1、消化系统疾病（二）消化系统疾病（二）王王 爽爽南方医科大学病理学系南方医科大学病理学系病病 理理 学学病毒性肝炎病毒性肝炎 central vein)interlobular veins)interlobular arteries)interlobular bile duct)Review病毒性肝炎基本病理特点病毒性肝炎基本病理特点General features: viral hepatitisv病毒性肝炎病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的以是由多种肝炎病毒引起的以肝实肝实质细胞变性、坏死为质细胞变性、坏死为主要病变的传染病。主要病变的传染病。v病因明确：病因明确：6种肝炎病毒种肝炎病毒 病毒
2、性肝炎临床特点病毒性肝炎临床特点(Clinic features: viral hepatitis)全身症状全身症状: : 乏力乏力, ,全身不适全身不适, ,低热低热, ,黄疸黄疸消化道症状消化道症状: :厌油厌油, ,食欲食欲, ,腹胀腹胀, ,稀便稀便, ,腹泻腹泻肝区症状肝区症状: : 疼痛疼痛, ,不适不适, , 压痛压痛, , 肝肿大肝肿大, ,肝功能异常肝功能异常: : GPTGPT, 胆红素胆红素, A/GA/G肝炎病毒抗原抗体检查肝炎病毒抗原抗体检查: : HBsAg, HCV (+)HBsAg, HCV (+)各型肝炎病毒各型肝炎病毒( (Hepatitis virus)H
3、epatitis virus)致病特点致病特点类类 型型传染途径传染途径慢性化慢性化重重 症症大流行大流行肝癌肝癌HAVRNARNA肠道肠道无无0.1-0.4%0.1-0.4%易易无无HBVDNADNA血源血源, , 体液体液5-10%5-10%1%1%少少可可HCVRNARNA血源血源, , 体液体液3/43/4罕见罕见少少可可HDV复制缺陷复制缺陷RNARNA血源血源, , 体液体液80% 80% 合并合并10%10% 同时同时3% 3% 合并合并少少可可HEVRNARNA肠道肠道无无20%-20%-妊娠妊娠易易不详不详HGVRNARNA血源血源部分部分不详不详不详不详不详不详v甲、戊型甲
4、、戊型 经口传染经口传染( (饮水食物被污染饮水食物被污染) ) 可暴发流行可暴发流行( (epidemic)epidemic)v乙、丙、丁、庚型乙、丙、丁、庚型 病毒存在于血液及分泌病毒存在于血液及分泌物中，经血道、性接触及其它密切接触传染。物中，经血道、性接触及其它密切接触传染。 呈散发趋向呈散发趋向( (sporadic)sporadic)v1.1.显著的肝细胞变性、坏死显著的肝细胞变性、坏死v2.2.汇管区、坏死区炎细胞浸润：淋巴细胞汇管区、坏死区炎细胞浸润：淋巴细胞, , 单核细胞单核细胞, ,浆细胞浆细胞, ,嗜中性粒细胞嗜中性粒细胞 v3.Kupffer3.Kupffer细胞、间
5、叶细胞及纤维母细胞增生细胞、间叶细胞及纤维母细胞增生; ; 肝细胞再生肝细胞再生 1.1.肝细胞变性、坏死肝细胞变性、坏死v最常见病变最常见病变v肝细胞肿大，胞浆疏肝细胞肿大，胞浆疏松呈网状、半透明松呈网状、半透明( (胞胞质疏松化）质疏松化）v显著肿大呈球形，胞显著肿大呈球形，胞浆透明，状如气球浆透明，状如气球（气球样变）（气球样变）（1 1）肝细胞水肿）肝细胞水肿（cellular swelling）电镜电镜v内质网扩张、囊泡变内质网扩张、囊泡变v核蛋白颗粒脱失核蛋白颗粒脱失v线粒体肿胀、嵴消失。线粒体肿胀、嵴消失。（1 1）肝细胞疏松化、气球样变）肝细胞疏松化、气球样变（Rarefact
6、ion and ballooning degeneration）（2 2）嗜酸性变及嗜酸性坏死）嗜酸性变及嗜酸性坏死 （acidophilic necrosis）v累及单个或几个肝细胞累及单个或几个肝细胞v胞浆浓缩，嗜酸性染色增强，胞浆浓缩，嗜酸性染色增强，胞核浓缩以至消失胞核浓缩以至消失v嗜酸性小体嗜酸性小体（acidophilic acidophilic body, Councillman body): body, Councillman body): 深红均一浓染圆形小体深红均一浓染圆形小体1.1.肝细胞变性、坏死肝细胞变性、坏死（3 3）溶解性坏死）溶解性坏死（lytic necros
7、is） v高度气球样变发展而来高度气球样变发展而来v胞核固缩、溶解、消失胞核固缩、溶解、消失细胞解体细胞解体v根据坏死范围不同可分根据坏死范围不同可分为为4种类型种类型1.1.肝细胞变性、坏死肝细胞变性、坏死(3)(3)溶解性坏死溶解性坏死单个/数个肝细胞坏死急性普通型肝炎v肝小叶周边的肝细胞界板肝小叶周边的肝细胞界板的坏死称为碎片状坏死的坏死称为碎片状坏死v呈片状或灶状呈片状或灶状v伴有炎性细胞浸润伴有炎性细胞浸润(3)(3)溶解性坏死溶解性坏死v中央静脉与汇管区之间或两个中央静脉与汇管区之间或两个中央静脉之间以及两个汇管区中央静脉之间以及两个汇管区之间肝细胞之间肝细胞带状融合性坏死带状融合
8、性坏死v坏死区肝细胞坏死区肝细胞不规则再生及纤不规则再生及纤维增生，维增生，形成纤维间隔分隔小形成纤维间隔分隔小叶叶v常见于中、重度慢性肝炎常见于中、重度慢性肝炎(3)(3)溶解性坏死溶解性坏死d.d.大片坏死大片坏死重型肝炎(3)(3)溶解性坏死溶解性坏死肝细胞坏死时，由邻近肝细胞再生肝细胞坏死时，由邻近肝细胞再生修复。修复。再生的肝细胞体积较大，核大而染再生的肝细胞体积较大，核大而染色深，有时可见双核，胞浆略呈嗜碱色深，有时可见双核，胞浆略呈嗜碱性性若坏死严重，网状支架塌陷，可形若坏死严重，网状支架塌陷，可形成再生结节成再生结节3.3.肝细胞再生肝细胞再生急性急性慢性慢性普通型普通型重型重
9、型临床病理类型：临床病理类型：(Classification)1.1.普通型肝炎普通型肝炎（1 1）急性普通型肝炎）急性普通型肝炎： GPT, GPT, 胆红素胆红素) )v1.1.广泛肝细胞变性广泛肝细胞变性, ,胞浆疏松化气球样变；胞浆疏松化气球样变；v2.2.坏死轻微坏死轻微, ,主要为点状坏死。主要为点状坏死。v3.3.可见肝细胞内淤胆可见肝细胞内淤胆v4.4.门管区轻度炎细胞浸润门管区轻度炎细胞浸润viral hepatitis common type)viral hepatitis common type)黄疸型肝炎黄疸型肝炎 肝细胞坏死肝细胞坏死稍多、稍多、 稍重稍重 肝细胞肝细
10、胞淤胆、淤胆、 毛细胆管毛细胆管胆栓形成胆栓形成 1.1.普通型肝炎普通型肝炎（2 2）慢性普通型肝炎）慢性普通型肝炎v病毒性肝炎病程半年以上者即为慢性肝炎病毒性肝炎病程半年以上者即为慢性肝炎v主要为乙型肝炎主要为乙型肝炎, 丙型肝炎丙型肝炎v分类分类 轻度慢性肝炎轻度慢性肝炎 中度慢性肝炎中度慢性肝炎 重度慢性肝炎重度慢性肝炎(1)轻度慢性肝炎病变特点：轻度慢性肝炎病变特点： Chronic mild viral hepatitis1.1.肝细胞变性坏死较轻肝细胞变性坏死较轻: : 轻度碎片坏死轻度碎片坏死2.2.汇管区汇管区纤维增生纤维增生, ,慢性炎细胞浸润明显慢性炎细胞浸润明显3.3.
11、小叶结构小叶结构基本完整基本完整(1)轻度慢性肝炎病变特点：轻度慢性肝炎病变特点： Chronic mild viral hepatitis(2)中度慢性肝炎病变特点中度慢性肝炎病变特点 chronic intermediate viral hepatitisv1.1.坏死明显坏死明显: : 中度碎片坏死及中度碎片坏死及桥接坏死桥接坏死v2.2.肝小叶内肝小叶内有纤维间隔形成有纤维间隔形成v3.3.小叶结构小叶结构大部分保存大部分保存 中度慢性肝炎中度慢性肝炎chronic intermediate viral hepatitis(3)重度慢性肝炎病变特点重度慢性肝炎病变特点Chronic s
12、evere viral hepatitisv肝细胞坏死较严重肝细胞坏死较严重: 重度碎片坏死及大范围桥重度碎片坏死及大范围桥接坏死接坏死v肝细胞不规则再生肝细胞不规则再生v纤维组织增生呈星芒状向小叶内伸展，形成纤纤维组织增生呈星芒状向小叶内伸展，形成纤维间隔维间隔分割小叶结构分割小叶结构v晚期则晚期则假小叶形成假小叶形成(早期肝硬化早期肝硬化)。毛玻璃样肝细胞毛玻璃样肝细胞(Ground-glass hepatocyte)v肝细胞充满嗜酸性细颗粒肝细胞充满嗜酸性细颗粒物质物质, ,半透明呈毛玻璃样改半透明呈毛玻璃样改变变vHBsAgHBsAg携带者及慢性肝炎携带者及慢性肝炎vHBsAgHBsA
13、g呈阳性呈阳性毛玻璃样肝细胞毛玻璃样肝细胞( (ground-glass hepatocyteground-glass hepatocyte) )毛玻璃样肝细胞毛玻璃样肝细胞( (ground-glass hepatocyte)ground-glass hepatocyte)免疫组化染色：示肝细胞内免疫组化染色：示肝细胞内HBsAgHBsAg呈阳性反应。呈阳性反应。根据根据起病缓急起病缓急及及病变程度病变程度不同，分为：不同，分为： （1 1）急性重型肝炎）急性重型肝炎 （2 2）亚急性重型肝炎）亚急性重型肝炎（二）重型病毒性肝炎（二）重型病毒性肝炎最严重的一型病毒性肝炎，少见。急性重型肝炎临
14、床特点急性重型肝炎临床特点Features: acute severe hepatitisv起病急骤起病急骤, ,发展迅猛发展迅猛, ,经过凶险经过凶险, ,死亡率高。死亡率高。v病程病程33周周v重度黄疸重度黄疸, ,出血出血, ,肝功能衰竭肝功能衰竭( (肝昏迷肝昏迷),), 肝肾综合症肝肾综合症, ,DIC(DIC(弥漫性血管内凝血）弥漫性血管内凝血）v死亡原因死亡原因: 肝功能衰竭肝功能衰竭, 消化道出血消化道出血, 急性肾衰急性肾衰, DICu肝细胞肝细胞弥漫性大片坏死弥漫性大片坏死，仅少量变性的肝细胞残留，仅少量变性的肝细胞残留-似似“大火燎原大火燎原”; ;u肝细胞肝细胞再生不明
15、显再生不明显; ;u肝窦扩张充血、出血，肝窦扩张充血、出血，KupfferKupffer细胞增生肥大细胞增生肥大, ,小胆小胆管增生管增生; ; u小叶内、门管区淋巴细胞、巨噬细胞浸润；小叶内、门管区淋巴细胞、巨噬细胞浸润；急性重型肝炎病理特点急性重型肝炎病理特点Features: acute severe hepatitis急性重型肝炎急性重型肝炎 Microscopy: acute severe hepatitisv大体：大体：肝缩小，柔软，肝缩小，柔软，包膜皱缩，切面呈黄、包膜皱缩，切面呈黄、红色红色“急性黄色肝急性黄色肝萎缩萎缩”v预后预后: :死亡死亡/ /亚急性重亚急性重症肝炎症肝
16、炎急性重型肝炎病理特点急性重型肝炎病理特点Features: acute severe hepatitisacute severe hepatitis临床病理联系临床病理联系黄疸黄疸 肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸出血出血 凝血因子合成凝血因子合成肝衰肝衰 解毒功能解毒功能肾衰肾衰 肝肾综合症肝肾综合症DIC DIC 肝细胞坏死，血管内皮受损肝细胞坏死，血管内皮受损 （病毒或抗原（病毒或抗原- -抗体复合物）抗体复合物） 激活凝血系统激活凝血系统2.亚急性重型肝炎临床特点亚急性重型肝炎临床特点Features:subacute severe hepatitisv特点：稍缓慢、一至数个月特点：稍缓慢、
17、一至数个月v急性重型肝炎迁延急性重型肝炎迁延/ /普通型肝炎恶化普通型肝炎恶化v转归：坏死后性肝硬化转归：坏死后性肝硬化 亚急性重型肝炎病变特点亚急性重型肝炎病变特点Microscopy:subacute severe hepatitisMicroscopy:subacute severe hepatitisv1.1.肝细胞大片坏死，但小叶周边肝细胞残留；肝细胞大片坏死，但小叶周边肝细胞残留；v2.2.肝细胞不规则再生肝细胞不规则再生肝细胞再生结节肝细胞再生结节v3.3.小胆管增生明显，炎细胞浸润显著。小胆管增生明显，炎细胞浸润显著。亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎subacute severe
18、hepatitisv大体：大体：1 1 肝缩小，被膜皱缩，肝缩小，被膜皱缩，2 2 表面及切面大小不一结表面及切面大小不一结节；节；3 3 坏死区与岛屿状再生结坏死区与岛屿状再生结节交错可见。节交错可见。v总特点总特点: : 大片坏死大片坏死+ +结节状再生结节状再生 亚急性重型肝炎病变特点亚急性重型肝炎病变特点Microscopy:subacute severe hepatitisMicroscopy:subacute severe hepatitis亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎subacute severe hepatitis肝细胞损伤的机制肝细胞损伤的机制病毒性肝炎发病机制病毒性肝炎发病
19、机制( (pathogenesis)pathogenesis)T T细胞状态细胞状态病毒状态病毒状态肝细胞损伤肝细胞损伤肝炎类型肝炎类型A A正常正常量少量少/ /毒弱毒弱弥漫但轻弥漫但轻急性普通型急性普通型B B不足不足量较多量较多/ /变异变异反复损伤反复损伤慢性肝炎慢性肝炎C C过强过强量多量多/ /毒强毒强多而重多而重急性重型急性重型D D正常正常量很少量很少/ /毒很毒很弱弱轻轻无症状型无症状型GPTGPT轻高轻高E E缺陷缺陷麻痹、耐受麻痹、耐受病毒与宿主共生病毒与宿主共生病毒携带者病毒携带者无明显症状或亚临床无明显症状或亚临床思考题v试述病毒性肝炎的基本病变。试述病毒性肝炎的基本病变。v试述慢性肝炎的类型及其病变特点试述慢性肝炎的类型及其病变特点
