1、泌尿系统疾病耿 舰南方医科大学病理学系第二节 肾小管肾间质疾病病因分：病因分：v感染引起肾盂肾炎感染引起肾盂肾炎v非感染引起非感染引起间质性肾炎间质性肾炎病程分：病程分：v急性急性v慢性慢性肾盂肾炎肾盂肾炎Pyelonephritis（PN）是一种常见的肾小管、肾盂和肾间质的是一种常见的肾小管、肾盂和肾间质的化脓性炎症化脓性炎症特点：特点：* * 女性多见（女性多见（1 1：1010）* * 主要症状：发热，腰痛，脓尿，血尿主要症状：发热，腰痛，脓尿，血尿, , 尿频、尿急、尿痛。尿频、尿急、尿痛。* * 分类：急性分类：急性PNPN：急性化脓性间质炎：急性化脓性间质炎 慢性慢性PNPN：慢性
2、间质炎伴肾实质：慢性间质炎伴肾实质 的破坏，硬化。的破坏，硬化。Etiology革兰氏阴性菌为主，革兰氏阴性菌为主，尤其尤其大肠杆菌大肠杆菌（60-60-8080）、变形杆菌、）、变形杆菌、产气杆菌等产气杆菌等急性肾盂肾炎多为单急性肾盂肾炎多为单一细菌感染，慢性肾一细菌感染，慢性肾盂肾炎常为混合感染盂肾炎常为混合感染急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 Acute pyelonephritis 细菌感染引起的肾间质、肾盂和肾小管的细菌感染引起的肾间质、肾盂和肾小管的急性化脓性炎症。急性化脓性炎症。Infective pathwayvHematogenous infection： 细菌入血到肾，金葡菌多见，
3、双肾受累细菌入血到肾，金葡菌多见，双肾受累vAscending infection（important）：）： 细菌上行到肾盂，引起肾盂和肾组织炎症，以细菌上行到肾盂，引起肾盂和肾组织炎症，以 大肠杆菌为主，常单侧肾受累。大肠杆菌为主，常单侧肾受累。上行性感染上行性感染血源性感染血源性感染尿道炎、膀胱炎等尿道炎、膀胱炎等输尿管其它部位感染其它部位感染血流血流性别因素：性别因素：女性女性尿道短，近肛门、阴道，易受尿道短，近肛门、阴道，易受 污染，黄体酮使输尿管蠕动污染，黄体酮使输尿管蠕动妊娠压迫输尿管妊娠压迫输尿管导尿、膀胱镜等医源性因素导尿、膀胱镜等医源性因素损伤粘膜损伤粘膜、污染、污染下尿路
4、梗阻下尿路梗阻尿液潴留，冲刷作用尿液潴留，冲刷作用局部血液或淋巴循环不畅局部血液或淋巴循环不畅局部组织抵抗力局部组织抵抗力 或损伤或损伤膀胱输尿管瓣口功能丧失膀胱输尿管瓣口功能丧失膀胱输尿管返流膀胱输尿管返流肾上、下极肾上、下极肾内返流肾内返流尿路阻塞尿路阻塞尿液潴留，冲刷作用尿液潴留，冲刷作用糖尿病，激素等糖尿病，激素等全身抵抗力下降全身抵抗力下降 S-IgS-IgPathogenesis肾盂肾炎肾盂肾炎Pathological changesv肾肿大，表面充血、有肾肿大，表面充血、有黄白色大小不等脓肿黄白色大小不等脓肿v切面肾髓质内见黄色条切面肾髓质内见黄色条纹，向皮质延伸；肾盂纹，向皮质
5、延伸；肾盂粘膜充血、出血，表面粘膜充血、出血，表面积脓积脓 Macrographyv Ascending infection 肾盂肾盂粘膜充血、水肿，炎细胞浸润粘膜充血、水肿，炎细胞浸润 肾间质肾间质内内 脓肿形成脓肿形成 肾小管肾小管内充满脓细胞和细菌，上皮内充满脓细胞和细菌，上皮 细胞变性坏死细胞变性坏死v Hematogenous infection 先累及肾小球及周围的肾间质先累及肾小球及周围的肾间质 肾盂肾盂 Light microscopeAcute pyelonephritisRelationship between clinic and pathologyv全身表现全身表现：起
6、病急，发热，畏寒、：起病急，发热，畏寒、WBCWBC v局部表现：局部表现：腰痛、肾区叩击痛腰痛、肾区叩击痛v膀胱刺激症膀胱刺激症：排尿困难、尿频、尿急、尿痛：排尿困难、尿频、尿急、尿痛v尿液的改变尿液的改变：脓尿、菌尿、血尿、蛋白尿：脓尿、菌尿、血尿、蛋白尿 白细胞管型尿白细胞管型尿Outcomev积极合理治疗积极合理治疗痊愈（大多数）痊愈（大多数）v梗阻、返流因素持续存在，免疫力低，梗阻、返流因素持续存在，免疫力低， 治疗不当治疗不当慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎Chronic pyelonephritis慢性间质性炎症、纤维化和瘢痕形成，慢性间质性炎症、纤维化和瘢痕形
7、成，肾盂、肾盏变形。肾盂、肾盏变形。Pathogenesis 多由急性转变而来多由急性转变而来 急性肾盂肾炎治疗不及时，不彻底，不恰当急性肾盂肾炎治疗不及时，不彻底，不恰当 梗阻、返流因素持续存在梗阻、返流因素持续存在 泌尿系畸形，肾盂、肾乳头变形泌尿系畸形，肾盂、肾乳头变形 L L型菌体（原生质体）在肾髓质中长期生存型菌体（原生质体）在肾髓质中长期生存 细菌抗原持续存在细菌抗原持续存在 免疫反应免疫反应 分型分型慢性阻塞性肾盂肾炎慢性阻塞性肾盂肾炎慢性返流性肾盂肾炎（多见）慢性返流性肾盂肾炎（多见）Pathological changes Macrography 瘢瘢 痕痕 肾肾 瘢痕区：瘢
8、痕区：v肾盂粘膜肾盂粘膜：增厚、坏死、鳞化、炎细胞浸润。增厚、坏死、鳞化、炎细胞浸润。v肾间质肾间质：纤维大量增生、炎细胞纤维大量增生、炎细胞( (淋淋, ,浆浆, ,单单) )浸浸 润；细小动脉：管腔狭窄，壁增厚。润；细小动脉：管腔狭窄，壁增厚。v肾小管肾小管：萎缩、坏死，纤维化。部分扩张，胶萎缩、坏死，纤维化。部分扩张，胶 样管型，似甲状腺滤泡。样管型，似甲状腺滤泡。v肾小球肾小球：萎缩、玻变或纤维化。萎缩、玻变或纤维化。v部分部分肾单位肾单位代偿性肥大。代偿性肥大。 Light microscopeThe large collection of chronic inflammatory
9、cells here is in a patient with a history of multiple recurrent urinary tract infections. This is chronic pyelonephritis.Relationship between clinic and pathologyv间歇性无症状菌尿或急性发作症状间歇性无症状菌尿或急性发作症状v肾小管功能不全：多尿、夜尿、低比重尿肾小管功能不全：多尿、夜尿、低比重尿v高血压：肾缺血高血压：肾缺血肾素肾素v晚期：氮质血症、尿毒症等肾衰竭症状晚期：氮质血症、尿毒症等肾衰竭症状Outcome 治疗合理，及时治
10、疗合理，及时控制发展，功能代偿控制发展，功能代偿 不完全痊愈不完全痊愈 单侧病变严重单侧病变严重难控制难控制切除切除 双侧广泛双侧广泛高血压，肾功不全高血压，肾功不全心衰，心衰， 尿毒症尿毒症二、药物引起的肾小管间质性肾炎（一）急性药物性间质性肾炎（一）急性药物性间质性肾炎 主要是免疫机制引起，常在用药后约主要是免疫机制引起，常在用药后约15天（天（240天）发病，病变发生在间质，表天）发病，病变发生在间质，表现为严重的间质水肿、淋巴细胞和巨噬细现为严重的间质水肿、淋巴细胞和巨噬细胞浸润，可出现大量嗜酸性粒细胞。肾小胞浸润，可出现大量嗜酸性粒细胞。肾小管出现不同程度变性和坏死。管出现不同程度变
11、性和坏死。（二）镇痛药性肾炎（二）镇痛药性肾炎 主要是长期服用镇痛药，由于药物毒性作主要是长期服用镇痛药，由于药物毒性作用及对血管扩张的抑制引起的缺血性损伤，病用及对血管扩张的抑制引起的缺血性损伤，病变特点是肾乳头坏死和慢性肾小管间质性肾变特点是肾乳头坏死和慢性肾小管间质性肾炎。炎。（三）马兜铃酸肾病（三）马兜铃酸肾病 马兜铃酸肾病是一种慢性间质性肾脏疾病，主要与摄取含马兜铃酸的中草药密切相关。l肾脏恶性肿瘤（肾母细胞瘤、肾细胞癌）最常肾脏恶性肿瘤（肾母细胞瘤、肾细胞癌）最常见肿瘤；见肿瘤；l肾细胞癌最常见，成人肾脏恶性肿瘤肾细胞癌最常见，成人肾脏恶性肿瘤90%以上；以上；l良性病变及少见恶性
12、肿瘤检出率逐年增加；良性病变及少见恶性肿瘤检出率逐年增加；l部分良性病变临床表现及病理形态与肾脏恶性部分良性病变临床表现及病理形态与肾脏恶性肿瘤相似；肿瘤相似；l免疫组化在鉴别诊断中发挥重要作用。免疫组化在鉴别诊断中发挥重要作用。l肾母细胞瘤（又称Wilms瘤） 来源于肾胚基细胞的恶性胚胎性肿瘤，再现肾脏的发生和发育过程，并常显示不同分化的特点。 主要见于婴儿，儿童发病率约1/8000,50%出现在3岁以前，90%出现在6岁以前。 多见于单侧，肾外肾母细胞瘤也有报道。 临床主要表现为发现患儿腹内包块，偶见血尿和疼痛。l大体： 多呈单个实性瘤块，圆形，边界清楚，可有假包膜形成，质软，灰白或红褐色
13、，可见出血、坏死及囊性变。约7%病例呈多中心肿瘤病灶。镜下：主要由3种基本成分组成 未分化胚芽组织 间胚叶性间质 上皮成分l未分化性胚芽组织可见大量小的原始细胞聚集，呈圆形或卵圆形，体积小，胞浆少，呈弥漫性、结节状、缎带状及基底细胞样。l间胚叶组织一般由梭形的成纤维细胞样的细胞组成，也可出现向其他类型细胞分化，尤其是平滑肌和横纹肌细胞分化l上皮性成分特点是形成胚胎期的肾小管及肾小球样结构，有时可出现纤毛状、黏液状、鳞状及移行上皮的成分。NephBTl免疫组化：各种成分的免疫组化表现反映了肾发育过程中的特点。 胚芽组织仅灶状Vimentin阳性 上皮成分多角蛋白、EMA等阳性 间叶性成分显示与其
14、形态特点相一致的免疫组化反应。预后：单侧的肾母细胞瘤有80-90%可治愈。v肾 原 发 肿 瘤 ， 常 见 的 恶 性 肿 瘤 ， 占肾恶性肿瘤的85v好发年龄 60-70v男：女 2-3:1v来源于肾小管上皮v散发，4%家族发病透明细胞癌（非乳头状癌）占肾癌透明细胞癌（非乳头状癌）占肾癌70-80%70-80%；乳头状癌乳头状癌 占肾癌占肾癌10-15%10-15%，嫌色细胞癌，约占肾癌嫌色细胞癌，约占肾癌 5%5%l透明细胞性肾细胞癌l 由胞质透明或嗜酸性的肿瘤细胞构成的恶性肿瘤，肿瘤内有纤细的血管网。l大体：肿瘤球形，界限清楚，切面金黄色，常见坏死、出血及囊性变。l镜下：瘤细胞核呈圆形，
15、大小一致，胞质透明或嗜酸，包膜清楚，似植物细胞，呈巢状或腺泡状排列。l免疫组化： 最有用的是：CK、Vimentin共同表达，且CD10阳性。CRCC预预 后后5 5年生存率年生存率 45%45%，无转移可达无转移可达70%70%；有邻近转移有邻近转移15-20%15-20%l乳头状肾细胞癌 是一种具有乳头状或小管乳头状结构的肾实质恶性肿瘤。 占肾细胞癌的15%，部分乳头状肾细胞癌具有遗传性。 大体：肿瘤常见出血、坏死和囊性变，病变累及双侧肾脏和多灶者多见。镜下：有复杂的乳头状结构形成，常有中性粒细胞或泡沫状巨噬细胞浸润于间质。型乳头表面被覆单层细胞，胞浆少，色淡。型乳头表面被覆假复层上皮细胞
16、，胞浆丰富，嗜酸性。PRCC 1PRCC IIPRCC II3.嫌色性肾细胞癌（嫌色性肾细胞癌（Chromphobe RCC）l占肾细胞癌占肾细胞癌68%（透明细胞癌（透明细胞癌60%以上，乳以上，乳头状癌头状癌1318%）；）；l预后较好（乳头状癌透明细胞癌）；预后较好（乳头状癌透明细胞癌）；l肉眼肿瘤呈实性灰黄色，肿瘤可以很大肉眼肿瘤呈实性灰黄色，肿瘤可以很大23cm。l实性、腺样、肉瘤样分化；实性、腺样、肉瘤样分化；l纤维分割，厚壁血管，透明变性；纤维分割，厚壁血管，透明变性；l嫌色或嗜酸细胞，细胞界限清楚，核周空晕。嫌色或嗜酸细胞，细胞界限清楚，核周空晕。常见的恶性肿瘤，好发年龄 50
17、-70男：女 2-3:1主要来源于移行细胞（鳞状、腺癌少）散发，4%家族发病低度恶性潜能乳头状尿路上皮肿瘤外生性乳头状，上皮增生厚度超出7层；细胞无变化或异型性极小排列几乎没变化，细胞一致，核分裂罕见，位于基底部；目前认为，该肿瘤绝大多数并不能进展为癌。偶可发生癌，应注意随访；该肿瘤与低级尿路上皮癌（级）鉴别诊断有困难，重复性差。目前临床处理这两种肿瘤没区别。 非浸润性乳头状尿路上皮癌 尿路上皮乳头状增生，有血管纤维组织轴心，尿路上皮乳头状增生，有血管纤维组织轴心，组织学结构和细胞形态有容易识别的异型性，但基组织学结构和细胞形态有容易识别的异型性，但基底膜完整。但不称为原位癌，与尿路上皮原位癌
18、是底膜完整。但不称为原位癌，与尿路上皮原位癌是两个独立的疾病。两个独立的疾病。低级别非浸润性乳头状尿路上皮癌（级）肿瘤全层保持移行上皮特点，乳头状生长；结构和细胞特征都有可辨认的恶性改变：细胞基本一致，形态有变化，核仁小，染色质较粗，核分裂相不多见，常见于上皮底层的1/3范围，细胞层次明显增加，极性趋向紊乱；5%患者可出现浸润和因癌死亡；4871%患者癌肿摘除后复发。高级别非浸润性乳头状尿路上皮癌（）v乳头状生长的肿瘤的结构和细胞形态有中重度异型性：细胞大小，形态有别，可见明显核仁，染色质深粗，核分裂相易见，可出现在细胞表层。细胞排列极性紊乱或消失；v局部摘除多复发，相当部分患者发展为浸润性癌
19、，因癌死亡。v血尿v膀胱刺激征v预后：级：10年生存率达98 级、级：10年生存仅40 术后易复发，复发肿瘤的分化较术前差 主要经淋巴道转移肾盂肾炎不同感染途径的比较肾盂肾炎不同感染途径的比较 上行感染上行感染 血源性感染血源性感染途径途径病因病因 发病因素发病因素部位部位 病变特点病变特点 泌尿道逆行泌尿道逆行血液循环血液循环大肠杆菌大肠杆菌G G- -葡萄球菌葡萄球菌G G梗阻逆流梗阻逆流脓毒血症，抵抗力脓毒血症，抵抗力单侧多单侧多双侧多双侧多肾盂炎较重，向肾盂炎较重，向皮质条索状蔓延皮质条索状蔓延肾小球或间质化脓性炎，肾小球或间质化脓性炎，向髓质，肾盂蔓延向髓质，肾盂蔓延急、慢性肾盂肾炎
20、的比较急、慢性肾盂肾炎的比较 急性急性PNPN 慢性慢性PNPNv临床特点临床特点 v病因病因 v发病机理发病机理v大体大体v镜下镜下 v并发症并发症v预后预后 发病急，病程短，发病急，病程短， 病情较单一病情较单一 发病隐，病程长，发病隐，病程长，病情较轻，反复发作病情较轻，反复发作细菌感染细菌感染混合感染混合感染梗阻、返流梗阻、返流与免疫反应、与免疫反应、L L型菌体有关型菌体有关肾肿大，充血，脓肿肾肿大，充血，脓肿肾固缩，不规则瘢痕肾固缩，不规则瘢痕急性化脓性炎，脓肿急性化脓性炎，脓肿 形成，肾小管积脓形成，肾小管积脓慢性炎伴肾纤维化，急性炎慢性炎伴肾纤维化，急性炎胶样管型，肾球囊，同心层胶样管型，肾球囊，同心层 状纤维化状纤维化急性坏死性乳头炎急性坏死性乳头炎, ,肾盂积脓，肾周脓肿肾盂积脓，肾周脓肿肾性高血压，心衰，尿毒症肾性高血压，心衰，尿毒症 较好较好 较差较差谢谢！
