1、2022-3-191病毒性肝炎的治疗病毒性肝炎的治疗（ 主要参考资料 传染病学 第八版 2013 ）1治疗原则病毒性肝炎的治疗应根据不同病原、不同临床类型及组织学损害区别对待各型肝炎的治疗原则均以充足的休息、营养为主辅以适当药物避免饮酒、过劳避免使用损害肝脏药物2022-3-192急性肝炎一般为自限性，多可完全康复。 以一般治疗及对症支持治疗为主 急性期应进行隔离，症状明显及有黄疸者应卧床休息， 恢复期可逐渐增加活动量但要避免过度劳累 饮食宜清淡易消化，适当补充维生素，热量不足者应静脉补充葡萄糖。 避免饮酒和应用损害肝脏药物 辅以药物对症及恢复肝功能。药物不宜太多以免加重肝脏负担 一般不采用抗
2、病毒治疗(急性丙型肝炎除外)2022-3-193急性肝炎治疗2022-3-194个体化治疗原则给予综合治疗个体化治疗原则给予综合治疗合理的休息、营养合理的休息、营养对症支持治疗（改善恢复肝功能）对症支持治疗（改善恢复肝功能）免疫调节治疗免疫调节治疗抗病毒治疗抗病毒治疗抗纤维化治疗抗纤维化治疗慢性肝炎治疗1一般治疗 (1)适当休息：症状明显或病情较重者应强调卧床休息，卧床可增加肝脏血流量，有助恢复。病情轻者以活动后不觉疲乏为度。 (2)合理饮食：适当的高蛋白、高热量、高维生素的易消化食物有利肝脏修复，不必过分强调高营养，以防发生脂肪肝，避免饮酒。 (3)心理辅导：使病人有正确的疾病观，对肝炎治疗
3、应有耐心和信心。切勿乱投医，以免延误治疗。2022-3-195慢性肝炎治疗-一般疗治2药物治疗 (1)改善和恢复肝功能 (2)免疫调节 (3)抗肝纤维化 (4)抗病毒治疗2022-3-196慢性肝炎治疗-药物治疗2.1 改善和恢复肝功能：非特异性护肝药：维生素类还原型谷胱甘肽，葡萄糖醛酸内酯(肝泰乐)等降酶药：五味子类(联苯双酯等)山豆根类(苦参碱等)甘草提取物(甘草酸、甘草苷等)，垂盆草齐墩果酸等有降转氨酶作用。 部分病人停药后有ALT反跳现象，故显效后逐渐减量至停药为宜；退黄药物：丹参、茵栀黄、门冬氨酸钾镁、前列腺素E1、腺苷蛋氨酸，低分子右旋糖酐、苯巴比妥、山莨菪碱、皮质激素等。应用皮质
4、激素须慎重，症状较轻，肝内淤胆严重其他退黄药物无效，无禁忌症可选用。2022-3-197慢性肝炎治疗-药物治疗2.2 免疫调节：胸腺肽或胸腺素、胸腺肽a1转移因子特异性免疫核糖核酸某些中草药提取物如猪苓多糖、香菇多糖 IL-2 LAK、CIK细胞回输2022-3-198慢性肝炎治疗-药物治疗2.3 抗肝纤维化：丹参 :提高肝胶原酶活性，抑制I、III、IV型胶原合成冬虫夏草核仁提取物Y 干扰素等2022-3-199慢性肝炎治疗-药物治疗2.4 抗病毒治疗 目的： 抑制病毒复制，减少传染性； 改善肝功能 减轻肝组织病变 减少或延缓肝硬化、肝衰竭和肝癌的发生 提高生活质量，延长存活时间符合适应证者
5、应尽可能进行抗病毒治疗。2022-3-1910慢性肝炎治疗-抗病毒治疗2.4 抗病毒治疗 目标：乙肝分阶段的治疗终点： HBV DNA检测不到 HBV DNA检测不到，HBeAg血清转换 HBV DNA检测不到， HBsAg血清转换 HBV DNA检测不到，肝内cccDNA消失2022-3-1911丙肝：清除HCV,治愈慢性肝炎治疗-抗病毒治疗一般适应证：1. 乙型肝炎1.1 HBV DNA105拷贝ml(HBeAg阴性者为104拷贝ml)1.2 ALT2正常上限(ULN)；如用干扰素治疗，ALT应10ULN血TBil2ULN1.3 如ALT40 岁者，也应考虑抗病毒治疗。 （2）对 ALT
6、持续正常但年龄较大者（40 岁），应密切随访，最好进行肝活检；如果肝组织学显示炎症坏死G2，或纤维化S2，应积极给予抗病毒治疗。 （3）动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗。慢性肝炎治疗-抗病毒治疗适应证注意事项：适应证注意事项：排除由药物、酒精和其他因素所致的ALT升高也应排除因应用降酶药物后ALT暂时性正常在一些特殊病例如肝硬化或服用联苯结构衍生物类药物者，其AST水平可高于ALT，此时可将AST水平作为主要指标2022-3-1914慢性肝炎治疗-抗病毒治疗抗病毒治疗疗效判断：完全应答：HBV DNA或HCV RNA阴转ALT正常，HBeA
7、g血清转换；部分应答：介于完全应答和无应答之间者；无应答：HBV DNA或HCV RNA，ALT, HBeAg均无应答者。2022-3-1915慢性肝炎治疗-抗病毒治疗抗病毒药物分类干扰素核苷类似物其它：苦参素(氧化苦参碱)是从中药苦豆子中提取的制剂 具有改善肝脏生化学指标及一定的抗HBV作用2022-3-1916慢性肝炎治疗-抗病毒治疗 1)干扰素a(IFN-a)：应用范围:慢性乙型肝炎和丙型肝炎机制:通过诱导宿主产生细胞因子起作用，在多个环节抑制病毒复制优点：疗程相对固定，大约1年左右。乙肝患者HBeAg血清学转换率较高，疗效相对持久，耐药变异较少。缺点：需要注射给药，不良反应较明显，不适
8、于肝功能失代偿者。2022-3-1917慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素适宜应用IFN-a情况：肝炎活动期ALT升高病程短女性年轻HBV-DNA低度低 HCV非1b基因型组织病理有活动性炎症存在2022-3-1918慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素不宜应用IFN-a情况：血清胆红素正常值上限2倍失代偿性肝硬化自身免疫性疾病重要器官病变(严重心、肾疾患，糖尿病，甲状腺功能亢进或低下以及神经精神异常等)。IFN-a绝对禁忌证：妊娠精神病史 (如严重抑郁症)未能控制的癫痫未戒断的酗酒/吸毒者未经控制的自身免疫性疾病失代偿期肝硬化有症状的心脏病2022-3-1919IFN-a相对禁忌症：甲状腺疾病视网膜病银屑病既
9、往抑郁症史未控制的糖尿病、高血压治疗前中性粒细胞 1.0 109/L和（或）血小板 50 109/L，TBIL51 mol/L慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素lFN-a的不良反应：类流感综合征：通常在注射后24小时发生，可给予解热镇痛药等对症处理不必停干扰素；骨髓抑制表现为粒细胞及血小板计数减少，一般停药后可自行恢复。 当中性粒细胞0.75109/L，或血小板50109/L时,应减量。 当中性粒细胞0.50109/L，或血小板50109L为宜；晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见应慎重未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，也可考虑早期干预晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝
10、无功能期。相对禁忌证：相对禁忌证： 严重活动性出血或弥散性血管内凝血者； 对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者； 循环功能衰竭者； 心脑梗死非稳定期者； 妊娠晚期。重型肝炎治疗-人工肝支持系统2022-3-1966并发症：并发症： 过敏反应过敏反应 低血压低血压 继发感染继发感染 出血出血 失衡综合征失衡综合征 溶血溶血 空气栓塞空气栓塞 水电解质及酸碱平衡紊乱水电解质及酸碱平衡紊乱随着人工肝技术的发展，并发症发生率逐渐下降一旦出现，随着人工肝技术的发展，并发症发生率逐渐下降一旦出现，可根据具体情况给予相应处理。可根据具体情况给予相应处理。重型肝炎治疗-人工肝支持系统
11、2022-3-1967重型肝炎治疗-肝移植特点：特点：l技术基本成熟l乙肝：近年采用核苷类似物、高效价抗乙肝免疫球蛋白进行移植前后抗病毒治疗明显提高了HBV感染所致的重型肝炎患者肝移植的成功率l丙肝：末期丙型肝炎患者的主要治疗手段术后5年生存率可达3040l价格昂贵，供肝来源困难、排异反应、继发感染(如巨细胞病毒)等阻碍其广泛应用。2022-3-1968适应症：适应症： 各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科和人工肝治疗疗效欠佳 各种类型的终末期肝硬化重型肝炎治疗-肝移植2022-3-1969绝对禁忌症： 难以控制的感染； 肝外有难以根治的恶性肿瘤； 难以戒除的酗酒或吸毒； 合并严重的心、脑、
12、肺等重要脏器器质性病变； 难以控制的精神疾病相对禁忌证： 年龄大于65岁； 肝脏恶性肿瘤伴门静脉主干癌栓或转移； 合并糖尿病、心肌病等预后不佳的疾病； 胆道感染所致的败血症等严重感染； 获得性人类免疫缺陷病毒感染 明显门静脉血栓形成等解剖结构异常。重型肝炎治疗-肝移植2022-3-1970淤胆型肝炎治疗 早期肝炎治疗同急性黄疸型肝炎 黄疸持续不退时，可加用泼尼松40-60mg/d口服或静滴地塞米松10-20mg/d 2周后若胆红素显著下降，可逐步减量2022-3-1971肝炎后肝硬化治疗 一般及护肝等治疗参照慢性肝炎和重型肝炎 脾功能亢进患者或门脉高压明显时可选用手术或介入治疗抗病毒治疗202
13、2-3-1972肝炎后肝硬化治疗-抗病毒代偿期乙型肝炎肝硬化代偿期乙型肝炎肝硬化指征：指征：HBeAg阳性者：HBV DNA 104拷贝/mLHBeAg阴性者：HBV DNA 103拷贝/mLALT正常或升高。治疗目标：治疗目标：延缓和降低肝功能失代偿和HCC的发生。药物选择：药物选择：需要较长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷(酸) 类似物治疗。干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量。2022-3-1973失代偿期乙型肝炎肝硬化失代偿期乙型肝炎肝硬化指征：指征：只要能检出HBV DNA，不论ALT或AST是否升高，建议在知情同意的基础上，及时应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗目标：目标：以改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求。药物选择：药物选择：因需要长期治疗，应好选用耐药发生率低的核苷(酸) 类似物治疗，不能随意停药，一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸) 类似物。干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，对失代偿期肝硬化患者属禁忌证。肝炎后肝硬化治疗-抗病毒2022-3-1974慢性乙型和丙型肝炎病毒携带者 正常工作 定期复查，随访观察 肝穿刺活检
