1、全全身体格检查培训身体格检查培训第二阶段 胸背部佛山市南海区第六人民医院内科教研室 何鼎淳前、侧胸部前、侧胸部 暴露胸部暴露胸部 熟悉体表标志熟悉体表标志：胸骨角（连第二肋软骨、平第五胸椎及气管分叉）、胸骨上窝（胸骨上切迹）、锁骨上窝、锁骨下窝、剑突、胸骨下角（腹上角）、肩胛下角（平第七或第八后肋、第八胸椎）、肋骨及肋间隙（第一肋通常不能触及、乳头水平为第四前肋间）、肋脊角、肋腰角 人工划线人工划线：胸骨中线（前正中线）、腋前线、腋中线、腋后线、锁骨中线、后正中线、肩胛线 观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等 包括乳房视诊【立位或坐位观察，必要时可变换几
2、种体位观察（上体前倾位、双臂高举过头、双手叉腰用力向内挤压乳房）】前、侧胸部前、侧胸部 触诊左侧乳房（四个象限及乳头）触诊左侧乳房（四个象限及乳头） 一般坐位，也可卧位(小肿块可能陷入肋间隙),象限顺序：外上（包括尾部）-外下-内下-内上，应用指腹滑动或旋转触诊，用拇食指触诊乳头，最后双手挤压乳晕对称部位观察乳头有无分泌物。 触触诊右侧乳房（四个象限及乳头诊右侧乳房（四个象限及乳头） 同左侧。 用右手触诊左侧腋窝淋巴结（用右手触诊左侧腋窝淋巴结（5群）群） 用左手提起患者左手，右手置入左腋窝顶部，将患者左手放下，嘱其放松肌肉，滑动触诊，先触诊尖群（腋窝顶部），然后手指掌面转向腋前臂，触诊前群（
3、胸大肌下缘深部），再转向胸壁侧轻轻向下滑动，触诊内侧群（腋窝内侧壁近肋骨及前锯肌处），然后再次举起患者左上肢，右手重新置于腋窝顶部，触诊后群（腋窝后皱襞深部，最后转向肱骨面触诊外侧群（腋窝外侧壁）用右手触诊左侧腋窝淋巴结（5群） 用左手触诊右侧腋窝淋巴结（用左手触诊右侧腋窝淋巴结（5群群） 同左侧。前、侧胸部前、侧胸部 触诊胸壁弹性、有无压痛触诊胸壁弹性、有无压痛 双手置于胸廓上中下方对称部位，挤压触诊胸壁。 检查双侧呼吸运动度（上、中、下，双侧对比）检查双侧呼吸运动度（上、中、下，双侧对比） 前胸：双拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在正中线两侧对称位置，间距2cm，之间为一块松弛皮褶，手掌
4、及其余伸展手指置于前胸壁，嘱患者深呼吸，观察拇指间距随胸廓活动的变化，并感觉呼吸运动的幅度及对称性 。 检查双侧触觉语颤（上、中、下，双侧对比）检查双侧触觉语颤（上、中、下，双侧对比） 双手置于胸廓上中下方对称部位，嘱患者发长音“咿”，感觉胸壁震颤，同一部位左右两侧交叉手掌后再检查。 检查有无胸膜摩擦感检查有无胸膜摩擦感 双手置于前胸下前侧部，嘱患者深呼吸感觉胸膜摩擦感前、侧胸部前、侧胸部 叩诊双侧肺尖叩诊双侧肺尖 嘱患者放松，双上肢自然下垂，双手置于大腿外侧，对称地叩诊肺尖，从斜方肌前缘中央开始，分别向两侧扣诊，先向内侧后向外侧，板指紧贴皮肤，通常与斜方肌前缘垂直，在清浊音交界处画记号，测量
5、内外界间距。 叩诊双侧前胸和侧胸（自上而下，由外向内，双侧对比）叩诊双侧前胸和侧胸（自上而下，由外向内，双侧对比） 前胸：先左后右，自上而下，由外向内，左右对称进行，扳指平行于肋间隙 侧胸：坐位时双手上抬置于枕后，卧位时上肢外展，从腋窝开始，先左后右，自上而下，左右对称进行，扳指平行于肋间隙 注意叩诊音及板指震动感的变化前、侧胸部前、侧胸部听诊双侧肺尖听诊双侧肺尖 钟件，贴紧皮肤，适当加压，听诊至少1-2个呼吸周期听诊双侧前胸和侧胸（自上而下，由外向内，双侧对比）听诊双侧前胸和侧胸（自上而下，由外向内，双侧对比） 微张口，稍深呼吸，用膜件听诊，顺序同前胸和侧胸叩诊，每部位听诊至少1-2个呼吸周
6、期。检查双侧语音共振（上、中、下，双侧对比）检查双侧语音共振（上、中、下，双侧对比） 嘱患者反复发耳语“1，2，3”，膜件听诊，上、中、下，双侧对比。观察心尖、心前区搏动，切线方向观察观察心尖、心前区搏动，切线方向观察 卧位，切线方向观察，呼气末观察为好 正常人心尖位于左侧第五肋间隙、锁骨中线内侧0.51cm处，范围2-2.5cm，可见不到。触诊心尖搏动（两步法）触诊心尖搏动（两步法） 先用手掌触诊（通常用小鱼际部位触诊），再用1-2手指指腹触诊前、侧胸部前、侧胸部 触诊心前区触诊心前区 手掌触诊，包括胸骨下份、胸骨左缘345肋间、胸骨右缘第2肋间、胸骨左第2肋间、胸骨下份稍偏右 叩叩诊左侧心
7、脏相对浊音界诊左侧心脏相对浊音界 由第五肋间开始，至心尖搏动外2-3cm开始向内叩诊，板指平行于肋间隙，清音转为相对浊音处作标记，再依次叩出4、3、2肋间边界，并测量胸骨中线至各标记点的距离 叩叩诊右侧心脏相对浊音界诊右侧心脏相对浊音界 先叩出肝上界，在其上一肋间(一般为第4肋间)自外向内叩出边界，直至第2肋间，做标记并测量，方法同前 。前、侧胸部前、侧胸部 听诊二尖瓣区（频率、节律、心音、杂音、摩擦音）听诊二尖瓣区（频率、节律、心音、杂音、摩擦音） 心尖区（各个瓣膜区一般都需听诊15-60秒） 听听诊肺动脉瓣区（心音、杂音、摩擦音）诊肺动脉瓣区（心音、杂音、摩擦音） 胸骨左缘第2肋间 听听诊
8、主动脉诊主动脉瓣瓣听诊主动脉瓣区（心音、杂音、摩擦音）听诊主动脉瓣区（心音、杂音、摩擦音） 胸骨右缘第2肋间 第第二听诊区（心音、杂音、摩擦音）二听诊区（心音、杂音、摩擦音） 胸骨左缘第3、4肋间 听听诊三尖瓣区（心音、杂音、摩擦音）诊三尖瓣区（心音、杂音、摩擦音） 胸骨左缘第4、5肋间或胸骨体下端稍偏右 用用膜式胸件，酌情用钟式胸件补充膜式胸件，酌情用钟式胸件补充背部背部 请受检者坐起请受检者坐起 充充分暴露背部分暴露背部 暴露颈部至髋部 观观察脊柱、胸廓外形及呼吸运动察脊柱、胸廓外形及呼吸运动 检检查胸廓活动度及其对称性查胸廓活动度及其对称性 双拇指平行置于第10后肋水平距中线数厘米对称位
9、置，之间为一块松弛皮褶，手掌及其余伸展手指置于胸廓两侧肋间，嘱患者深呼吸，观察拇指间距随胸廓活动的变化，并感觉胸廓活动的幅度及对称性。 检检查双侧触觉语查双侧触觉语颤颤 方法同前胸触觉语颤 检检查有无胸膜摩擦感查有无胸膜摩擦感 双手置于腋下第5、6肋间，嘱深呼吸，感觉有无胸膜摩擦感背部背部 请受检者双上肢交叉请受检者双上肢交叉 叩叩诊双侧后胸部诊双侧后胸部 自上而下，由外向内，先左后右，左右对比，肩胛间区板指与脊柱平行，肩胛下区与肋间隙平行叩诊双侧肺下界 在平静呼吸时叩诊两侧平静呼吸时由清变浊的肺下界， 叩叩诊双侧肺下界移动度（肩胛线）诊双侧肺下界移动度（肩胛线） 嘱患者深吸气后屏气，在肩胛线
10、上迅速向下重新叩出肺下界，作标记，再嘱患者深呼气后屏气，重新之上而下叩出肺下界，深吸气和深呼气两个肺下界的间距即为肺下界的移动范围，正常6-8cm。背部背部 听诊双侧后胸部听诊双侧后胸部 听诊器膜件，置于肋间隙适当加压，紧贴胸壁，顺序同叩诊，左右对比每点听诊至少1-2个呼吸周期， 听听诊有无胸膜摩擦音诊有无胸膜摩擦音 在呼吸幅度最大处（通常腋下第5、6肋间）听诊 检检查双侧语音共振查双侧语音共振 嘱患者反复发耳语“1，2，3”，膜件听诊，自上而下，双侧对比 触触诊脊柱有无畸形、压痛诊脊柱有无畸形、压痛 逐个触诊脊柱棘突，有无压痛、畸形；用食指的、中指沿脊柱棘突自上而下逐个划过，皮肤留下一条红线，观察有无畸形背部背部 直直接叩诊法检查脊柱有无叩击痛接叩诊法检查脊柱有无叩击痛 逐个叩诊（手指或叩诊锤） 检检查双侧肋脊点和肋腰点有无压痛查双侧肋脊点和肋腰点有无压痛 双手拇指置于双侧肋脊角(第十二肋和脊柱间夹角)顶点按压 双手拇指置于双侧肋腰角(第十二肋和腰肌外缘间夹角)顶点按压 检检查双侧肋脊角有无叩击痛查双侧肋脊角有无叩击痛 左手掌置于第12肋与脊柱夹角上，右手握拳叩击左手掌背，有无疼痛。 谢谢 谢谢
