1、-世界卫生组织在世界卫生组织在20042004年年9 9月月2626日第日第5 5个个“世界心脏日世界心脏日”日内瓦公报日内瓦公报估计中国内年新发估计中国内年新发脑卒中脑卒中200200万人，脑卒中现患万人，脑卒中现患700700万人，其中万人，其中2/32/3有程度有程度不同的残疾或者丧失劳动力。不同的残疾或者丧失劳动力。1990199020052005年，中国农村局面心血管病死亡率波动年，中国农村局面心血管病死亡率波动160-240160-240人人/10/10万人，万人，城市居民为城市居民为210-240210-240人人/10/10万人，居死因构成首位。万人，居死因构成首位。估计每年全
2、国心血管估计每年全国心血管病死亡病死亡300300万人，占死亡人数的万人，占死亡人数的1/31/3. .-中国心血管病报告中国心血管病报告20062006全球每年有全球每年有1700万人死于心脏病和其他万人死于心脏病和其他心血管疾病，约占全球死亡人数的心血管疾病，约占全球死亡人数的1/3。中国每年新发生中国每年新发生心肌梗死心肌梗死5050万人，心肌梗死现患万人，心肌梗死现患200200万人，其中万人，其中1/21/2丧失丧失劳动力。劳动力。中国至少有中国至少有心力衰竭心力衰竭患者患者420420万人，还有万人，还有肺心病肺心病患者患者500500万，万，风心病风心病患者患者250250万。中
3、国每年新发万。中国每年新发先心病先心病2020万人，先心病现患万人，先心病现患200200万人。万人。急性心力衰竭诊断和治疗指南中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会我国对42家医院1980、1990、2000年3个时段住院病历所做回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的16.3%17.9%，其中男性占56.7%，平均年龄为6367岁，60岁以上超过60%；平均住院时间分别为35.1、31.6和21.8d。心衰病种主要为冠心病。风湿性心瓣膜病和高血压病。在这20年时间中，冠心病和高血压病分别从36.8%、8.0%增至45.6%、12.9%，而风湿性心脏病则从34.4%降至
4、18.6%。入院时的心功能都以III级居多（42.5%43.7%），此种住院患者基本为慢性心衰的急性加重。冠脉血栓形成冠脉血栓形成猝死猝死心力衰竭心力衰竭死亡死亡神经内分泌活化神经内分泌活化心肌缺血心肌缺血冠状动脉病变冠状动脉病变粥样硬化粥样硬化左心室肥厚左心室肥厚危险因子危险因子高血压，高脂血，高血压，高脂血， 糖尿病，吸烟糖尿病，吸烟Dzau V et al. Am Heart J. 1991;121:1244.心肌梗死心肌梗死心律失常心律失常心肌丧失心肌丧失心室心室 重构重构心室扩大心室扩大NT-proBNP释放释放NT-proBNP是心功能变化的灵敏指标是心功能变化的灵敏指标临床检测辅
5、助判断辅助判断避免NT-proBNP生物学特性生物学特性NT-proBNP的生物学特性的生物学特性它们分别是心钠肽（它们分别是心钠肽（ atrial natriuretic peptide, ANPANP）和和脑钠肽脑钠肽（ Brain Natriuretic Peptide, BNPBNP）, , 同属同属利钠肽家族。利钠肽家族。ANPANP主要是由心房分泌，而主要是由心房分泌，而BNPBNP主要由心主要由心室分泌。室分泌。两种激素的生理生化功能相互依赖。它们是平衡机体两种激素的生理生化功能相互依赖。它们是平衡机体水钠代谢水钠代谢和和维持血压维持血压的主要调控因子。的主要调控因子。 利钠肽蛋
6、白结构图心脏不仅具有血液输送功能，还是一个内分泌腺。目心脏不仅具有血液输送功能，还是一个内分泌腺。目前为止，已经确认有两种多肽可由由心脏分泌通过前为止，已经确认有两种多肽可由由心脏分泌通过心心肌细胞拉伸肌细胞拉伸进入血液循环。进入血液循环。NT-proBNP的生物学特性的生物学特性NT-proBNPNT-proBNP的分泌调控的分泌调控正常时：正常时：发生心脏病变时：发生心脏病变时：临床应用临床应用 NT-proBNP与心血管疾病的心血管疾病的 临床诊断、指导治疗、预后分析临床诊断、指导治疗、预后分析 早期发现心力衰竭病人早期发现心力衰竭病人 心衰患者的危险度分级心衰患者的危险度分级 心源性猝
7、死的预测心源性猝死的预测 心衰患者的治疗疗效监测及预后评估心衰患者的治疗疗效监测及预后评估 急性呼吸困难的鉴别诊断急性呼吸困难的鉴别诊断 急性冠脉综合症的预后评估急性冠脉综合症的预后评估 心外科手术治疗术前、术中、术后的监测工具心外科手术治疗术前、术中、术后的监测工具NT-proBNP的临床应用的临床应用心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭一种复杂的临床症状群一种复杂的临床症状群, ,是各种心脏病的严重阶段是各种心脏病的严重阶段. . 发病率高发病率高, ,5 5年存活率与恶性肿瘤相仿年存活率与恶性肿瘤相仿. . 近期内心衰的发病率仍将继续增长近期内心衰的发病率仍将继续增长. . 因此因此, ,心
8、衰正在成为心衰正在成为2121世纪最重要的心血管病症世纪最重要的心血管病症K. K. K. Ho et al. JACC, 1993 (Suppl A) 6A=13A US Census Bureau Projections心力衰竭增长的趋势 发展到心衰的潜在危险因素发展到心衰的潜在危险因素 （5000-60005000-6000万人）万人）无症状心衰有症状心衰有症状心衰心衰晚期40万人NT-proBNP检测对于诊断和防治心力衰竭，有很重要的意义 高血压 肾病 糖尿病 心血管疾病 心脏病家族史 NT-proBNP NT-proBNP主要是由心肌壁受压后心室应答释放主要是由心肌壁受压后心室应答释
9、放 血中的浓度与心功能障碍的严重程度相关血中的浓度与心功能障碍的严重程度相关 在血液标本中结果更稳定在血液标本中结果更稳定NT-proBNP与心力衰竭与心力衰竭400万人万人 （800-1000万人）NT-proBNPNT-proBNP作为心力衰竭临床作为心力衰竭临床诊断指标的优越性诊断指标的优越性早期早期/ /轻度心衰往往没有心室结构的改变，症轻度心衰往往没有心室结构的改变，症状也不明显。状也不明显。传统临床诊断比较困难，存在误诊率。传统临床诊断比较困难，存在误诊率。病史病史排查危险因素、心脏疾病、诱因排查危险因素、心脏疾病、诱因临床症状和体征临床症状和体征非特异非特异心电图心电图只能用于病
10、变定位只能用于病变定位胸片胸片主观解释，缺乏标准化主观解释，缺乏标准化超声心动超声心动心脏结构和功能，主观心脏结构和功能，主观+客观客观NT-proBNP客观，定量客观，定量, 准确准确 无症状性心衰在临床上占很大比例。无症状性心衰在临床上占很大比例。 超声心动图检查往往还不能发现心室的改变。超声心动图检查往往还不能发现心室的改变。NT-proBNP与慢性心力衰竭与慢性心力衰竭 心衰的诊断和危险分级心衰的诊断和危险分级 指导治疗指导治疗 评估心衰的预后评估心衰的预后NYHA ( (纽约心脏病协会纽约心脏病协会) ) 心功能分级与心功能分级与NT-proBNP浓度的相关性浓度的相关性NT-pro
11、BNP与慢性心力衰竭与慢性心力衰竭1. NT-proBNP1. NT-proBNP能很好的反应慢性心衰的严重程度能很好的反应慢性心衰的严重程度NT-proBNP与慢性心力衰竭与慢性心力衰竭按按NYHA分级，不同分级的心衰患者的分级，不同分级的心衰患者的NT-proBNP水平组间比较水平组间比较P0.05。均有统计。均有统计学意义，说明学意义，说明随着心力衰竭的严重程度加重，随着心力衰竭的严重程度加重，NT-proBNP测定值增加。测定值增加。NT-proBNP 指导治疗常规指标 指导治疗NT-proBNP 指导治疗常规指标 指导治疗2. NT-proBNP2. NT-proBNP可用于心力衰竭
12、的指导治疗可用于心力衰竭的指导治疗NT-proBNP与慢性心力衰竭与慢性心力衰竭NT-proBNP与慢性心力衰竭与慢性心力衰竭3. NT-proBNP3. NT-proBNP可用于心力衰竭的预后分析可用于心力衰竭的预后分析存活组存活组死亡组死亡组NT-proBNP 5180 pg/mlNT-proBNP 5180 pg/mlNT-proBNP 5180 pg/mlNT-proBNP与急性心力衰竭与急性心力衰竭 心衰的诊断和鉴别诊断心衰的诊断和鉴别诊断 心衰的危险分层心衰的危险分层 评估心衰的预后评估心衰的预后急性心力衰竭诊断和治疗指南中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会NT-p
13、roBNP与急性心力困难与急性心力困难急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰竭则较少见。急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。急性心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基础上急性加重；大多数表现为收缩性心衰，也可以表现为舒张性心衰；发病前患者多数合并有器质性心血管疾病。NT-
14、proBNP与急性心力困难与急性心力困难基础心脏病史、心衰临床表现心电图改变、胸部X线检查改变血气分析异常（氧饱和度90%）超声心动图初步诊断（拟诊断）BNP/NT-proBNP考虑肺部疾病或其他疾病初始治疗进一步治疗明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程度、确定病因有无正常异常急性左心衰竭的诊断流程急性心力衰竭诊断和治疗指南中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会NT-proBNP与急性心力困难与急性心力困难 急性呼吸困难：急性呼吸困难：肺源性：支气管哮喘、急性大块肺栓塞、肺炎、严重的慢性阻塞性肺病肺源性：支气管哮喘、急性大块肺栓塞、肺炎、严重的慢性阻塞性肺病（COPD）、其他原因
15、所致的非心源性肺水肿、非心源性休克）、其他原因所致的非心源性肺水肿、非心源性休克心源性：急性心力衰竭、各种严重心脏病心力衰竭所引起的心源性肺水肿会心源性：急性心力衰竭、各种严重心脏病心力衰竭所引起的心源性肺水肿会导致急性导致急性型呼吸衰竭型呼吸衰竭1. NT-proBNP1. NT-proBNP可用于急性呼吸困难的鉴别诊断可用于急性呼吸困难的鉴别诊断 NT-proBNP400pg/ml，心衰可能性很小，其阴性预测值为，心衰可能性很小，其阴性预测值为90% NT-proBNP1500pg/ml，心衰可能性很大，其阳性预测值为，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%急诊就医的明显气急患者，如果急诊就
16、医的明显气急患者，如果NT-proBNPNT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性。急性心衰的可能性。 急性心力衰竭诊断和治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南NT-proBNP与急性心力困难与急性心力困难有急性呼吸困难症状的病人有急性呼吸困难症状的病人病历，体格检查，病历，体格检查，CXRCXR，ECGECG，NT-proBNPNT-proBNP水平测定水平测定NT-proBNPNT-proBNP300ng/ml300ng/mlNT-proBNP NT-proBNP 灰区灰区NT-proBNPNT-proBNP年龄截点年龄截点NT-proBNPNT
17、-proBNP10,000ng/ml10,000ng/ml心衰不可能心衰不可能进一步评估非心源进一步评估非心源性的呼吸困难性的呼吸困难心衰有可能心衰有可能必要的临床相关性，必要的临床相关性，要进行合理的分类要进行合理的分类和治疗，可能会早和治疗，可能会早夭。夭。心衰很可能心衰很可能进行合理的分类和进行合理的分类和治疗治疗有心衰且可能很严有心衰且可能很严重重住院，严密监控住院，严密监控图示：急性呼吸困难病人诊断流程NT-proBNP与急性心力困难与急性心力困难急诊室处理的呼吸困难患者中，急诊室处理的呼吸困难患者中，NT-proBNPNT-proBNP在心源性呼吸困难患者组群中有显著的升高，而在肺
18、源性呼在心源性呼吸困难患者组群中有显著的升高，而在肺源性呼吸困难患者中升高不明显。吸困难患者中升高不明显。因此因此NT-proBNPNT-proBNP对于早期鉴别诊断心源性和肺源性呼吸困难具有至关重对于早期鉴别诊断心源性和肺源性呼吸困难具有至关重要的临床意义要的临床意义心源性心源性肺源性肺源性NT-proBNP与急性心力困难与急性心力困难床边快速检测全血床边快速检测全血NTproBNPNTproBNP在急诊呼吸困难鉴别诊断在急诊呼吸困难鉴别诊断中的应用中的应用放射免疫学杂志放射免疫学杂志 20112011年年2424卷第卷第4 4期期急诊室处理的呼吸困难患者中，急诊室处理的呼吸困难患者中，NT
19、-proBNPNT-proBNP在心源性呼吸困难患者组在心源性呼吸困难患者组群中有显著的升高，而在肺源性呼群中有显著的升高，而在肺源性呼吸困难患者中升高不明显。吸困难患者中升高不明显。因此因此NT-proBNPNT-proBNP对于早期鉴别诊断心对于早期鉴别诊断心源性和肺源性呼吸困难具有至关重源性和肺源性呼吸困难具有至关重要的临床意义要的临床意义2. NT-proBNP2. NT-proBNP可用于急性心衰的危险分层可用于急性心衰的危险分层有心衰临床表现、有心衰临床表现、NT-proBNPNT-proBNP水平又显著增高者属高危人群。水平又显著增高者属高危人群。 急性心力衰竭诊断和治疗指南急性
20、心力衰竭诊断和治疗指南3. NT-proBNP3. NT-proBNP可用于评估急性心衰的预后可用于评估急性心衰的预后临床过程中，临床过程中，NT-proBNPNT-proBNP的持续走高，提示预后不良。的持续走高，提示预后不良。 急性心力衰竭诊断和治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南NT-proBNP与冠心病与冠心病NT-proBNP与冠心病与冠心病 冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病(冠心病冠心病) 冠心病在中国的发病率和死亡率呈迅速上升趋势冠心病在中国的发病率和死亡率呈迅速上升趋势, ,是中国居民死因构成是中国居民死因构成中上升最快的疾病中上升最快的疾病,1998,1998年至年至 2008
21、2008年间年间, ,中国男性冠心病发病率较以往中国男性冠心病发病率较以往同期增加同期增加26.1%,26.1%,女性增加女性增加 19.0%19.0%。冠心病已成为威胁中国公众健康的冠心病已成为威胁中国公众健康的重要疾病重要疾病中国心血管病报告2010NT-proBNP与冠心病与冠心病心肌缺血缺氧、心率增快、血管收缩、抗利尿作用、心肌缺血缺氧、心率增快、血管收缩、抗利尿作用、心肌肥厚和细胞增生等都可刺激心肌肥厚和细胞增生等都可刺激NT-proBNP的产生。的产生。急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征(ACS)患者血浆患者血浆NT-proBNP水平增水平增高的程度和持续时间，与心肌梗死范围和左
22、心室功能高的程度和持续时间，与心肌梗死范围和左心室功能不全的程度成正比。不全的程度成正比。NT-proBNP是稳定性和不稳定性冠心病重要的是稳定性和不稳定性冠心病重要的独立预独立预后因素后因素，有助于预测以后发生心力衰竭或死亡的危险。，有助于预测以后发生心力衰竭或死亡的危险。中国循环杂志 2012 年 2 月 第 27 卷 第 1 期( 总第 173 期) Chinese Circulation Journal，February，2012，Vol. 27 No. 1( Serial No. 173)NT-proBNP与冠心病与冠心病中国循环杂志 2012 年 2 月 第 27 卷 第 1 期(
23、 总第 173 期) Chinese Circulation Journal，February，2012，Vol. 27 No. 1( Serial No. 173)NT-proBNP与冠心病与冠心病在低危、中危、高危在低危、中危、高危3亚组的受试病人中亚组的受试病人中NT-pro BNP等心血管等标志物水等心血管等标志物水平均呈逐渐升高趋势平均呈逐渐升高趋势NT-proBNP与冠心病与冠心病James SK (GUSTO)-IV substudy. Circulation. 2003死亡率死亡率对于冠心病患者入院对于冠心病患者入院1年年后的死亡率的调查发现，后的死亡率的调查发现，死亡率明显随
24、着死亡率明显随着NT-proBNP浓度的升高而升浓度的升高而升高。高。入院时低NT-proBNP水平入院时高NT-proBNP水平发病率死亡率若NT-proBNP升高，则表示预后效果不佳，发病风险升高若入院时患者NT-proBNP在高水平，但治疗后水平降低，则发病风险降低 若NT-proBNP 持续在高水平，说明患者心脏病危险在升高。C Heeschen, C Hamm et al. Circulation 2004; 110NT-proBNP与冠心病与冠心病在对于在对于13921392名心脏病患者名心脏病患者3030天的跟踪随访中，发现天的跟踪随访中，发现NT-proBNPNT-proBNP
25、水平高的水平高的患者死亡率明显增高患者死亡率明显增高 250 ng/L 250 ng/L 250 ng/L死亡率诊断诊断- -指导治疗指导治疗- -预后预后临床医生临床医生患者患者临床应用临床应用急诊室医生急诊室医生急性呼吸困难患者急性呼吸困难患者快速诊断/排除心力衰竭急性患者的预后和危险分层药物治疗监测手段外科医生外科医生进行非心脏手术患者进行非心脏手术患者围手术期和术后心血管风险筛查心内科医生心内科医生急性呼吸困难的患者急性呼吸困难的患者心衰患者心衰患者体检或者超声波检查无法诊断心衰的病例（如肥胖或者老年患者、儿童）心衰患者的预后和危险分级BNP药物治疗的有效监测手段急性充血性心衰患者的长
26、期治疗监测内科医生内科医生高危人群（糖尿病患高危人群（糖尿病患者、高血压患者、冠者、高血压患者、冠心病患者）心病患者）急性呼吸困难患者急性呼吸困难患者心衰患者心衰患者高危人群的心血管风险早期发现（肥胖人群、糖尿病人、高血压患者、冠心病患者、肾损害患者）诊断和排除心衰更加有效精确的检测各种阶段的心衰区分心衰和其他疾病心衰炎症程度的评估急性充血性心衰患者的长期监测儿科医生儿科医生先天性心脏病患者先天性心脏病患者帮助诊断儿童先天性心脏病先天性心脏病的预后内分泌医生内分泌医生糖尿病患者糖尿病患者早期发现肥胖人群或者糖尿病人的心血管疾病风险肾内科医生肾内科医生肾损害患者肾损害患者早期发现肾损害患者的心血
27、管疾病肿瘤科医生肿瘤科医生大剂量化疗患者大剂量化疗患者大剂量化疗患者治疗后期的心血管疾病风险评估。化疗药物引起的心脏毒性的预后大剂量化疗患者心血管风险再平复和化疗药物引起的心脏毒性的风险评估。NT-proBNP与与BNP的对比的对比激素原激素原proBNPproBNP被细胞中内切酶切割后，被细胞中内切酶切割后，生成等量的生成等量的NT-proBNPNT-proBNP及及BNPBNP。BNPBNP和和NT-proBNPNT-proBNP来源相同，前体都来源相同，前体都是激素原是激素原proBNPproBNP。NT-proBNP与与BNP的对比的对比半衰期半衰期120分钟分钟20分钟分钟Nt-pr
28、oBNP检测早期或轻检测早期或轻度心衰更有敏感性度心衰更有敏感性稳定性稳定性常温常温72小时小时常温常温4小时小时送样时间充分送样时间充分清除清除肾脏肾脏,其余经未知机制其余经未知机制受体受体,中性内肽酶中性内肽酶,肾脏肾脏及可能其它途径及可能其它途径肾功能不全时未发现区别肾功能不全时未发现区别NT-proBNPBNP临床检测优越性临床检测优越性NT-proBNP与与BNP的对比的对比 20062006年年9 9月美国月美国McMasterMcMaster大学的循征实践中心对大学的循征实践中心对BNPBNP和和NT-NT-proBNPproBNP在临床应用方面的价值进行了评估在临床应用方面的价
29、值进行了评估 心衰诊断和预后中的心衰诊断和预后中的BNPBNP和和NT-proBNPNT-proBNP检测检测：心衰诊断：心衰诊断：治疗监控：治疗监控：预后判断：预后判断：NT-proBNP与与BNP的对比的对比标准化值标准化值与与对照组的比较对照组的比较健康对照组与心衰患者健康对照组与心衰患者NT-proBNP与与 BNP的对比的对比 M Emdin, EuromedLab 2005相比于相比于BNP,NT-proBNPBNP,NT-proBNP在不同在不同分级中浓度差异最大，可以分级中浓度差异最大，可以更加明显地区分心衰的严重更加明显地区分心衰的严重程度；程度；尤其在区分健康对照组与轻尤其
30、在区分健康对照组与轻度心衰患者时度心衰患者时, ,差异更加明显。差异更加明显。NT-proBNP与与BNP的对比的对比在早期心衰检测中，在早期心衰检测中，proBNPproBNP的检出的检出准确度明显高于所有的准确度明显高于所有的BNPBNP检测检测对具有轻度对具有轻度CHFCHF患者进行患者进行Elecsys proBNP与其他与其他 BNP测定的诊断准确度测定的诊断准确度 :NYHA I/II (n = 166) NYHA I/II (n = 166) 与健康个体与健康个体 (n = 172)(n = 172)NT-proBNP在检出早期在检出早期/ /轻度形成心衰的比较轻度形成心衰的比较
31、AUCSECut-offSpecSensNT-proBNP (orange)0.9560.012121.79589IRMA_BNP (red)0.9050.01720.88882ABBOTT_BNP (black)0.8750.0235.38478TRIAGE_BNP (blue)0.8730.0215.78280BAYER_BNP (yellow)0.8710.0222.648379 在严重心衰检测中，在严重心衰检测中， NT-proBNP与其他与其他BNP检测检测准确度无明显差异准确度无明显差异AUCSECut-offSpecSensNT-proBNP (red)0.9990.002219
32、.810098TRIAGE_BNP (yellow)0.9990.00238.710096IRMA_BNP (black)0.9960.00438.49898BAYER_BNP (orange)0.9920.00640.689797ABBOTT_BNP (blue)0.9820.00968.859494在检出较严重心衰的比较在检出较严重心衰的比较对具有较严重对具有较严重CHFCHF患者进行患者进行Elecsys proBNP与与其他其他 BNP测定的诊断准确度测定的诊断准确度 : NYHA III/IVNYHA III/IV (n = 114) (n = 114) 健康个体健康个体 (n = 172)(n = 172)在在心脏功能评价准确度中心脏功能评价准确度中的比较的比较新产业化学发光检测新产业化学发光检测NT-proBNPNT-proBNPNT-proBNP NT-proBNP 浓度浓度样本编号样本编号罗氏罗氏 ElecsysElecsys新产业新产业MaglumiMaglumi相关性：相关性：90.89%90.89%新产业新产业Maglumi NT-proBNPMaglumi NT-proBNP试剂与试剂与Roche ElecsysRoche Elecsys系统结果比对系统结果比对
