1、1温州医科大学附属第三医院温州医科大学附属第三医院感感 染染 科科 孙孙 庆庆 丰丰Email:Mobile:13511486270 6662702病例一患者，男，张某某，患者，男，张某某，52岁，慢乙肝、代偿期肝硬岁，慢乙肝、代偿期肝硬化，恩替卡韦治疗中，化，恩替卡韦治疗中，2014年年12月复诊。月复诊。病例二患者，男性，患者，男性，4141岁，既往有岁，既往有“乙肝乙肝”病史病史2020年，长期服用年，长期服用“恩替卡韦恩替卡韦0.5mg0.5mg口服口服qd”qd”抗病抗病毒治疗。毒治疗。2010-20152010-2015年年门诊定期规律随访，每门诊定期规律随访，每6 6个月复个月复
2、查腹部查腹部B B超，超，B B超均提示慢性肝病。超均提示慢性肝病。20152015年年1111月月1010号腹部号腹部B B超提示肝硬化。超提示肝硬化。上腹部上腹部MRIMRI增强考虑增强考虑原发性肝癌。原发性肝癌。2015.11.212015.11.21于本院行肝癌切除术于本院行肝癌切除术病例三患者，男性，患者，男性，5757岁，既往有岁，既往有“乙肝乙肝”病史数病史数十年。十年。20122012年年4 4月患者查肝功能正常，月患者查肝功能正常，AFP(92.53ng/ AFP(92.53ng/ ml)ml)升高，腹部升高，腹部B B超提示肝硬化超提示肝硬化。病例三患者，男性，患者，男性，
3、5757岁，既往有岁，既往有“乙肝乙肝”病史数病史数十年。十年。20122012年年4 4月患者查肝功能正常，月患者查肝功能正常，AFP(92.53ng AFP(92.53ng /ml) /ml) ，查腹部，查腹部B B超提示肝硬化超提示肝硬化。20122012年年5 5月查腹部月查腹部MRIMRI考虑考虑原发性肝癌可能原发性肝癌可能，直径直径1.2cm1.2cm。下一步处理？l 建议患者行外科手术治疗，或建议患者行外科手术治疗，或DSADSA造影进一步确造影进一步确诊，但患者家属至上海多家医院（上海中山医诊，但患者家属至上海多家医院（上海中山医院和东方肝胆）就诊后被院和东方肝胆）就诊后被否决
4、肝癌诊断否决肝癌诊断。l 20122012年年8 8月患者肝癌增大，至上海华山医院行手月患者肝癌增大，至上海华山医院行手术治疗，术后患者术治疗，术后患者AFPAFP一度下降，一度下降，2013.32013.3开始开始AFPAFP再次升高（再次升高（22.9ng/ml22.9ng/ml逐渐升至逐渐升至134.2ng/ 134.2ng/ mlml），但上腹部），但上腹部MRIMRI无阳性发现。无阳性发现。下一步处理？l 建议患者行建议患者行DSADSA造影或肝移植，再次被杭造影或肝移植，再次被杭州、上海某几位专家否决。州、上海某几位专家否决。l 20132013年年8 8月门诊上腹部月门诊上腹部M
5、RIMRI提示肝多发结节，提示肝多发结节，本院海泰病历未查询到肝功能及本院海泰病历未查询到肝功能及AFPAFP数据数据（2013.3 2013.3 肝功正常，肝功正常，134.2ng/ ml134.2ng/ ml） 。下一步处理？l 因未侵犯血管（因未侵犯血管（BCLC-BBCLC-B），再次建议行），再次建议行肝移植。肝移植。l 但患者至上海中山医院行介入治疗。但患者至上海中山医院行介入治疗。l 20142014年年1 1月患者肝癌转移至门脉左支形成月患者肝癌转移至门脉左支形成癌栓。癌栓。l 20142014年年4 4月于浙一医行肝移植术，术后服月于浙一医行肝移植术，术后服用多吉美，多次介入
6、治疗。用多吉美，多次介入治疗。l 20162016年年2 2月月2929日最后一次住院自动出院。日最后一次住院自动出院。l 4 4年诊疗患者自负医药费年诊疗患者自负医药费200200多万人民币。多万人民币。21诊诊 断断22232425262728293031323334353637鉴别诊断鉴别诊断 383940预预 后后414243444546治治 疗疗4748495051525354干扰素抗病毒治疗的不良反应干扰素抗病毒治疗的不良反应55565758A拉米夫定拉米夫定(lamivudine)：剂量为每日剂量为每日100mg。耐受性良。耐受性良好。随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异比例增高
7、。好。随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异比例增高。B. 阿德福韦酯阿德福韦酯 (adefovir dipivoxil)：剂量为每日剂量为每日10mg。在较大剂量时有一定肾毒性。应定期监测血清肌酐和血在较大剂量时有一定肾毒性。应定期监测血清肌酐和血磷。其耐药发生率较低磷。其耐药发生率较低 。 C. 恩替卡韦恩替卡韦 (entecavir)：每日口服每日口服0.5 mg；对发生；对发生YMDD变异者剂量每日变异者剂量每日1mg 。5年耐药发生率年耐药发生率1.2%。 D. 替比夫定替比夫定(telbivudine) ：剂量为剂量为600 mg，每天一次口，每天一次口服，不受进食影响。具有良好的安
8、全性和耐受性。美国服，不受进食影响。具有良好的安全性和耐受性。美国FDA药物妊娠安全性分类的药物妊娠安全性分类的B级药物。级药物。2年耐药年耐药17%。E. 替诺福韦酯替诺福韦酯(Tenofovir disoproxil fumarate) 每日剂量每日剂量0.3，最强大的抗病毒药物，迄今未发现耐药，潜在肾损伤。最强大的抗病毒药物，迄今未发现耐药，潜在肾损伤。 59治疗的疗程根据患者情况而定治疗的疗程根据患者情况而定: HBeAg阳性慢乙肝患者阳性慢乙肝患者:HBeAg血清转换血清转换 后继续用药后继续用药1年以上，总疗程大于年以上，总疗程大于2年；年； HBeAg阴性慢乙肝患者阴性慢乙肝患者
9、:至少至少2年以上；年以上； 肝硬化患者肝硬化患者:需长期应用。需长期应用。 核苷核苷(酸酸)类抗病毒治疗无论在治疗中还是类抗病毒治疗无论在治疗中还是 治疗结束时都治疗结束时都不宜减量给药不宜减量给药。 6061626364656667 分型分型技术技术功能功能型（非生物型）型（非生物型）血液透析滤过血液透析滤过血液血浆灌流、置换血液血浆灌流、置换以解毒功能为主，补充以解毒功能为主，补充有益物质有益物质 型（生物型）型（生物型）体外生物反应装置、体体外生物反应装置、体外植入肝细胞外植入肝细胞具有肝特异性解毒、生具有肝特异性解毒、生物合成及转化功能物合成及转化功能 型（混合型）型（混合型）型与型
10、与型混合组成型混合组成兼有兼有、型功能型功能分型分型技术技术功能功能型（非生物型）型（非生物型）血液透析滤过血液透析滤过血液血浆灌流、置换血液血浆灌流、置换以解毒功能为主，补充以解毒功能为主，补充有益物质有益物质 型（生物型）型（生物型）体外生物反应装置、体体外生物反应装置、体外植入肝细胞外植入肝细胞具有肝特异性解毒、生具有肝特异性解毒、生物合成及转化功能物合成及转化功能 型（混合型）型（混合型）型与型与型混合组成型混合组成兼有兼有、型功能型功能分型分型技术技术功能功能型（非生物型）型（非生物型）血液透析滤过血液透析滤过血液血浆灌流、置换血液血浆灌流、置换以解毒功能为主，补充以解毒功能为主，补充有益物质有益物质 型（生物型）型（生物型）体外生物反应装置、体体外生物反应装置、体外植入肝细胞外植入肝细胞具有肝特异性解毒、生具有肝特异性解毒、生物合成及转化功能物合成及转化功能 型（混合型）型（混合型）型与型与型混合组成型混合组成兼有兼有、型功能型功能6869707172图图 肝移植术所摘除的病肝肝移植术所摘除的病肝73图图 肝移植术所移植的供体肝肝移植术所移植的供体肝7475预预 防防 7677787980
