突变基因突变V因子因子LEIDEN突变突变纤溶酶原缺乏纤溶酶原缺乏XII因子缺乏因子缺乏异常纤溶酶原血症异常纤溶酶原血症等等继发性危险因素继发性危险因素外伤或手术、制动外伤或手术、制动脑卒中、高龄脑卒中、高龄下肢静脉功能不全下肢静脉功能不全中心静脉插管中心静脉插管心脏瓣膜病或置换心脏瓣膜病或置换左心室功能不全左心室功能不全动脉粥样硬化动脉粥样硬化恶性肿瘤恶性肿瘤雌激素治疗雌激素治疗血栓史血栓史吸烟吸烟妊娠、产后妊娠、产
8、后肥胖或不孕肥胖或不孕脓毒血症脓毒血症10. VTEVTE的临床表现的临床表现11. 不同类型的不同类型的DVTDVT1. 疼痛或压痛疼痛或压痛2. 肿胀肿胀3. 静脉曲张、皮下静脉曲张、皮下 静脉突出静脉突出4. 低热低热5. 患肢发绀，束状患肢发绀，束状物下肢物下肢DVT1. 疼痛疼痛2. 肿胀：非凹肿胀：非凹陷性，于患侧陷性，于患侧疼痛后发生疼痛后发生3. 发发表现为双下肢表现为双下肢上肢静脉回上肢静脉回流障碍，及相流障碍，及相应浅静脉扩张应浅静脉扩张上肢上肢DVT下肢下肢DVT下下/上腔静脉上腔静脉血栓形成血栓形成12. DVT的临床表现患肢肿胀患肢肿胀股青肿股青肿疼痛、压疼痛、压痛、
9、发热痛、发热浅静脉曲浅静脉曲张张13. 下肢DVT 分型n周围型：小腿周围型：小腿n中央型：髂骨中央型：髂骨n混合型：周围型向近心混合型：周围型向近心侧发展、中央型向远心侧发展、中央型向远心侧发展侧发展14. DVT 分型和临床表现中央型中央型混合型混合型周围型周围型血栓局限于小腿深血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛腿肿胀疼痛和压痛，Homans征（征（+），即将足背屈使），即将足背屈使腓肠肌紧张时，可腓肠肌紧张时，可激发疼痛。激发疼痛。血栓局限于髂股静血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，静脉行程的压痛，
10、可有静脉曲张。可有静脉曲张。血栓弥漫于整条患血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及股静脉行程可扪及条索状肿块，病人条索状肿块，病人行走较困难。行走较困难。15. DVT 分型和临床表现16. DVT 的临床表现1.肿胀肿胀 是最主要或惟一的症状。常为单侧肢体肿胀。若为下腔静脉血栓则可表现 为双侧肢体肿胀。2.疼痛和压痛疼痛和压痛 常是最早出现的症状，多为胀痛、疼痛性痉挛、紧张感，卧床或抬高患肢可缓解。3.浅静脉曲张及皮温皮色变化浅静脉曲张及皮温皮色变化 由于血液回流受阻，患肢皮肤多呈紫红色，皮温升高。4.
11、全身反应全身反应 如体温升高、脉率增快、白细胞计数升高等。17. DVT 的临床表现5.深静脉血栓后综合征深静脉血栓后综合征(PTS) 主要表现为肢体沉重不适，肿胀，久站或活动后加重。可伴有静脉性间歇性跛行、浅静脉曲张、皮肤色素沉着、增厚粗糙、瘙痒、湿疹样皮炎、经久不愈或反复发作的溃疡等。18. DVT 的临床表现6.股青肿、股白肿的临床表现股青肿、股白肿的临床表现股白肿股白肿股青肿股青肿当下肢深静脉急性栓塞时，下肢水肿数小时内达到最高程下肢水肿数小时内达到最高程度，肿胀呈可凹性及高张力，度，肿胀呈可凹性及高张力，阻塞主要发生在股静脉系统内。合并感染时，刺激动脉持续痉挛，可见全肢体的肿胀、皮肤
12、可见全肢体的肿胀、皮肤苍白及皮下网状的小静脉扩张，苍白及皮下网状的小静脉扩张，称疼痛性股白肿。下肢 DVT 广泛累及肌肉内静脉丛时，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓阻塞，组织张力极度增高，致使下肢动脉痉挛，肢体缺血甚至坏死。临床上表现为疼痛剧烈，患肢皮肤发亮，伴有疼痛剧烈，患肢皮肤发亮，伴有水疱或血疱，皮色呈青紫色，水疱或血疱，皮色呈青紫色，称为疼痛性股青肿。常伴有动脉伴有动脉痉挛，下肢动脉搏动减弱或消失，皮温降低，进而发生高度循痉挛，下肢动脉搏动减弱或消失，皮温降低，进而发生高度循环障碍。环障碍。患者全身反应剧烈全身反应剧烈，伴有高热、精神萎靡，易出现休易出现休克表现及下肢湿性坏疽。克表现及下
13、肢湿性坏疽。19.DVT为什么好发于左侧May-Thurner综合征综合征又叫髂静脉卡压综合征，是一种少见疾病，是由于左下肢静脉流出道受压造成髂股静脉深静脉血栓形成(DVT)，引起局部不适、肿胀、疼痛的现象。左髂总静脉通常是由左髂总静脉通常是由跨过其上方的右侧髂总动脉压迫，跨过其上方的右侧髂总动脉压迫，这导致血流瘀滞，从而诱发血栓形成。May-Thurner综合症更常见于左侧髂静脉与左侧髂总动脉严重重叠的情况。相对于几乎是垂直上升延续至下腔静脉的右相对于几乎是垂直上升延续至下腔静脉的右侧髂总静脉，左侧髂总静脉上升时更趋向横侧髂总静脉，左侧髂总静脉上升时更趋向横向方向。向方向。20.PTE的临床
14、表现临床症状多样，但均缺乏特异性常见症状有呼吸困难及气短呼吸困难及气短：最重要症状，可伴紫绀。呼吸困难程度和持续时间与栓子大小有关。胸痛胸痛：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。胸骨后压迫性痛为肺动脉高压、或右心室缺血所致。晕厥晕厥：提示有大的肺栓塞存在，发作时均可伴脑供血不足。咯血咯血：肺梗塞或充血性肺不张时，可有咯血，均为小量咯血，每次数口到2030 ml。休克休克：10可发生休克。 其他其他：室上性心动过速等。临床上部分患者出现 “ 三联征三联征 ”，即同时出现 呼吸困难、 胸痛和咯血。21.VTE防胜于治，防治结合加强评估加强评估积极预防积极预防及时处理及时处理22. 为了更好更及时的了解患者
15、的情况，为了更好更及时的了解患者的情况，指定专人进行评估，是规范性血栓风险管理指定专人进行评估，是规范性血栓风险管理的第一步，也是最关键的一步的第一步，也是最关键的一步 。护士是血护士是血栓风险评估的栓风险评估的最佳人选最佳人选。VTE风险评估23.VTE VTE 风险评估工具的选择风险评估工具的选择风险评估风险评估推荐适用人群推荐适用人群Caprini风险评估模型 外科住院患者Padua预测评分量表 内科住院患者Autar深静脉血栓风险评估量表 外科妇科手术、创伤患者RAP评分（简明血栓栓塞风险评分）创伤患者JFK医疗中心风险评估工具 较少使用VTE风险评估24. 本院三种VTE风险评估方法
16、1. Autar VTE 风险评估记录单2. Caprini VTE 风险评估记录单 (敏感度高，临床最常用)3. 内科住院患者VTE 风险因子评估记录单（Padua ）VTE风险评估适用于骨科适用于骨科患者患者25.VTE风险评估26.科科学学的的评评估估频频率率患者入院、转科患者入院、转科2 2小时内完成首次评估小时内完成首次评估病情变化随时评估病情变化随时评估围术期评估围术期评估低危风险每周评估低危风险每周评估1 1次，做好健康宣教次，做好健康宣教中危危险每三天评估中危危险每三天评估1 1次次高危风险每天评估高危风险每天评估1 1次次评估后记录，根据评估结果制定预防措施评估后记录，根据评
17、估结果制定预防措施VTE风险评估27.VTE风险评估评分及风险评级评分及风险评级DVT发生率（发生率（%）建议预防措施建议预防措施6（无风险）无需特殊处理；尽早活动。710（低危）10给予基本预防或物理预防或药物预防1114（中危）1114给予基本预防+物理预防+药物预防15（高危）41给予基本预防+物理预防+药物预防(Autar) 预警评分层级及预防措施说明预警评分层级及预防措施说明28.VTE风险评估对中危危险以上评分对中危危险以上评分结果患者进行登记，结果患者进行登记，并悬挂预防深静脉血并悬挂预防深静脉血栓形成栓形成/深静脉血栓注深静脉血栓注意事项警示牌。意事项警示牌。对已发生血栓患者进
18、对已发生血栓患者进行登记，悬挂深静脉行登记，悬挂深静脉血栓注意事项警示牌，血栓注意事项警示牌，并在血栓侧肢体做好并在血栓侧肢体做好标记。标记。29.观察重点1.1. 患肢有无肿胀患肢有无肿胀: :观察患肢肿胀和浅静脉扩张的程度、远端动脉搏动情况、皮肤温度、色泽和感觉等。测量下肢周径位置：髌骨上缘10-15cm，髌骨下缘10-15cm。2.2. 观察患肢疼痛：观察患肢疼痛：观察疼痛发生时间、部位、程度等。3.3. 小腿腓肠肌的扪诊检查：小腿腓肠肌的扪诊检查：1次/天，如有压痛，可做腓肠肌局部压痛（ Homans 征 ），阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成。30.观察重点4.4. 行溶栓病人观察要点
19、：行溶栓病人观察要点：穿刺处、皮肤、粘膜、鼻、牙龈、脏器、消化道及 颅内出血征象。5.5. 肺栓塞（肺栓塞（ PTE PTE ）症状：）症状：观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞（PTE）症状。31.彩色多普勒超声彩色多普勒超声是一种无创伤性检是一种无创伤性检查方法，了解深静查方法，了解深静脉血栓形成的范围脉血栓形成的范围和程度，又可测定和程度，又可测定深静脉系统血流速深静脉系统血流速度的变化。度的变化。辅助检查辅助检查下肢静脉造影下肢静脉造影诊断金标准；但却诊断金标准；但却是一种创伤性检查，是一种创伤性检查，有一定的并发症。有一定的并发症。早在早在1942年年Homa
20、n就指出，就指出，静脉造影会导致血静脉造影会导致血栓形成。栓形成。放射性核素检查放射性核素检查是一种无损伤检查是一种无损伤检查方法，通过测定肺方法，通过测定肺通气通气/血流比值，血流比值，筛选有无肺栓塞的筛选有无肺栓塞的发生，也适合小腿发生，也适合小腿静脉丛静脉血栓的静脉丛静脉血栓的检测，灵敏度高。检测，灵敏度高。血液检查血液检查血液血液D-二聚体是纤维蛋白二聚体是纤维蛋白复合物溶解时产生复合物溶解时产生的降解产物，血液的降解产物，血液D-二聚体浓度测二聚体浓度测定在临床上有一定定在临床上有一定的实用价值。的实用价值。32.VTE预防措施33.首次血栓教育首次血栓教育：了解患者既往病史；告知患
21、者VTE危害以及与手术后期成败的密切联系；告知患者出现血栓症状时，应用抗凝药物出现不良反应时，应及时向护士汇报术前血栓教育术前血栓教育：功能锻炼的方法和作用；物理预防的方法和作用；教会患者关注肢体肿胀症状，区别于骨折导致的肢体肿胀和血栓引发的肢体肿胀；制动的重要性；抗凝药物的相关知识术后血栓教育术后血栓教育：告知患者至术后35天均为血栓高发风险期，强调出院后继续抗凝的重要性；帮助患者及其家属认识传统抗凝药的特点以及不良反应；告知新型口服抗凝药的安全性以及显著的效果VTE基本预防1.做好健康宣教，采取健康的生活方式做好健康宣教，采取健康的生活方式34.VTE基本预防2. 采取正确的体位3. 避免
22、下肢静脉穿刺4. 鼓励患者主动活动，尽早下床5. 指导功能锻炼 1)被动运动： 2)主动运动：人工挤压腓肠肌及比目鱼肌：避开伤口从足部到大腿由远到近人工挤压腓肠肌及比目鱼肌：避开伤口从足部到大腿由远到近被动按摩被动按摩5-10min/次，次，3-5次次/d。足踝关节屈伸及环绕被动运动：足踝关节屈伸及环绕被动运动： 20次次/组，组，5-8组组/d或或1次次/h。 股四头肌等长收缩：股四头肌等长收缩： 20次次/组，根据病人耐受程度组，根据病人耐受程度3-4组组/天天或或5-10组组/天，双下肢同做。天，双下肢同做。 踝泵运动：踝泵运动：20次次/组，组，5-8组组/天或天或1次次/h。如病情允
23、许可做膝关节伸屈运动。如病情允许可做膝关节伸屈运动。 尽早下床活动。尽早下床活动。35.VTE基本预防踝泵运动踝泵运动环绕动作环绕动作屈伸动作屈伸动作36.VTE物理预防遵医嘱1.穿戴弹力袜2.应用气压泵治疗37.VTE药物预防我院常用临床抗凝药物38.发生 PE 的急救措施1. 制动：制动：立即卧床休息。患侧肢体禁止按摩，防止血栓再次脱落。2 .吸氧：吸氧：给予高流量吸氧。如缺氧明显并伴有低碳酸血症者，则用面罩给氧，必要时用人工呼吸机。3. 建立静脉通道：建立静脉通道：立即建立 2 条静脉通道，保证急救药品的供给。4 .止疼：止疼：剧烈疼痛的患者可肌肉注射吗啡（昏迷、休克、呼吸衰竭者禁用），
24、也可肌肉注射哌替啶（杜冷丁）5 .解痉：解痉：支气管平滑肌与肺血管痉挛的患者，可皮下或静脉注射阿托品或肌肉注射氢溴酸山莨菪碱（654-2）、罂粟碱等，以减低迷走神经张力，防止肺动脉反射性痉挛。6 .对症治疗：对症治疗：治疗高血压，抗休克，抗感染7. 心脏复苏：心脏复苏：对于突然呼吸、心搏骤停的患者，立即行心肺复苏、胸外心脏按压,挽救患者生命。39.患者下肢发生DVT，患肢如何护理?1.发病后 1014 天内绝对卧床休息。2.给予中药外敷，严禁按摩，以免造成血栓脱落，发生 PE危及生命。3.严禁冷、热敷，因冷敷可减少组织代谢，同时会引起血管收缩，不利于解除痉挛和建立静脉的侧支循环；而热敷会促进组
25、织代谢，增加耗氧量，且栓塞后患肢感觉迟钝，易造成皮肤的烫伤。4.抬高患肢高于心脏水平2030cm,以促进静脉回流；5.1014d 后可下床活动，穿弹力袜或用弹力绷带，以促进静脉回流，阻止下肢水肿发展。6.密切观察肢体皮温、色泽、水肿及足背动脉搏动情况。7患肢肿胀明显，要注意保持床单的平整、清洁，及时更换已污染的床单，防止产生压疮。40.护士参与护士参与VTEVTE预防的全程管理预防的全程管理 住院过程的评估宣教预防措施的落实住院过程的评估宣教预防措施的落实用药管理用药管理住院全住院全程管理程管理出院后的定期随访反馈，监督出院后的定期随访反馈，监督出院后抗凝药物的足程应用出院后抗凝药物的足程应用
26、出院全出院全程管理程管理41.口服抗凝药物利伐沙班的最佳时间口服抗凝药物利伐沙班的最佳时间1 女病人月经期间是否继续使用抗凝药物女病人月经期间是否继续使用抗凝药物2 什么是足程抗凝？不同骨科手术抗凝时间什么是足程抗凝？不同骨科手术抗凝时间3 如何早期发现如何早期发现VTE? 4主要疑问主要疑问42.疑问疑问1-1-口服抗凝药物的相关问题口服抗凝药物的相关问题口服抗凝药物利伐沙班最佳口服时间？口服抗凝药物利伐沙班最佳口服时间？ 最好的是晚最好的是晚8 8点口服点口服手术后什么时间开始口服抗凝药物？手术后什么时间开始口服抗凝药物？ 建议建议VTEVTE高危病人手术后高危病人手术后1212小时或者遵
27、医嘱小时或者遵医嘱若病人漏服一次如何补救？第二天什么时间开始继续口服抗若病人漏服一次如何补救？第二天什么时间开始继续口服抗凝药物？凝药物？ 发现后漏服后接着补服一次，第二天按照发现后漏服后接着补服一次，第二天按照正常时间正常时间服用服用43. 对于对于VTEVTE高危病人月经期高危病人月经期前前2 2天天量多量多时停药，过后继续足程抗凝。时停药，过后继续足程抗凝。疑问疑问2-2-女病人在月经期，是否继续抗凝？女病人在月经期，是否继续抗凝？44.疑问疑问3-3-什么是足程抗凝？什么是足程抗凝？ 不同手术病人术后抗凝的期限？不同手术病人术后抗凝的期限？ 最新发布的最新发布的20092009中国骨科
28、大手术静脉栓塞症预防指南中国骨科大手术静脉栓塞症预防指南中明确规定：中明确规定： 全髋关节置换术患者预防时限为全髋关节置换术患者预防时限为3535天天 全膝关节置换术患者预防时限为全膝关节置换术患者预防时限为1515天天 其他骨科手术预防其他骨科手术预防10-3510-35天天45.疑问疑问4-4-如何早期发现如何早期发现VTEVTE？ DVT的临床表现：的临床表现：双下肢非对称性水肿小腿或整个下肢肿胀疼痛剧烈肢体肌肉僵硬浅静脉扩张皮肤色素沉着甚至溃烂46.PEPE一般发生在血栓形成一般发生在血栓形成1212周内，且多发生在周内，且多发生在久久卧后开始活动时卧后开始活动时；当当DVTDVT患者出现患者出现胸痛、呼吸胸痛、呼吸困难、血氧饱和度下降困难、血氧饱和度下降时，时，要意识到肺栓塞的可能，要意识到肺栓塞的可能，并及时处理并及时处理 。疑问疑问4-4-如何早期发现如何早期发现VTEVTE？47.And Finally 48.
