1、急性心肌梗死后室间隔穿急性心肌梗死后室间隔穿孔（孔（VSR）的治疗）的治疗流行病学n发生率发生率:心肌再灌注治疗开展以前，心肌再灌注治疗开展以前，1%3%的急性的急性心肌梗死患者并发室间隔穿孔，使用溶栓治疗后发生心肌梗死患者并发室间隔穿孔，使用溶栓治疗后发生率不到率不到1%(0.2% 0.34 %）n发生时间发生时间：在溶栓治疗开展前，室间隔穿孔多发生：在溶栓治疗开展前，室间隔穿孔多发生在急性心肌梗死后在急性心肌梗死后3-5 天。溶栓治疗后提前至急性心天。溶栓治疗后提前至急性心肌梗死后的前肌梗死后的前24小时内。小时内。n危险因素危险因素：高龄、女性，无吸烟史、高血压、广泛：高龄、女性，无吸烟
2、史、高血压、广泛心肌梗死及右室心肌梗死。心肌梗死及右室心肌梗死。 Crenshaw BS ,et al. GUSTO-I trial .Circulation 2000; 101: 27 病理改变n弥漫性透壁心梗，同一般急性心梗相比，左室弥漫性透壁心梗，同一般急性心梗相比，左室壁累及范围更广（壁累及范围更广（26% VS 15%）。）。n分型：分型：q单纯型：左右心室破口在同一水平面，缺损为一直单纯型：左右心室破口在同一水平面，缺损为一直道，多位于前室间隔。道，多位于前室间隔。q复杂型：左右心室破口不在一水平，缺损通道曲折，复杂型：左右心室破口不在一水平，缺损通道曲折，多发生于后室间隔。多发生
3、于后室间隔。q此外，可能由于心梗范围扩大，在此外，可能由于心梗范围扩大，在5-11%病例，病例，VSR为多发穿孔。为多发穿孔。病理改变分型单纯型单纯型复杂型复杂型病理改变其他合并的病理变化n渡过急性期的渡过急性期的VSR患者，由于心室重塑的原因，患者，由于心室重塑的原因，35%- 68%出现室壁瘤。出现室壁瘤。nVSR患者，尤其后室间隔穿孔者，由于乳头肌患者，尤其后室间隔穿孔者，由于乳头肌梗死或功能失调，常伴随二尖瓣反流。梗死或功能失调，常伴随二尖瓣反流。n大约大约1/3的的VSR伴有不同程度的功能性二尖瓣伴有不同程度的功能性二尖瓣反流，其原因为左室功能障碍及二尖瓣瓣环扩反流，其原因为左室功能
4、障碍及二尖瓣瓣环扩大，在穿孔修补后通常能够缓解。大，在穿孔修补后通常能够缓解。病理生理变化n心梗后心梗后VSR预后的最主要的影响因素为心衰的预后的最主要的影响因素为心衰的发生（左、右或者全心）。心衰的发生主要与发生（左、右或者全心）。心衰的发生主要与受累心肌的大面积梗死和左向右分流相关。受累心肌的大面积梗死和左向右分流相关。n心梗后心梗后VSR 左向右分流左向右分流 肺循环血流增多、肺循环血流增多、体循环血流减少体循环血流减少 心脏负荷加重心脏负荷加重 心梗造成新功能损害心梗造成新功能损害 二尖瓣反流二尖瓣反流 室壁瘤室壁瘤 低心排低心排 外周器官的衰竭外周器官的衰竭诊断n临床表现临床表现q急
5、性心肌梗死急性心肌梗死q新出现的左下胸骨旁粗糙的全收缩期杂音。新出现的左下胸骨旁粗糙的全收缩期杂音。q再发的胸痛再发的胸痛q血流动力学的突然恶化。血流动力学的突然恶化。nECG：相应部位急性心肌梗死的表现。：相应部位急性心肌梗死的表现。n胸片：肺血增多胸片：肺血增多n心脏彩超：可以明确缺损部位、大小、评估左心脏彩超：可以明确缺损部位、大小、评估左室和右室功能，估测肺动脉和右心室压力，排室和右室功能，估测肺动脉和右心室压力，排除可能合并存在的二尖瓣反流或游离壁破裂。除可能合并存在的二尖瓣反流或游离壁破裂。左室造影和冠状动脉造影存在争议nBlanche等的研究指出，等的研究指出，60%VSR以上患
6、者除以上患者除供应梗死部位血管外，尚有一支以上的冠脉病供应梗死部位血管外，尚有一支以上的冠脉病变，同期行冠脉搭桥手术能够改善患者的远期变，同期行冠脉搭桥手术能够改善患者的远期生存率。生存率。n另一方面，左室和冠脉造影费时，有可能使病另一方面，左室和冠脉造影费时，有可能使病情恶化，对于血流动力学受损的患者加重病情，情恶化，对于血流动力学受损的患者加重病情，增加其死亡危险。增加其死亡危险。C Blanche, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104: 961-5自然病程n未经外科干预的VSR患者：q 25% 死于发病后 24h 内，q1周内，有50%死亡
7、，q2周 内，65%患者死亡, q4周内， 80%患者死亡，q仅有不足7%患者存活超过1年。n小的VSR，偶有自行愈合的报道。治疗-指南 n1. Patients with STEMI complicated by the development of a VSR should be considered for urgent cardiac surgical repair, unless further support is considered futile because of the patients wishes or contraindications/ unsuitability
8、 for further invasive care. (Level of Evidence: IB)n2. Coronary artery bypass grafting should be undertakenat the same time as repair of the VSR. (Level of Evidence: IB)Antman, Anbe et al. Circulation 110(9): e82-292. 2004治疗：手术时机治疗：手术时机n存在不同的观点。存在不同的观点。l包括血流动力学稳定的患者在内的所有包括血流动力学稳定的患者在内的所有VSR患者尽患者尽快手术
9、：穿孔部位处在剪切力的和受巨噬细胞清除快手术：穿孔部位处在剪切力的和受巨噬细胞清除坏死组织作用下，穿孔部位可能突然扩大，引起血坏死组织作用下，穿孔部位可能突然扩大，引起血流动力学恶化。流动力学恶化。l适度推迟手术：急症手术是适度推迟手术：急症手术是VSR修补手术死亡的独修补手术死亡的独立危险因素立危险因素 ，急性期穿孔周围心肌组织水肿脆弱，急性期穿孔周围心肌组织水肿脆弱，难以缝合。难以缝合。Grandmougin 等在使用等在使用IABP后将手术后将手术时机延后时机延后12天左右，天左右，5例例VSR手术患者均存活。手术患者均存活。Grandmougin, et al. Interact Ca
10、rdiovasc Thorac Surg 2005; 4: 238-41 治疗术前处理n术前处理的目标：术前处理的目标：q降低体循环阻力，进而减少左向右的分流，降低体循环阻力，进而减少左向右的分流，q维持心输出量和动脉压，保证周围器官的灌注，维持心输出量和动脉压，保证周围器官的灌注，q维持或提高冠状动脉的血流维持或提高冠状动脉的血流nIABP是最佳的治疗：降低左心室后负荷，增是最佳的治疗：降低左心室后负荷，增加心输出量，减少左向右的分流，减少心肌耗加心输出量，减少左向右的分流，减少心肌耗氧量并增加心肌和周围器官的灌注。氧量并增加心肌和周围器官的灌注。治疗药物治疗n药物治疗：正性肌力药物、利尿药
11、及扩血管药药物治疗：正性肌力药物、利尿药及扩血管药物（硝普钠和硝酸甘油）。物（硝普钠和硝酸甘油）。q扩血管药物在降低左向右分流，增加心输出量的同扩血管药物在降低左向右分流，增加心输出量的同时，伴随着平均动脉压的下降，减少了冠状动脉的时，伴随着平均动脉压的下降，减少了冠状动脉的灌注，对于重症患者使用慎重。灌注，对于重症患者使用慎重。n药物治疗是手术准备过程中的支持治疗。错误药物治疗是手术准备过程中的支持治疗。错误观点：在重症患者通过使用药物治疗，希望改观点：在重症患者通过使用药物治疗，希望改善症状推迟急症手术。善症状推迟急症手术。治疗治疗手术治疗手术治疗n1956年，年，Cooley等成功完成了
12、首例等成功完成了首例VSR手术：手术：经右室流出道切口进行修补。该手术方法存在经右室流出道切口进行修补。该手术方法存在很多不足之处：很多不足之处：q多数情况下，穿孔显露不满意。多数情况下，穿孔显露不满意。q造成正常右心室肌肉的不必要损伤，切断了从右冠造成正常右心室肌肉的不必要损伤，切断了从右冠状动脉来的侧枝循环。状动脉来的侧枝循环。q没有对左室心梗反常运动的部位进行处理。没有对左室心梗反常运动的部位进行处理。n1968年，年，Heimbecker等提出了经左心室切口等提出了经左心室切口的手术方法：经心梗部位切开，兼顾了室壁瘤的手术方法：经心梗部位切开，兼顾了室壁瘤的切除和室间隔穿孔的修补。的切
13、除和室间隔穿孔的修补。VSR手术治疗的要点1.快速建立体外循环，采用中低温，注意心肌保护。快速建立体外循环，采用中低温，注意心肌保护。2.按照透壁心梗的部位切开心室并找到室间隔穿孔部按照透壁心梗的部位切开心室并找到室间隔穿孔部位。位。3.彻底清除左室心梗边缘直道见到存活心肌，以避免彻底清除左室心梗边缘直道见到存活心肌，以避免迟发破裂。迟发破裂。4.姑息清除右室心肌，以能看清穿孔边缘为止。姑息清除右室心肌，以能看清穿孔边缘为止。5.检查左室乳头肌，只有在明确乳头肌断裂的情况下检查左室乳头肌，只有在明确乳头肌断裂的情况下才进行同期二尖瓣置换手术。才进行同期二尖瓣置换手术。6.在无张力的情况下关闭室
14、间隔缺损，在绝大多数情在无张力的情况下关闭室间隔缺损，在绝大多数情况下使用补片材料。况下使用补片材料。7.在无张力情况下关闭心室切口，心外膜游离壁放置在无张力情况下关闭心室切口，心外膜游离壁放置补片材料防止对心内膜组织的牵拉。补片材料防止对心内膜组织的牵拉。8.用带垫片锋线褥式缝合，避免切割心肌组织。用带垫片锋线褥式缝合，避免切割心肌组织。同期再血管化手术同期再血管化手术存在不同看法存在不同看法nDalrymple-Hay等的研究结果显示：再血管化手术并等的研究结果显示：再血管化手术并不能增加生存获益，因此认为不能增加生存获益，因此认为VSR患者不必接受同期患者不必接受同期冠脉旁路手术和冠脉造
15、影检查。冠脉旁路手术和冠脉造影检查。n另一部分专家认为应该常规进行冠脉造影，对多支病另一部分专家认为应该常规进行冠脉造影，对多支病变的患者行同期冠脉旁路手术。变的患者行同期冠脉旁路手术。Barker等研究显示同等研究显示同期冠脉旁路手术能够提供中期生存率。期冠脉旁路手术能够提供中期生存率。n Davies等主张进行选择性冠脉造影及冠脉旁路手术。等主张进行选择性冠脉造影及冠脉旁路手术。理论依据在于在心尖部理论依据在于在心尖部VSR的前壁心肌患者很少出现的前壁心肌患者很少出现多支病变的情况。多支病变的情况。 Barker TA, et al. European Journal of Cardio-
16、Thoracic Surgery 2003; 24: 940-946手术死亡率nVSR手术死亡率高：手术死亡率高： 20% 50% ，在有心源性休克，在有心源性休克的患者，手术死亡率更是高达的患者，手术死亡率更是高达87%。n手术早期死亡率的相关因素手术早期死亡率的相关因素：年龄，血尿素氮升高，年龄，血尿素氮升高，右房压升高、急诊手术，使用儿茶酚胺药物等右房压升高、急诊手术，使用儿茶酚胺药物等 ，最最重要的手术死亡预测因素为术前血流动力学不稳定重要的手术死亡预测因素为术前血流动力学不稳定。n常见的导致术后死亡的原因：低心排综合征和术后残常见的导致术后死亡的原因：低心排综合征和术后残余分流或穿孔
17、复发余分流或穿孔复发nGrandmougin等采用适当推迟手术时间及采用非停等采用适当推迟手术时间及采用非停跳技术提高了手术的生存率。跳技术提高了手术的生存率。 Grandmougin D , et al. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2005; 4: 238-41 远期结果比较理想n5年生存率：4060%。n生活质量较高：大部分患者心功能为I级及II级（NYHA分级）介入封堵治疗n患者选择：大部分为心梗后数周或术后有残余患者选择：大部分为心梗后数周或术后有残余分流的患者。分流的患者。n急性期介入封堵的死亡率较高，急性期介入封堵的死亡率较高， Thiele 等对等对29例例VSR患者行一期介入封堵，患者行一期介入封堵，30天的生存率天的生存率仅为仅为35%，死亡的主要原因为心源性休克。，死亡的主要原因为心源性休克。n目前指南：在目前阶段，手术修补仍然是治疗目前指南：在目前阶段，手术修补仍然是治疗的首选。的首选。 Thiele H, et al. European heart journal 2009; 30: 81
